Het nut van een geriatrisch assessment

Ouderen met kanker ook naar geriater?

Opinie
Kathelijn S. Versteeg
Henk M.W. Verheul
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2019;163:D4044
Abstract
Download PDF

artikel

Elders in het NTvG vatten Portielje en collega’s de richtlijn ‘Geriatrische oncologie’ van de American Society of Clinical Oncology samen.1 Ook doen zij een voorstel hoe met de richtlijn om te gaan in de Nederlandse situatie. Ze adviseren om bepaalde risicogroepen geriatrisch te laten beoordelen, eventueel voorafgegaan door screening met een vragenlijst, alvorens met de patiënt een besluit te nemen over de oncologische behandeling. Het is evident dat er extra aandacht nodig is voor de toenemende groep van ouderen met kanker, van wie 50% ernstige bijwerkingen van chemotherapie ervaart.2,3 Bij hen weegt de opbrengst van chemotherapie niet altijd op tegen de risico’s ervan. Voor optimale behandeling en begeleiding is bij deze patiënten een andere benadering nodig.

Kanttekeningen

Toch zijn er kanttekeningen te plaatsen bij het voorstel van Portielje en collega’s. Er is nog steeds te weinig bekend over de optimale (antitumor)behandeling van ouderen met kanker.4 Een geriatrische beoordeling geeft extra informatie over domeinen als functionaliteit en cognitief functioneren en kan tot op bepaalde hoogte chemotoxiciteit voorspellen. Maar het is niet duidelijk of het toevoegen van geriatrische expertise aan de oncologische zorg bijdraagt aan alle aspecten die voor ouderen met kanker belangrijk zijn. Zo kan door deze interventie het risico op complicaties meer gewicht krijgen dan de eventuele overlevingswinst. Het is dus van groot belang om hier meer onderzoek naar te doen.

Wanneer een patiënt door zowel een oncoloog als een geriater wordt beoordeeld, dreigt volgens ons het gevaar dat de bevindingen niet of onvoldoende samengevoegd worden in de gedeelde besluitvorming met de patiënt. Voor een succesvolle behandeling en een waardevolle bijdrage van het geriatrische perspectief is structureel overleg tussen beide behandelaren cruciaal. Hierbij kan ‘behandeling’ in algemene zin gedefinieerd worden als actieve antitumorbehandeling of palliatieve symptoombestrijding, maar meestal gaat het om een combinatie van beide in de medisch-oncologische setting. Vooral voor ouderen is het van belang dat zij weten wie hun hoofdbehandelaar is en met wie zij het uiteindelijke behandelplan bespreken. De aloude uitdrukking ‘twee kapiteins op één schip’ geldt ongetwijfeld ook in deze situatie.

Het is lastig voor medisch specialisten die onvoldoende bekend zijn met een oncologische behandeling om een uitspraak te doen over het risico op complicaties van die behandeling, zoals chemotoxiciteit. Ook hierin schuilt volgens ons een gevaar van de multidisciplinaire benadering. Recentelijk toonden wij aan dat bij een relevant deel van de patiënten die bij het geriatrisch assessment (GA) op meerdere domeinen tekortkomingen hadden, geen complicaties optraden na een oncologische behandeling (Versteeg, schriftelijke mededeling, 2019). Dit betekent dat wanneer het GA als stoplicht wordt gebruikt, een deel van de ouderen met kanker een reële kans op onderbehandeling heeft.

Daarnaast is het de vraag in hoeverre de behandelend oncoloog zich bewust is van de bij het GA vastgestelde kwetsbaarheden en hoe hij of zij hiermee omgaat tijdens het gesprek met de patiënt over de oncologische behandeling.5 Die bewustwording kan gecreëerd worden door oncologen te scholen op het gebied van veroudering en kwetsbaarheid. Ook in de behandelfase kan het GA van meerwaarde zijn, omdat beter geanticipeerd kan worden op eventuele problemen.6 Maar ook dan geldt dat de aanwezigheid van 2 behandelaren tijdrovend, kostbaar en soms onduidelijk is.

