Onafhankelijk, multidisciplinair en betrouwbaar

Operatie voor primaire hyperparathyreoïdie: minimaal invasief indien mogelijk, conventionele halsexploratie indien noodzakelijk

Onderzoek
Th.J.M.V. van Vroonhoven
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1735-9
Abstract
Abstract
Sluiten
Surgical treatment of primary hyperparathyroidism: minimally invasive if possible, conventional neck exploration if necessary

To determine the results of surgical treatment of patients with primary hyperparathyroidism by means of a protocol consisting of preoperative imaging, perioperative parathormone (PTH) measurement, and a minimally invasive approach in the case of a solitary parathyroid adenoma being unequivocally identified and a conventional neck exploration in all other cases.

Design

Prospective and descriptive.

Methods

A total of 100 consecutive patients with primary hyperparathyroidism underwent neck imaging (ultrasound, CT) according to a fixed protocol. When a solitary parathyroid adenoma could be unequivocally identified, patients underwent minimal invasive surgery. All other patients underwent a conventional systematic neck exploration. If during the minimally invasive approach the parathyroid adenoma could not be found or the PTH level did not exhibit a decrease of more than 50 perioperatively, the procedure was converted to a conventional neck exploration. A successful operation was defined as a persistent normocalcaemia.

Results

In 74 patients preoperative imaging was performed with ultrasound and CT, in 20 patients only ultrasound was used, 4 patients underwent CT in combination with scintigraphy and 2 patients only CT. In 72 of the 100 patients a minimally invasive approach was carried out and for 6 of these the procedure was converted to a conventional neck exploration (in 4 patients the adenoma was not found, in 2 there was an insufficient decrease in PTH level). A primary conventional exploration was carried out in 28 patients. Normocalcaemia was achieved in 98 of the 100 patients. In 2 patients the hypercalcaemic state persisted (in one due to iatrogenic failure, in one due to a mediastinal adenoma).

Conclusion

The protocol presented had a 98 success rate. Therefore, a conventional neck exploration is no longer the procedure of first choice in the surgical treatment of primary hyperparathyroidism; in two thirds of cases a minimally invasive technique suffices.

Samenvatting

Doel

Resultaten vaststellen van chirurgische behandeling van patiënten met primaire hyperparathyreoïdie door een protocol bestaande uit preoperatief lokaliserend onderzoek, perioperatieve bepaling van de parathormoon(PTH)-concentratie, en een minimaal invasieve ingreep bij eenduidige lokalisatie van een solitair adenoom en anders conventionele halsexploratie.

Opzet

Prospectief en descriptief.

Methoden

100 achtereenvolgende patiënten met primaire hyperparathyreoïdie ondergingen volgens een vast protocol lokaliserend onderzoek van het halsgebied (echografie, CT). Wanneer een solitair bijschildklieradenoom werd vastgesteld, werd een minimaal invasieve operatietechniek gebruikt, anders volgde een conventionele halsexploratie. Wanneer bij de minimaal invasieve operatie het bijschildklieradenoom niet kon worden gevonden of wanneer perioperatief geen voldoende PTH-daling (> 50) optrad, werd de ingreep omgezet in een conventionele halsexploratie. Een succesvolle chirurgische behandeling werd gedefinieerd als een blijvende normocalciëmie.

Resultaten

Preoperatief lokaliserend onderzoek bestond bij 74 patiënten uit echografie en CT, bij 20 patiënten uit alleen echografie, bij 4 patiënten uit een combinatie van CT en scintigrafie en bij 2 patiënten uit alleen CT. Van de 100 patiënten werd bij 72 een minimaal invasieve techniek toegepast, bij 6 volgde conversie naar conventionele halsexploratie (bij 4 werd het adenoom niet gevonden, bij 2 was er onvoldoende PTH-daling). Bij 28 patiënten werd primair een conventionele halsexploratie verricht. Van de 100 patiënten waren 98 postoperatief genezen (blijvende normocalciëmie); bij 2 persisteerde de hypercalciëmie (bij 1 door een mediastinaal adenoom, bij 1 door iatrogeen falen).

Conclusie

Het gepresenteerde protocol leidde tot genezing bij 98 van de patiënten. Conventionele halsexploratie is daarmee niet meer de eerste keuze bij de chirurgische behandeling van primaire hyperparathyreoïdie; bij tweederde van de patiënten kan met een minimaal invasieve techniek worden volstaan.

