Osteomyelitis van de talus bij een mank lopend kind

Inleiding

Voor pijn in het been en mank lopen bij kinderen zijn veel verschillende oorzaken denkbaar. In dit artikel beschrijven wij een meisje met een weinig voorkomende, maar goed behandelbare oorzaak voor deze klachten.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 3-jarig meisje, werd door de huisarts naar de polikliniek Kindergeneeskunde verwezen in verband met pijnklachten van het rechterbeen en een antalgisch looppatroon sinds 4 dagen. Enkele weken eerder was zij van de trap gevallen; daarna had zij een periode van malaise met koorts doorgemaakt. Haar voorgeschiedenis gaf verder geen aanwijzingen voor een oorzaak.

De kinderarts zag bij lichamelijk onderzoek een niet-ziek meisje. Zij weigerde op het rechterbeen te staan. Er waren geen tekenen van roodheid of zwelling rond de rechter heup, knie of enkel. Zij had geen koorts. Laboratoriumonderzoek en echografie van de heupen lieten geen afwijkingen zien. De werkdiagnose luidde ‘coxitis fugax van het rechterheupgewricht’. Bij de poliklinische herbeoordeling na 1 dag werd een lichte zwelling aan de buitenzijde van de enkel zonder roodheid of bewegingsbeperking opgemerkt. De kinderarts dacht aan een reactieve artritis van de rechterenkel bij coxitis fugax.

Na 1 week waren de klachten niet afgenomen en werd patiënte doorverwezen naar de polikliniek Orthopedie. Bij lichamelijk onderzoek waren de heupen en knieën zonder afwijkingen. Zij kon de rechter enkel echter niet belasten; aan de buitenzijde van de enkel was enige zwelling zichtbaar. Het laboratoriumonderzoek (referentiewaarden tussen haakjes) toonde een bezinking van 110 mm in het 1e uur (3-13), een CRP-waarde van 9/l (4-10). Uit een eerder afgenomen bloedkweek werden geen micro-organismen gekweekt.

Röntgenopnames van de rechter enkel toonden een radiolucent gebied in de talus met vocht rond het bovenste spronggewricht (figuur a en b). Een aanvullende 3-fasen-technetium-99m-botscan liet in alle fases een hoge focale hyperemie in eerder genoemd gebied zien (figuur c). Omdat dit beeld van de botscan zeer suggestief is voor infectie en niet voor een genezende fractuur, reactieve artritis of neoplasma, werd ondanks de negatieve uitslag van de bloedkweek de diagnose ‘hematogene osteomyelitis van de talus’ gesteld. Er werd geprobeerd een MRI-scan van de rechter enkel te maken om de omvang van cortexdestructie te evalueren, maar deze mislukte omdat het meisje onrustig bleef ondanks sedatie.

Patiënte werd opgenomen en gedurende 10 dagen met flucloxacilline intraveneus behandeld. Het klinische beeld verbeterde sterk en besloten werd om haar geen MRI-scan onder narcose te laten ondergaan. Zij werd na ontslag nog 4 weken met orale antibiotica behandeld. Na 4 maanden was zij klachtenvrij en waren de laboratoriumuitslagen genormaliseerd.

Beschouwing

Er is veel bekend over de oorzaken van een mankend looppatroon bij kinderen.1 Acute of subacute osteomyelitis van de talus wordt echter nauwelijks als oorzaak beschreven.2-5

Pathogenese

Door het kronkelende verloop van de capillaire vaten in de metafyse van lange pijpbeenderen ontstaat een vertraagde doorbloeding en kunnen bacteriën in de bloedbaan door openingen in de vaatwand het bot binnendringen. In de talus bestaat er in de nabijheid van het gewrichtskraakbeen en de apofysaire groeiplaat een soortgelijk vaatverloop. Hematogene osteomyelitis zal zich daar vermoedelijk het eerst manifesteren. De subchondrale locatie van de osteomyelitis bij onze patiënte is in overeenstemming met deze theorie.5,6

Klinisch beeld

Bij acute osteomyelitis zijn pijnklachten en verminderd gebruik van de aangedane extremiteit de meest voorkomende klachten. Bij de helft van de patiënten is drukpijn het enige symptoom.7 De afwezigheid van symptomen als roodheid, pijn en zwelling in de eerste 10-14 dagen kenmerkt subacute osteomyelitis. Het laboratoriumonderzoek toont meestal als eerste afwijkingen.

