Ovariumtumor bij een meisje met chronische buikpijn en zwelling van de buik
Open

Casuïstiek
25-03-2006
J.L.C.M. Loeffen, M. Wijnen, C.P.T. Schijf en P. van Wieringen

Een meisje van 12 jaar oud presenteerde zich met sinds 6 maanden bestaande chronische buikpijnklachten en daarnaast een sinds 3 maanden bestaande zwelling van de gehele buik. Het beeld bleek veroorzaakt te worden door een sertoli-leydigceltumor, uitgaande van het linker ovarium. De cyste en het ovarium werden gereseceerd. Patiënte herstelde goed en had 2 jaar nadien geen klachten. Ovariële tumoren zijn zeldzaam op de kinderleeftijd. Een heterogene subgroep van deze tumoren vormen de ‘sex cord’-stromatumoren. De twee belangrijkste componenten van deze groep zijn de juveniele granulosaceltumor en de sertoli-leydigceltumor. Histologisch kunnen deze tumoren maligne kenmerken hebben, ze gedragen zich echter vaak benigne. Klinische kenmerken bestaan uit endocriene symptomen, vermoeidheid, chronische buikpijn en zwelling. Daarnaast kunnen door massawerking van de tumor symptomen in andere orgaansystemen ontstaan. Chirurgische excisie is meestal curatief. Bij uitgebreide ziekte kan men met adjuvante chemotherapie langdurige remissie bereiken. Chronische buikpijn is een veelvoorkomende klacht bij kinderen, die in zeldzame gevallen veroorzaakt wordt door een ovariële tumor.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:677-80

Inleiding

Ovariële tumoren zijn zeldzaam op de kinderleeftijd.1 Ze kunnen morfologisch zowel een cysteus als een solide aspect hebben en omvatten een spectrum aan aandoeningen, variërend van niet-neoplastische afwijkingen zoals folliculaire cysten en corpus-luteumcysten, tot benigne en maligne neoplastische afwijkingen. De prevalentie van ovariële tumoren bij kinderen is onbekend, maligne ovariële tumoren omvatten echter ongeveer 1 van alle maligniteiten op de kinderleeftijd.2 De vrouwelijke gonaden bevatten drie celtypen die maligne kunnen ontaarden, namelijk kiemcellen (kiemceltumoren), stromacellen (‘sex cord’-stromatumoren) en ovarieel epitheel.

Klachten waarmee ovariële tumoren zich presenteren, zijn divers en afhankelijk van het tumortype en de leeftijd van de patiënt. Buikpijn en zwelling worden echter frequent gezien.

Chronische buikpijn bij kinderen is een veelvoorkomend probleem, waarop een uitgebreide differentiaaldiagnose van toepassing is. Wij zagen een patiëntje bij wie de buikpijn gepaard ging met zwelling van de buik. Men dient dan ovariële tumoren in de differentiaaldiagnose op te nemen en echografie te laten verrichten.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 12-jarig meisje, werd verwezen naar de spoedpolikliniek van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen wegens progressieve toename van de buikomvang die deed denken aan een ruimte-innemende afwijking.

Het meisje had sinds 6 maanden diffuse zeurende buikpijnklachten over de gehele buik, optredend met een frequentie van 1 tot 5 maal daags. Deze pijn kon afdoende worden bestreden met paracetamol. Naast deze diffuse buikpijnklachten had zij sinds 3 maanden dagelijks krampende buikpijnaanvallen. Voorts was het ouders en patiënte in deze 3 maanden opgevallen dat de buikomvang geleidelijk toenam. Ook tijdens sporten kreeg zij steeds vaker buikpijnklachten.

De eetlust was onveranderd goed en het ontlastingspatroon was eveneens ongewijzigd. Er was geen bloed of slijm bij de ontlasting opgemerkt. Er waren geen mictieklachten en het mictiepatroon was niet veranderd. Het meisje had haar menarche nog niet gehad, ook was er geen vaginale afscheiding. Zij had geen last van overmatige vermoeidheid en geen koorts of nachtzweten. Het meisje was wel 5 kg aangekomen. De overige anamnese leverde geen bijzonderheden op.

De voorgeschiedenis vermeldde dat het kind tot haar 6e levensjaar astmaklachten had gehad. Inmiddels gebruikte zij hiervoor sinds jaren geen medicatie meer en had zij geen klachten. De familieanamnese vermeldde aan vaders en moeders zijde geen maligniteiten op kinderleeftijd en jongvolwassen leeftijd.

