Samenvatting
Achtergrond
Orthostatische tremor is een zeldzame aandoening die gekenmerkt wordt door moeilijk stil kunnen staan. Patiënten ondergaan veelal een lange diagnostische zoektocht en voelen zich vaak niet goed begrepen, mede als gevolg van de onbekendheid van deze aandoening.
Casus
We zagen een 72-jarige man die sinds 10 jaar moeite heeft om stil te staan. Hij krijgt dan een tintelend, trillend en pijnlijk gevoel in de onderbenen en voeten. Aanvankelijk werden verschillende orthopedische en neurologische oorzaken overwogen, totdat – 10 jaar na de eerste klachten – bij auscultatie van de beenspieren door de neuroloog het geluid van een helikopter werd gehoord: het ‘helikopterteken’. Een tremorregistratie in staande houding toonde een tremor van 14 Hz in de benen aan. Daarmee werd de diagnose ‘orthostatische tremor’ bevestigd. Patiënt ondervond matig effect van medicamenteuze behandeling.
Conclusie
Bij patiënten met instabiliteit of atypische klachten bij het staan dient orthostatische tremor overwogen te worden. Een neurologisch consult inclusief tremorregistratie is dan aangewezen.
Kernpunten
- Orthostatische tremor is een zeldzame aandoening waarvan de oorzaak en onderliggend mechanisme onbekend zijn.
- De hoofdklacht is ‘een gevoel van instabiliteit bij het staan’ en ‘angst om te vallen bij stilstaan’, wat een grote impact heeft op het dagelijks functioneren.
- De diagnose wordt gesteld op grond van een hoogfrequente tremor (> 13 Hz) in de benen bij tremorregistratie met de patiënt in staande houding.
- Medicamenteuze behandeling kan de klachten verbeteren, maar is meestal ontoereikend; soms wordt diepe hersenstimulatie uitgevoerd.
artikel
Inleiding
Orthostatische tremor is een zeldzame aandoening waarbij mensen moeite hebben om stil te blijven staan, wat hen ernstig hindert in het dagelijks leven. Ze voelen zich vaak onvoldoende begrepen, grotendeels doordat deze aandoening weinig bekend is bij de bevolking en bij zorgverleners. Het duurt vaak zeer lang voordat de diagnose gesteld wordt. Zoals zo vaak moet men deze ziekte kennen om haar te herkennen. In dit artikel bieden wij enkele handvatten daarvoor, naast enige achtergrondinformatie. Ook verwijzen we naar een eerder artikel over orthostatische tremor in het NTvG.1
Ziektegeschiedenis
Patiënt, een 72-jarige man met een cardiovasculaire voorgeschiedenis, werd naar ons verwezen met het vermoeden van een dunnevezelneuropathie. Sinds de leeftijd van 62 jaar heeft hij moeite om te blijven stilstaan. Bij stilstaan krijgt hij een toenemend tintelend en trillend gevoel in de onderbenen en na een tijdje ook pijn in de voeten. Deze klachten worden beter zodra patiënt gaat lopen. Activiteiten zoals winkelen, in de rij staan en bezoeken van musea zijn zeer vervelend.
In de voorgaande 2 jaar werd door meerdere artsen gedacht aan onder andere polyneuropathie, rustelozebenensyndroom, vitamine B12-deficiëntie, orthopedische voetproblematiek en chronisch vermoeidheidssyndroom. De uitslag van een zenuwgeleidingsonderzoek was echter niet afwijkend en behandeling met pramipexol, podotherapie, steunzolen, aangepast schoeisel en vitamine B12-suppletie brachten geen verbetering.
Bij klinisch neurologisch onderzoek vinden wij geen afwijkingen, behoudens het ‘helikopterteken’ bij auscultatie van de beenspieren (dat wil zeggen: er was bij auscultatie een geluid hoorbaar dat leek op dat van een helikopter). Bij tremorregistratie in staande houding is er een tremor van 14 Hz in de benen, waarmee de diagnose ‘orthostatische tremor’ met zekerheid wordt gesteld. Patiënt ondervindt geen effect van gabapentine en clonazepam, maar wel van perampanel. Dankzij dit middel worden meerdere activiteiten in het dagelijks leven weer mogelijk, onder andere jeu de boules.