Vervolgstappen

Zoals Portielje en collega’s terecht aangeven, worden ouderen met kanker idealiter behandeld door een oncoloog die niet alleen kennis heeft van de ziekte en de behandeling, maar ook van de belangrijkste aspecten van veroudering en kwetsbaarheid. Ook moet de oncoloog een inschatting kunnen maken van de levensverwachting op basis van de ziekte, de leeftijd en de eventuele multimorbiditeit van de patiënt. Wij zijn van mening dat nog betere resultaten behaald kunnen worden wanneer patiënten tijdens de behandeling ook gevolgd worden door een gespecialiseerd verpleegkundige en wanneer patiënten ook in de eerste lijn terechtkunnen bij een zorgverlener met verstand van oncologische en geriatrische zaken. Een andere belangrijke vervolgstap is het beter integreren van en onderzoek doen naar het geriatrische perspectief in de oncologische besluitvorming. Uit eigen ervaring weten wij dat deze integratie al verbetert door bewust aandacht te besteden aan kennis over veroudering.

Literatuur
  1. Portielje JEA, Hamaker ME, Maas HAAM, van Leeuwen BL, van den Bos F.Amerikaanse richtlijn voor geriatrische oncologie: bruikbaar in de Nederlandse situatie? Ned Tijdschr Geneeskd. 2019;163:D3614.

  2. Versteeg KS, Konings IR, Lagaay AM, van de Loosdrecht AA, Verheul HM. Prediction of treatment-related toxicity and outcome with geriatric assessment in elderly patients with solid malignancies treated with chemotherapy: a systematic review. Ann Oncol. 2014;25:1914-8.doi:10.1093/annonc/mdu052.Medline

  3. Silvestri G, Pritchard R, Welch HG. Preferences for chemotherapy in patients with advanced non-small cell lung cancer: descriptive study based on scripted interviews. BMJ. 1998;317:771-5.doi:10.1136/bmj.317.7161.771.Medline

  4. Hurria A, Levit LA, Dale W, et al; American Society of Clinical Oncology. Improving the evidence base for treating older adults with cancer: American Society of Clinical Oncology statement. J Clin Oncol. 2015;33:3826-33.doi:10.1200/JCO.2015.63.0319. Medline

  5. Lowenstein LM, Volk RJ, Street R, et al. Communication about geriatric assessment domains in advanced cancer settings: “missed opportunities”. J Geriatr Oncol. 2019;10:68-73.doi:10.1016/j.jgo.2018.05.014.Medline

  6. Soto-Perez-de-Celis E, Li D, Yuan Y, Lau YM, Hurria A. Functional versus chronological age: geriatric assessments to guide decision making in older patients with cancer. Lancet Oncol. 2018;19:e305-16.doi:10.1016/S1470-2045(18)30348-6. Medline

Auteursinformatie

Amsterdam UMC, locatie VUmc, afd. Medische Oncologie en Cancer Center Amsterdam, Amsterdam: drs. K.S. Versteeg, internist-oncoloog en internist ouderengeneeskunde; prof.dr. H.M.W. Verheul, internist-oncoloog.

Contact K.S. Versteeg (k.versteeg@vumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Kathelijn S. Versteeg ICMJE-formulier
Henk M.W. Verheul ICMJE-formulier
Amerikaanse richtlijn voor geriatrische oncologie
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Feikje
v Stiphout

In dit artikel over ouderen met kanker en het nut van een geriatrisch assessment bij de gezamenlijke besluitvorming mist in de discussie de plek die de oudere met kanker zelf inneemt in de gezamenlijke besluitvorming. Een beperkt geriatrisch assessment richt zich op de informatie die de arts nodig heeft om patiënten goed te informeren over voor- en nadelen van de oncologische behandeling. Waarschijnlijk worden behandelplannen inderdaad beter als er een completer beeld is van cognitieve, functionele, en sociale beperkingen. 