Bij het lichamelijk onderzoek zagen wij een alert, helder, niet-ziek uitziend meisje, met een lengte van 149 cm (–1 SD) en een gewicht van 45,4 kg (+1 SD). Zij was in een goede voedingstoestand. Inspectie van het kno-gebied liet geen afwijkingen zien. Bij percussie en auscultatie van de thoraxorganen werden evenmin afwijkingen geconstateerd. Bij inspectie van de buik zagen wij een diffuse zwelling over de gehele buik met een diameter van ongeveer 30 cm. Er was levendige peristaltiek zonder vaatgeruisen en een percutoire demping over de gehele buik. Verder was de buik gespannen en licht drukpijnlijk. De milt en de lever waren niet te palperen. De genitalia externa hadden een normaal aspect, het puberteitstadium volgens de criteria van Tanner was M3P2, dit is normaal voor deze leeftijd. Oriënterend neurologisch onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht.

Het laboratoriumonderzoek bij opname liet een licht verhoogde bezinking van 18 mm/1e h zien; het bloedbeeld was niet afwijkend. De uitslagen van het overige screenende laboratoriumonderzoek waren eveneens normaal, evenals het urinesediment.

De bloedwaarden van tumormarkers waren: ?-foetoproteïne (?-FP): 2 kU/l (referentiewaarde: < 8); ?-humaan chorionaal gonadotrofine (?-hCG): < 1 U/l (< 1); lactaatdehydrogenase (LDH): 330 U/l (< 450); carcino-embryonaal antigeen: (CEA) 1 ?g/l (1-5). De tumormarker inhibine werd niet bepaald.

Echografisch onderzoek toonde een grote solitaire cysteuze afwijking, die vrijwel de gehele intraperitoneale holte in beslag nam. In de afwijking werden geen schotten of weke delen gezien. Daarnaast was er dilatatie van het rechter nierbekkenkelkensysteem. Een CT-scan met contrastmiddel liet een scherp begrensde cysteuze afwijking van 22 cm diameter zien (figuur 1). De cysteuze afwijking leek uit te gaan van het linker ovarium, maar dit kon niet met zekerheid gezegd worden.

Er werd een mediane laparotomie verricht waarbij een grote ovariumcyste werd verwijderd met meenemen van de linker adnex en een deel van de linker tuba (figuur 2). De tumor woog 4 kg. Het rechter adnex werd gelokaliseerd en liet macroscopisch geen afwijkingen zien.

Macroscopisch was er een uniloculaire cyste met gladde wand. Histologisch en immunohistochemisch onderzoek wezen uit dat het ging om een goed gedifferentieerde sertoli-leydigceltumor, behorend tot de groep van sex-cordstromatumoren. Er werden geen maligne histologische kenmerken gezien.

Het postoperatieve beloop verliep ongecompliceerd. Zowel de chronische als de krampende buikpijnklachten verdwenen. Bij controle na 2 jaar was patiënte klachtenvrij.

beschouwing

De differentiaaldiagnose van ovariële tumoren op de kinderleeftijd is opgenomen in de tabel. Bij onze patiënte werd in eerste instantie gedacht aan een niet-neoplastische ovariumcyste, maar deze afwijking komt zelden voor bij premenarchale meisjes. Vaak zijn er dan ook tekenen van pubertas praecox en is er vaginaal bloedverlies. Benigne neoplastische afwijkingen zoals gedifferentieerde cysteuze teratomen (kiemceltumoren) of cystadenomen (epitheliale tumoren) kunnen een klinisch beeld geven zoals bij onze patiënte werd gezien. Van de maligne ovariumafwijkingen komen bij kinderen kiemceltumoren zoals ongedifferentieerde teratomen of ‘mixed-germ cell’-tumoren het meeste voor. Daarnaast kan het gaan om een sex-cordstromatumor zoals een granulosaceltumor, thecaceltumor of sertoli-leydigceltumor. De sertoli-leydigceltumoren hebben maligne potentieel, maar gedragen zich vaak benigne. Ook kan een maligne tumor uitgaan van ovariumepitheel, zoals bij adenocarcinoom of kleincellig ovariumcarcinoom. De bovengenoemde tumoren vertonen vaak een typische leeftijdsverdeling; zo komt 90 van de benigne tumoren na het 7e levensjaar voor en komen gedifferentieerde teratomen vaker voor tijdens adolescentie.3

Presentatie.