Diagnostiek

Diepe wekedelenzwelling op conventionele röntgenopnames is een aanwijzing voor acute hematogene osteomyelitis. Dit verschijnsel treedt op binnen 3 dagen na het begin van de klachten. De zwelling wordt gevolgd door oedeem van de omliggende musculatuur.3 Dit kan verklaren dat de onderzoeker bij het eerste polikliniekbezoek van onze patiënte nog geen zwelling aan de enkel opmerkte.

Botdestructie en periostale botvorming worden na ongeveer 10 dagen zichtbaar. Bij osteomyelitis van de talus zijn de kenmerkende afwijkingen vaak subtiel, zowel klinisch als radiologisch.3,4 Botdestructie rond het caput van de talus gaat samen met enige wekedelen- of gewrichtszwelling. Het pre-talaire vetweefsel (‘fatpad’) puilt enigszins uit als de hoeveelheid vocht in het enkelgewricht toeneemt en zich uitbreidt naar de anterieure recessus van dit gewricht. Dit opbollen van het kapsel is beschreven als het ‘teardrop’-teken van de enkel.8

Met een stralenbelasting van 0,005 mSv is een röntgenfoto van de voet een veilig en goedkoop onderzoek. Als andere vormen van beeldvormend onderzoek niet voorhanden zijn, is echografisch onderzoek een waardevolle optie. Hiermee kan de afwijking in een vroeg stadium gelokaliseerd worden; de nadelen zijn de afhankelijkheid van de onderzoeker en het niet goed kunnen afbeelden van het bot zelf. Een MRI-scan kan zowel de diagnose bevestigen als de locatie en omvang van de osteomyelitis weergeven. Omdat een MRI-scan met name de hoeveelheid oedeem weergeeft, is overschatting van de omvang en het aspect van de osteomyelitis mogelijk.

Een botscan is zowel sensitief (84-100%) als specifiek (70-96%) bij het stellen van de diagnose ‘ostomyelitis’. De uitslag is snel beschikbaar en het is niet nodig de patiënt te sederen, zoals wel het geval is voor sommige MRI-onderzoeken.9 Botscintigrafie is met een effectieve dosis van gemiddeld 3,5 mSv een relatief veilig onderzoek.

Bloedonderzoek op infectieuze parameters is sensitief maar aspecifiek. Deze parameters hebben vooral een meerwaarde bij het volgen van het ontstekingsproces.7 Bloedkweken zijn tot 50% van de gevallen negatief, botkweken tot 20%. Ook bij onze patiënte bleven de bloedkweken negatief. Bij 70% van de kweken met een uitslag is Stafylococcus aureus de verwekker;3 verder worden met name Haemophilus influenza type B en groep A-streptokokken geïsoleerd.10

Behandeling

Als na aanvullende diagnostiek de werkdiagnose ‘osteomyelitis’ is gesteld, kan men volgens de heersende opinie beginnen met toediening van flucloxacilline. Dit middel wordt na afname van kweken gegeven gedurende minimaal 4 weken. Als de behandelingsduur korter is, lijkt de kans op een recidief groter te zijn.10 Bij aanwezigheid van pus in de weke delen, intramedullaire abcessen of botsequesters is het raadzaam deze operatief te draineren of te verwijderen. Bij onze patiënte was hier geen sprake van; zij kon met alleen antibiotica goed worden behandeld.

Conclusie

Osteomyelitis van de talus is een zeldzaam ziektebeeld. Om die reden kan het gemist worden als oorzaak voor klachten van pijn aan het been en mank lopen bij kinderen.

Leerpunten

• Osteomyelitis van de talus is een zeldzaam ziektebeeld en kan over het hoofd gezien worden als oorzaak van het mankende kind.

• De symptomen en afwijkingen zijn in de eerste dagen vaak onduidelijk. Dit draagt verder bij aan het niet stellen van deze diagnose.

• Een röntgenfoto van de voet is veilig en goedkoop bij kinderen maar botdestructie kan pas vanaf week 2 worden gezien. Een aanvullende en weinig belastende 3-fasen-botscan is zowel hoog sensitief als specifiek.

• Als de diagnose vroeg gesteld wordt, is behandeling met antibiotica, voor een minimale duur van 4 weken, afdoende.