Beschouwing
Deze gevalsbeschrijving illustreert hoe het atypische klachtenpatroon van patiënten met orthostatische tremor zorgverleners aanvankelijk vaak op het verkeerde been zet. Patiënten ondergaan daardoor nogal eens niet-effectieve behandelingen voor alternatieve diagnoses. Het duurt vaak meerdere jaren voordat de diagnose gesteld wordt, niet zelden na een eigen zoektocht door de patiënt. Een goede manier om dit traject te bekorten is het vergroten van de bekendheid van orthostatische tremor bij zorgverleners.
Epidemiologie
Orthostatische tremor is een zeer zeldzame aandoening. In Nederland zijn er momenteel naar schatting meer dan 150 patiënten met de diagnose. De aandoening begint meestal rond de leeftijd van 55 jaar, komt vaker bij vrouwen voor, is meestal sporadisch (dat wil zeggen: niet familiair) en de etiologie is vooralsnog onbekend (idiopathisch).2,3 Mogelijk is ‘orthostatische tremor’ een fenotypische uiting van een spectrum aan verschillende onderliggende aandoeningen.
Symptomen en klachten
De hoofdklacht is een gevoel van instabiliteit bij stilstaan met een sterke drang naar het zoeken van steun, zoals gaan zitten of ergens tegenaan leunen. Dit instabiele gevoel verdwijnt of neemt af bij lopen, zitten of ergens tegenaan leunen. Daarnaast ervaren patiënten ook andere moeilijk te beschrijven klachten, zoals ‘zwakke benen’, ‘ongemakkelijk gevoel in de benen’, ‘pijnlijke benen’ en ‘duizeligheid’. Patiënten kunnen slechts een korte tijd volkomen stil blijven staan, variërend van enkele seconden tot meerdere minuten. Dit heeft een grote impact op het functioneren. Blijven staan is immers essentieel in het dagelijks leven; denk onder andere aan koken, douchen, strijken, stofzuigen, in de rij wachten (winkel, receptie), de lift nemen en wachten voor een verkeerslicht. Vaak worden deze activiteiten gewoonweg vermeden.
Lichamelijk onderzoek
Bij het klinisch neurologisch onderzoek zijn de meeste symptomen te vinden wanneer de patiënt stilstaat (figuur). Deze worden goed geïllustreerd in het videomateriaal op de startpagina van de website van de patiëntenvereniging (www.orthostatischetremor.nl, zie de kadertekst). Er is vaak een licht verbrede stabasis, klauwen van de tenen en matig schommelen of zwaaien met de romp en benen.3,4 Vaak vertoont de zoom van de kledij een continue trilling (het ‘zoomteken’).5 Een duidelijke tremor in de benen is meestal niet zichtbaar, doch kan knikkend aanwezig zijn in de knieën.3 Bij auscultatie van de beenspieren is de tremor meestal wel hoorbaar; het geluid lijkt hierbij op dat van een helikopter (‘helikopterteken’). Soms zijn er ook fijne onderhuidse trillingen van spierbundels zichtbaar.3
Tremorregistratie
Een tremorregistratie zoals afgebeeld in de figuur is noodzakelijk om de diagnose te stellen; tabel 1 geeft een overzicht van de diagnostische criteria.6,7 Zodra de patiënt staat, ontstaat in de beenspieren een hoogfrequente tremor (gemiddeld 15-16 Hz) die synchroon is tussen de linker- en rechterzijde en verdwijnt bij gaan zitten of liggen.8,9 Wanneer de patiënt op de armen leunt, vermindert de tremor in de benen; in de armen kan dan een tremor met een identieke frequentie ontstaan.4
Differentiaaldiagnose
De meeste patiënten hebben geen onderliggende aandoening die de tremor veroorzaakt; dit wordt ‘primaire orthostatische tremor’ genoemd. In zeldzame gevallen heeft de patiënt wel een onderliggende aandoening en gaat het dus om een secundaire orthostatische tremor.3,4 Oorzaken van een secundaire orthostatische tremor zijn een focaal letsel in het cerebellum, pons of ruggenmerg, of een neurodegeneratieve aandoening (met name parkinsonisme).3,4
Van de aandoeningen waarmee orthostatische tremor verward kan worden, komen essentiële tremor, ziekte van Parkinson, functionele neurologische stoornis, rustelozebenensyndroom, polyneuropathie en neurogene claudicatio het vaakst voor.3,4 Meestal kunnen deze op basis van klinische kenmerken onderscheiden worden van orthostatische tremor (tabel 2). Ook komt een variant van orthostatische tremor voor met tragere tremorfrequentie (‘slow OT’, < 13Hz) en orthostatische myoclonieën, vaak in combinatie met een neurodegeneratieve aandoening.