Maar het aanbieden van meerdere alternatieven die vanuit medisch perspectief zijn geformuleerd is geen gezamenlijke besluitvorming. Het is pas gezamenlijk als ook het perspectief van patiënten duidelijk is en wordt meegewogen. Dit geldt zeker voor ingrijpende behandelingen waarvan de uitkomst bij ouderen onzeker is. Zowel arts als patiënt hebben dus een dubbele taak bij beslissingen over dit soort behandelingen: patiënten moeten de medische informatie van artsen zien te begrijpen en erachter komen wat zij zelf belangrijk vinden. Artsen moeten erachter komen of de behandeling past bij de manier waarop de patiënt in het leven staat en zorgen voor zo begrijpelijk mogelijke informatie. Als artsen gaan we er teveel vanuit dat patiënten wel weten wat ze belangrijk vinden. We denken dat we onze taak goed doen als we zorgen dat patiënten onze informatie goed begrijpen. Maar mensen, en dus ook patiënten, weten niet vanzelfsprekend wat belangrijk voor hen is. 

Daniel Kahneman, Nobelprijswinnaar in de economie, deed onderzoek naar hoe mensen beslissingen nemen. (1) Hij ontdekte dat we het meest geneigd zijn ons snelle en intuïtieve systeem 1 te gebruiken, waarbij we afgaan op onze vooroordelen, beelden die we kennen uit onze omgeving, en angsten. We gebruiken dan geen rationele argumenten voor ons besluit. Als we dieper over iets nadenken dan spreken we ons langzame en doordachte systeem 2 aan. Dan wegen we onze reële kansen mee en gaan we na wat in ons leven echt belangrijk is. Ook ouderen met kanker zullen eerst hun systeem 1 aanspreken, voor veel mensen betekent dit: "ik moet vechten tegen de kanker" of “ik heb de gevolgen van deze behandeling gezien bij mijn moeder, dat wil ik nooit”. Dit is niet altijd de keuze die uiteindelijk ook past bij de andere aspecten van het leven die voor hem of haar belangrijk zijn.

Hoe arts en patiënt kunnen samenwerken om tot betekenisvolle zorg te komen is weer een aparte vraag. Maar wij zijn ervan overtuigd dat patiënten ons zullen inspireren en ons veel zullen leren over het leven en het leven met een ziekte, waardoor we uiteindelijk betere zorg kunnen leveren. (2) 

Dr. Feikje van Stiphout, arts in opleiding tot internist ouderengeneeskunde en klinisch farmacoloog, UMC Utrecht

Prof. Dr. Hans van Delden, hoogleraar medische ethiek, UMC Utrecht

Referenties

1. Daniel Kahneman, Thinking Fast and Slow; Farra, Straus and Giroux, NY, 2011

2. Bas Bloem op TEDxMaastricht https://www.youtube.com/watch?v=LnDWt10Maf8

Collega’s van Stiphout en van Delden benoemen in hun reactie een zeer belangrijk punt.

Naast het door ons eerder besproken inschatten van welke behandeling de patiënt vanuit medisch oogpunt aan kan en welke additionele support hij daarvoor nodig heeft, is de specifieke interactie tussen patiënt en dokter zeker iets wat aandacht behoeft. Net als deze collega’s vragen wij ons af of we op dit moment als dokters voldoende zijn uitgerust om met deze specifieke groep patiënten te spreken over het doen en laten van behandelingen: hoe bespreek je wat waardevol is voor een patiënt waarbij genezing en zo lang mogelijk overleven niet per definitie de redenen zijn om een behandeling wel of niet te starten?

De kans dat wij in de nabije toekomst uitkomsten, positief of negatief, van behandelingen in deze heterogene patiëntengroep kunnen voorspellen is klein. Het onderzoek zal zich dus ook  moeten richten op besluitvorming en wat daar in deze patiëntengroep voor nodig is. Project CONtext (Radboudumc) besteedt bijvoorbeeld aandacht aan wat voor de patiënt belangrijk is om een weloverwogen keuze te maken.

Daarnaast moeten we het onderzoek richten op de begeleiding van de patiënt na het nemen van een behandelbeslissing, waarbij we oog hebben niet alleen voor het oncologische aspect, maar ook bijvoorbeeld het functionele aspect en de kwaliteit van leven.

K. Versteeg, internist-oncoloog en –ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC, locatie VUmc

Prof. dr. H. Verheul, internist-oncoloog Radboudumc