Een ovariële tumor bij kinderen kan zich op verschillende manieren presenteren. Dit is deels afhankelijk van het tumortype. Als gevolg van tumormassawerking kunnen velerlei symptomen optreden, waaronder respiratoire insufficiëntie, pyelumdilatatie en pijn als gevolg van uretercompressie of pollakisurie door druk op de blaas. Ook kan er torsie optreden, resulterend in buikpijn, voedingsproblemen, misselijkheid en braken. Daarnaast kan er een spontane bloeding in een cyste optreden met hemorragische shock tot gevolg. Andere complicaties zijn peritonitis en ascites na perforatie van de tumor. Chronische buikpijnklachten, eventueel met een zichtbare of palpabele zwelling van de buik, anorexie, misselijkheid en braken worden daarnaast ook frequent gezien. Kinderen kunnen zich presenteren met (pseudo)pubertas praecox; deze kan zowel primair zijn, met ontstaan van functionele ovariumcysten tot gevolg, als secundair, als gevolg van hormoonproductie door de tumor zelf. Bij adolescenten met functionele ovariumcysten worden frequent menstruatieproblemen gezien.4

Diagnostiek.

De initiële diagnostiek van ovariële tumoren bestaat uit echografie, eventueel gevolgd door CT-scan, en bepaling van tumormarkers ?-FP, ?-hCG, CEA en inhibine. Stijging van de bloedwaarden van deze tumormarkers is sterk afhankelijk van de aanwezige weefselcomponenten in de tumor. ?-FP is het belangrijkste foetale serumbindend eiwit; dit bereikt een piekwaarde bij een gestatieduur van 12 tot 14 weken. Vervolgens daalt deze concentratie tot de leeftijd van 1 jaar naar de normale waarde van 1-7 kU/l. De ?-FP-waarde kan verhoogd zijn bij kiemceltumoren; daarnaast is stijging tot boven de normaalwaarde een indicatie voor de aanwezigheid van maligne componenten. hCG wordt normaal gesynthetiseerd gedurende de gestatie door placentaire syncytiotrofoblasten, waardoor het corpus luteum persisteert. Een component van hCG is het ?-hCG en de waarde daarvan kan eveneens verhoogd zijn bij patiënten met kiemceltumoren; verhoging impliceert de aanwezigheid van syncytiotrofoblasten zoals bij choriocarcinoom. CEA wordt door veel cellen in het lichaam gesynthetiseerd, maar hangt typisch samen met diverse tumoren (waaronder ovariële tumoren) en de ontwikkelende foetus. De toepasbaarheid is beperkt door gebrek aan tumorspecificiteit.5 Inhibine wordt voornamelijk door de gonaden geproduceerd en heeft een rol bij de regulatie van follikelstimulerend hormoon (FSH) via een negatief feedbackmechanisme. De seruminhibinewaarde kan verhoogd zijn bij bepaalde ovariumtumoren, waaronder sex-cordstromatumoren. Ook kan inhibine als histologische marker gebruikt worden. In het geval van onze patiënte was er geen inhibine in het serum bepaald, maar het biopt was sterk positief voor inhibine. Aangezien de tumor bij onze patiënte macroscopisch volledig en intact verwijderd was en deze in de regel een benigne beloop heeft, is follow-up met de tumormarker inhibine onzes inziens niet geïndiceerd. Follow-up zal door middel van echografie worden verricht.

Gezien het klinische beeld bij onze patiënte, namelijk een grote cysteuze afwijking zonder solide partijen, normale waarden van tumormarkers en een relatief goede klinische conditie, dachten wij aanvankelijk aan een benigne of een laag maligne tumor met een benigne klinisch beloop. De uiteindelijke diagnose volgt uit histologisch onderzoek verricht op materiaal verkregen middels tumorbiopsie of na tumorresectie, omdat een maligniteit, ook bij negatieve markers, niet kan worden uitgesloten. Bij onze patiënte betrof het een sertoli-leydigceltumor, een van de sex-cordstromatumoren.

Sex-cordstromatumoren.