Aanvullend onderzoek
Op indicatie kan aanvullend onderzoek verricht worden om alternatieve diagnoses uit te sluiten, zoals: bloedonderzoek (bijvoorbeeld bepaling van TSH, vitamine B12 en eiwitelektroforese), MR van de hersenen en het ruggenmerg, elektromyografie met geleidingsonderzoek en een dopaminetransporter-scan (DAT-scan).3,8 Bij patiënten met primaire orthostatische tremor laten deze tests geen afwijkingen zien. Als een uitslag wel afwijkend is, suggereert dit een secundaire orthostatische tremor of een andere diagnose.
Behandeling
De huidige medicamenteuze behandeling is ontoereikend, mede door een gebrek aan goede klinische studies. Het is te proberen om verschillende geneesmiddelen achtereenvolgens of tegelijkertijd te geven, maar meestal ondervindt de patiënt hooguit partiële verbetering van de klachten.8 Clonazepam, gabapentine, propranolol en perampanel zijn de middelen van eerste keus voor orthostatische tremor.3,4,9,10
In ernstige gevallen kan een operatieve behandeling overwogen worden, zoals diepe hersenstimulatie of ruggenmergstimulatie.3 Deze behandelingen zijn vooralsnog niet onderzocht in een goede klinische studie, maar lijken potentieel effectief te zijn.
Patiënten zijn het meest gebaat bij ondersteunende maatregelen. Zo kan bij activiteiten binnenshuis een stoel en bij activiteiten buitenshuis een opvouwbare stoel of een rollator gebruikt worden. Ook spierversterkende oefeningen en conditietraining lijken een gunstig effect te hebben op de mobiliteit.
Conclusie
De casus van onze patiënt illustreert hoe de zeldzaamheid en onbekendheid van orthostatische tremor leidt tot een late diagnose en behandeling. Bij patiënten met instabiliteit of atypische klachten bij het staan dient orthostatische tremor in overweging genomen te worden. Een neurologisch consult inclusief tremorregistratie kan dan aangewezen zijn.
Literatuur
Wiendels NJ, Tromp SC. Orthostatische tremor: wankelen bij stilstaan. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4396 Medline.
Hassan A, Ahlskog JE, Matsumoto JY, Milber JM, Bower JH, Wilkinson JR. Orthostatic tremor: Clinical, electrophysiologic, and treatment findings in 184 patients. Neurology. 2016;86:458-64. doi:10.1212/WNL.0000000000002328. Medline
Benito-León J, Domingo-Santos Á. Orthostatic tremor: an update on a rare entity. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2016;6:411. doi:10.5334/tohm.324. Medline
Hassan A, van Gerpen JA. Orthostatic tremor and orthostatic myoclonus: weight-bearing hyperkinetic disorders: a systematic review, new insights, and unresolved questions. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2016;6:417. doi:10.5334/tohm.325. Medline
Vidailhet M, Roze E, Maugest L, Gallea C. Lessons I have learned from my patients: everyday life with primary orthostatic tremor. J Clin Mov Disord. 2017;4:1. doi:10.1186/s40734-016-0048-5. Medline
Bhatia KP, Bain P, Bajaj N, et al; Tremor Task Force of the International Parkinson and Movement Disorder Society. Consensus Statement on the classification of tremors. from the task force on tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society. Mov Disord. 2018;33:75-87. doi:10.1002/mds.27121. Medline
Deuschl G, Bain P, Brin M; Ad Hoc Scientific Committee. Consensus statement of the movement disorder society on tremor. Mov Disord. 1998;13(Suppl 3):2-23. doi:10.1002/mds.870131303. Medline
Jones L, Bain PG. Orthostatic tremor. Pract Neurol. 2011;11:240-3. doi:10.1136/practneurol-2011-000022. Medline
Whitney D, Bhatti D, Torres-Russotto D. Orthostatic tremor: pathophysiology guiding treatment. Curr Treat Options Neurol. 2018;20:35. doi:10.1007/s11940-018-0524-3. Medline
Gironell A, Marín-Lahoz J. Primary orthostatic tremor: experience of perampanel use in 20 patients. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2019;9:1-4. doi:10.5334/tohm.470. Medline
Artikelinformatie
Expertisecentrum en patiëntenvereniging
Het expertisecentrum voor zeldzame bewegingsstoornissen in het Amsterdam UMC (locatie AMC) fungeert als landelijk referentiecentrum voor orthostatische tremor. Tot nog toe werden er meer dan 50 patiënten behandeld. Er wordt ook wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de oorzaak, het mechanisme, klinische kenmerken en de behandeling van orthostatische tremor.
