Opnamen en bedgebruik in het ziekenhuis voor en na het begin van de budgettering; een miljardendans

Amsterdam, februari 1989,

Het artikel van Hoogendoorn gaf een goed beeld (1989;156-61). Aantallen opnamen en verpleegduur zijn goede maatstaven. In een poging te bezien of dit effect heeft gehad op de kwaliteit van de zorg is gekeken naar de klinische sterfte. Gestandaardiseerd ging deze omlaag. Veronderstellend, dat de ernst van de aandoeningen toenam, wordt geconcludeerd dat ‘. . .de toenemende medische mogelijkheden schijnen op te wegen tegen of overtreffen wellicht zelfs de ongunstige invloed van de toegenomen ernst van de ziektegevallen’. Er is echter een gegeven over het hoofd gezien, dat de klinische sterfte ‘gunstig’ beïnvloedt. Deze factor is: het ontslaan van patiënten, die elders komen te overlijden.

Ik meen te kunnen stellen, dat de afgelopen 10 jaar steeds meer mensen met een hoog overlijdensrisico het ziekenhuis hebben verlaten. Ik noem u enkele categorieën: (1) De terminale patiënt die besluit om thuis te willen sterven. In de eerste lijn komen steeds meer voorzieningen, die dit mogelijk maken.(2) De terminale patiënt die specialistisch niet meer behandelbaar is en naar het verpleeghuis wordt overgeplaatst, en daar komt te overlijden. (3) De bejaarde patiënt die na een klinische behandeling, vooral na orthopedische ingrepen, (snel) in het verpleeghuis wordt opgenomen om daar te reconvalesceren en (of) te revalideren. Uit de aard van leeftijd en medische problematiek ‘neemt zo'n patiënt een verhoogd overlijdensrisico mee’ naar het verpleeghuis. (4) De tendens om het verpleeghuis in te schakelen bij de verzorging van ernstig zieke mensen. Dit uiteraard alleen wanneer vaststaat, dat de kwaliteit van de zorg na overplaatsing gewaarborgd blijft. Ik wijs op patiënten in chronisch coma en bijvoorbeeld AIDS-patiënten. Deze patiënten komen vervolgens binnen niet al te lange tijd te overlijden. Tenslotte zorgt de druk op de ziekenhuis-opnameduur zelf ervoor, dat van de mogelijkheden tot uitplaatsing naar een verpleeghuis in de toekomst meer en meer gebruik gemaakt gaat worden. Het minder valide worden van de klinische sterfte als maat voor kwaliteit van zorg wordt hierdoor versterkt.

Mijn suggestie is de klinische sterfte nog slechts te hanteren, wanneer gedegen onderzoek is gedaan naar genoemde effecten van het ontslagbeleid. Vóór die tijd moeten wij deze methode maar als onbetrouwbaar negeren.

Wijhe, maart 1989,

Moet de van 1982-1987 geregistreerde daling van de klinische sterfte voor een al of niet aanmerkelijk deel worden toegeschreven aan (a) een stijging van het aantal patiënten, dat naar een verpleeghuis wordt overgeplaatst en daar overlijdt (categorieën 2-4) en (b) aan een toenemend aantal patiënten, dat, ten dode opgeschreven, thuis wenst te overlijden (categorie 1)?

Ad a. Inderdaad was er tussen 1982 en 1986 (gegevens over 1987 ontbreken nog) een numerieke stijging van het aantal bejaarden, dat naar een verpleeghuis werd overgeplaatst. Het steeg van, afgerond, 14.800 in 1982 tot 16.500 in 1986. Wegens het intussen sterk gestegen aantal klinisch behandelde bejaarden was er procentueel echter sprake van een daling van 4,3 naar 4,1. Dit geeft geen steun aan de veronderstelling, dat in de beschouwde periode de klinische sterfte in enigszins belangrijke mate is verplaatst naar het verpleeghuis.

Ad b. Met deze groep is in het artikel geen rekening gehouden daar ik de indruk had, dat zij verhoudingsgewijs nog zeer klein is. Clinici die ik hierover polste, bevestigden dit, maar getallen ontbreken helaas.

Wij kunnen de totale vraag, die uit de ingezonden brief van collega Van Engelen voortvloeit, ook als volgt benaderen. Wij spreken hier over ten dode opgeschreven patiënten, wier plaats van overlijden geen invloed uitoefent op het totale sterftecijfer van de bevolking. Onder invloed van de door Van Engelen genoemde factoren zal het percentage klinisch overledenen moeten dalen. Dit is in werkelijkheid ook enigszins het geval.

Berekent men namelijk het aantal sterfgevallen, dat men in 1987 in het ziekenhuis zou moeten verwachten, indien de totale landelijke sterfte van elke leeftijdsgroep voor een even groot percentage zou hebben plaatsgehad in het ziekenhuis als in 1982 het geval was, dan zou daarmee het aantal sterfgevallen in het ziekenhuis in 1987 stijgen van 47.465 tot 47.887. Dit betekent een stijging van 1,0%. Uit figuur 5 van het geciteerde artikel blijkt dat de werkelijke daling van de, eveneens gestandaardiseerde, klinische sterfte belangrijk sterker is geweest en i.c. 9,2% heeft bedragen. Zolang uit goed gedocumenteerd cijfermateriaal niet het tegendeel blijkt, lijkt het daarom waarschijnlijk dat de door Van Engelen genoemde factoren de daling van de klinische sterfte wel enigszins hebben beïnvloed, maar dat deze invloed vooralsnog betrekkelijk klein is geweest. In de toekomst kan dit stellig anders worden.