De procentuele verdeling van de verschillende ovariële tumoren bij kinderen in de literatuur varieert, afhankelijk van de gestelde selectiecriteria. In sommige studies includeert men functionele cysten en ovariumtorsies (niet geluxeerd door een ovariële ruimte-innemende afwijking), terwijl andere onderzoekers alleen neoplastische afwijkingen in hun analyse meenemen. Daarnaast worden tumoren met maligne potentieel maar met benigne klinisch beloop door sommige onderzoekers tot de benigne tumoren gerekend. Dit alles kan leiden tot verschillende verdelingen. Van alle ovariële nieuwvormingen is ongeveer 25-50 maligne of potentieel maligne.3 6-8

Sex-cordstromatumoren maken ongeveer 5-15 van alle ovariële nieuwvormingen uit.3 6-8 Ze kunnen histologisch worden ingedeeld aan de hand van aanwezigheid van gebieden met gonadale differentiatie met granulosa-, leydig- of sertolicellen. De meeste van deze tumoren zijn bij klinische presentatie beperkt tot het ovarium en vertonen meestal een benigne beloop ondanks histopathologische tekenen van maligniteit.9 10 Chirurgische excisie in de vorm van volledige tumorverwijdering en adnectomie is de therapie van keuze.

Recent onderzoek verricht bij 72 kinderen met een sex-cordstromatumor liet een verdeling zien van 67 juveniele granulosaceltumor, 19 sertoli-leydigceltumor en een restgroep bestaande uit scleroserende stromatumoren, sex-cordstromatumoren met ringvormige tubuli, thecaceltumoren, en steroïdceltumoren. Macroscopisch kunnen de tumoren zowel cysteuze, als solide partijen bevatten.11

De gemiddelde leeftijd waarop de twee belangrijkste tumoren uit deze groep zich manifesteren, is 7 jaar voor juveniele granulosaceltumor en 14 jaar voor sertoli-leydigceltumor. Deze tumoren kunnen hormonen produceren en zo leiden tot virilisatie, feminisatie, pubertas praecox of secundaire amenorroe. Endocriene symptomen komen met name bij jongere kinderen voor. Andere frequente symptomen als buikpijn en zwelling ontstaan als gevolg van massawerking van de tumor.

In een grote meerderheid van de gevallen van sex-cordstromatumoren is de ziekte beperkt tot het ovarium.9 10 In deze situatie is volledige resectie van de tumor de therapie van eerste keus en is er geen rol voor aanvullende chemotherapie. Indien de ziekte uitgebreider is, heeft adjuvante chemotherapie een rol; daarmee kan een langdurige complete remissie worden bereikt.

De door ons beschreven ziektegeschiedenis illustreert dat chronische buikpijnklachten en zwelling van de buik kunnen worden veroorzaakt door ovariële tumoren en deze dienen dan ook in de differentiaaldiagnose bij meisjes met chronische buikpijn te worden opgenomen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Breen JL, Maxson WS. Ovarian tumors in children and adolescents. Clin Obstet Gynecol. 1977;20:607-23.

  2. Hassan E, Creatsas G, Deligeorolgou E, Michalas S. Ovarian tumors during childhood and adolescence. A clinicopathological study. Eur J Gynaecol Oncol. 1999;20:124-6.

  3. Schultz KA, Sencer SF, Messinger Y, Neglia JP, Steiner ME. Pediatric ovarian tumors. Pediatr Blood Cancer. 2005;44:167-73.

  4. Brandt ML, Helmrath MA. Ovarian cysts in infants and children. Semin Pediatr Surg. 2005;14:78-85.

  5. Hempling RE. Tumor markers in epithelial ovarian cancer. Clinical applications. Obstet Gynecol Clin North Am. 1994;21:41-61.

  6. Brown MF, Hebra A, McGeehin K, Ross 3rd AJ. Ovarian masses in children. J Pediatr Surg. 1993;28:930-3.

  7. Imai A, Furui T, Tamaya T. Gynecologic tumors and symptoms in childhood and adolescence; 10-years’ experience. Int J Gynaecol Obstet. 1994;45:227-34.

  8. Cass DL, Hawkins E, Brandt ML, Chintagumpala M, Bloss RS, Milewicz AL, et al. Surgery for ovarian masses in infants, children, and adolescents: 102 consecutive patients treated in a 15-year period. J Pediatr Surg. 2001;36:693-9.

  9. Young RH, Scully RE. Ovarian Sertoli-Leydig cell tumors. A clinicopathological analysis of 207 cases. Am J Surg Pathol. 1985;9:543-69.

  10. Young RH, Dickersin GR, Scully RE. Juvenile granulosa cell tumor of the ovary. Am J Surg Pathol. 1984;8:575-96.

  11. Schneider DT, Janig U, Calaminus G, Gobel U, Harms D. Ovarian sex cord-stromal tumors – a clinicopathological study of 72 cases from the Kiel Pediatric Tumor Registry. Virchows Arch. 2003;443:549-60.