De patiëntenvereniging (Stichting Orthostatische Tremor) biedt ondersteuning aan patiënten met orthostatische tremor en behartigt ook hun belangen op verschillende gebieden. Meer informatie is te vinden op www.orthostatischetremor.nl.
Veel van de klachten herken
Veel van de klachten herken ik als orthopeed/ wervelkolomchirurg in spinal deformities.
Belangrijke overwegingen, die met de vervorming van de wervelkolom te maken hebben, mis ik. Ook wordt voorbijgegaan, dat biomechanische, maar vooral neurodynamische processen en karakteristieken een rol moeten spelen bij ontstaan en progressie. Bij het kind direct gerelateerd aan de groei, bij volwassenen als overblijfsel van de houdingsstoornis, die het individu in de jeugd ontwikkelde. Deze kan later heel veel morbiditeit opleveren, als de hierdoor optredende vervroegde degeneratie gaat opspelen (facethypertrofie, spondylartrose, stenose). Ook bij de neurodegeneratieve aandoeningen moet de groeisystematiek een belangrijke rol hebben gespeeld. Campcornia bij Parkinson kan niet anders als een juveniel ontstane kyfosering zijn door de zituren, die de jonge rug moest doormaken. Hoe zwakker het spierstelsel in de groeifase getraind raakt, hoe eerder de boel in elkaar zakt.
Het niet vrij liggen van het ruggenmerg van de ossale behuizing op MRI is goed zichtbaar maar hier kennelijk niet uitgezocht. Een MRI op deze leeftijd zal lumbosacrale degeneratie met stenose tonen. Onlangs zag ik een patiënte, die al decennia met zo’n tremor (in spits) liep en waar veel neurologen, orthopeden, revalidatieartsen, psychologen bij betrokken waren, tot men maar tot “conversieve spitsvoeten” besloot. De jeugdanamnese was belangrijk. Er bleek een forse kyfose met een knik in het kanaal met direct contact met een strak liggend en anterieur “vastliggend” ruggenmerg. Dat vinden voorhoorncellen niet fijn. Met een conservatief beleid met adviezen richting actief zitten, direct op de thoracolumbale overgang gerichte oefeningen en een correctiebrace (TLI) is er rust gekomen.
Degeneratieve neuropathie op basis van dit niet vrij liggen van het ruggenmerg-wortelcomplex, vooral lumbosacraal, welke door schuren of “schavielen” kan heel veel klachten en symptomatologie opleveren. M.n. de posttraumatische kyfose is berucht om bijkomende distale neurologische en urogenitale problematiek. Door met bracing scoliose en kyfose te kunnen corrigeren is de zoektocht ontstaan rond relatie skelet en CZS. Door interesse in deze problematiek is met neurochirurg em. Prof Grotenhuis in het werk van de neuroradioloog Prof. Milan Roth (1923-2006) plausibele uitleg gevonden (Osteoneural Growth Relations). Het vinden van een SLR test minder dan 40 graden bleek geen uitzondering. Bij even aanhouden met gestrekte knie en dorsoflexie in de enkel ontstaat pijn, ook richting voet en zie je fasciculaties. Van de kyfoseproblematiek weten we (Duitse leerboeken) dat daar de meeste hernia’s en stenose, maar ook spondylolisthesis gevonden wordt.
Operatief is ruime open ossale decompressie lumbosacraal veel effectiever dan de zgn. mini-invasieve methoden om al de oorzakelijke frictieplaatsen op te ruimen waardoor de beenklachten en zeker bijkomende krampen en restless legs kunnen verdwijnen.
Bij ernstige adult spinal deformities, speelt het vastliggen van het merg aan bot een belangrijke rol en zijn osteotomiëen een krachtige toevoeging, waar je ook peroperatief al de relaxatie van merg en dura kan constateren. Helaas kan alleen terugbrengen van de goede houdingszorg in de groei krachtige preventie opleveren.
Bij onderkenning van deze etiopathogenese zijn er effectieve preventie- en conservatieve maatregelen te nemen, die gebaseerd zijn op het verbeteren van de biomechanische en neurodynamische omstandigheden in de wervelkolom.