Artikelinformatie
Aanvaard op
In print verschenen in
week 37 2002

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1735-9
Vakgebied
Chirurgie
Interne vakken
Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Chirurgie, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Contact Prof.dr.Th.J.M.V.van Vroonhoven, chirurg (t.vroonhoven@meandermc.nl)

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Amstelveen, oktober 2002,

Na lezing van het artikel van Van Vroonhoven (2002:1735-9) hebben wij nog enkele vragen en opmerkingen. Allereerst blijken patiënten met een normale parathormoon(PTH)- en calciumconcentratie in de analyse te zijn opgenomen. Voor wat betreft de PTH-concentratie (uiterste waarde: 4,9 pmol/l): dit is waarschijnlijk een normale PTH-waarde bij aanwezigheid van een hypercalciëmie, waarbij de PTH-concentratie als ‘inadequaat’ is geduid. Het ziektebeeld van de normocalciëmische hyperparathyreoïdie is echter uiterst zeldzaam, zodat deze spreiding niet goed te begrijpen is.

Vervolgens werd bij twee patiënten een spoedindicatie voor operatieve therapie gesteld wegens een dreigende hypercalciëmische crisis. Een dergelijke indicatie is ons niet bekend en wij hebben die in de literatuur ook niet terug kunnen vinden. Patiënten met een hypercalciëmie dienen onzes inziens eerst te worden geresusciteerd wat betreft de volumestatus, waarbij tegelijkertijd bisfosfonaten kunnen worden toegediend. Op deze wijze is een hypercalciëmie vrijwel altijd te corrigeren en wordt de patiënt in een betere uitgangspositie voor operatie gebracht.

De waarde van de snelle PTH-bepaling bij operatieve therapie voor primaire hyperparathyreoïdie is beperkt. Wel werd bij 8% van de beschreven groep die een minimaal invasieve ingreep onderging tot conversie besloten. Anders ligt het gebruik van de PTH-bepaling bij de niet-primaire vorm van hyperparathyreoïdie.1 Wellicht kan hier behalve voor de PTH-bepaling een ruimere plaats ingeruimd worden voor het peroperatieve gebruik van een gammaprobe na injectie van technetium-99m-sestamibi ter detectie van het adenoom. Met deze methode is niet alleen detectie mogelijk, maar kan bovendien ook worden gecontroleerd of het adenoom in toto is verwijderd.2 Veel chirurgen hebben met deze methode al ruime ervaring opgedaan via het bepalen van de schildwacht(lymfe)klier bij de behandeling van het mammacarcinoom. De auteur raadt het gebruik van de snelle PTH-bepaling aan bij operatie door onervaren chirurgen. Voor een beter begrip zou de auteur bij de discussie ook inzicht hebben kunnen geven in zijn eigen leercurve. Of werd pas eind 1998 met deze techniek begonnen en is de invloed van de leercurve te verwaarlozen?

Tot slot zijn wij met de auteur van mening dat de minimaal invasieve benadering van de chirurgische behandeling van de primaire hyperparathyreoïdie navolging verdient.3 4

H.J. Voerman
C. Rustemeijer
Literatuur

  1. Perrier ND, Ituarte PH, Morita E, Hamill T, Gielow R, Duh QY, et al. Parathyroid surgery: separating promise from reality. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1024-9.

  2. Remijnse PL, Boom RPA, Rustemeijer C, Pijpers HJ. Effectieve intraoperatieve detectie van een bijschildklieradenoom met een gammaprobe na injectie van technetium-99m-sestamibi bij 5 patiënten. [LITREF JAARGANG="2000" PAGINA="2464-8"]Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2464-8.[/LITREF]

  3. Vignali E, Picone A, Materazzi G, Steffe S, Berti P, Cianferotti L, et al. A quick intraoperative parathyroid hormone assay in the surgical management of patients with primary hyperparathyroidism: a study of 206 consecutive cases. Eur J Endocrinol 2002;146:783-8.

  4. Inabnet III WB, Dakin GF, Haber RS, Rubino F, Diamond EJ, Gagner M. Targeted parathyroidectomy in the era of intraoperative parathormone monitoring. World J Surg 2002;26:921-5.

Amersfoort, oktober 2002,

Het ziektebeeld van de normocalciëmische hyperparathyreoïdie is inderdaad zeer zeldzaam, zoals collega's Voerman en Rustemeijer aangeven – in deze groep betreft het precies één patiënt. Indien het daarom zou gaan, is het voor de chirurg, in ieder geval voor mij, altijd lastig om te besluiten tot operatie over te gaan. Dat de leercurve wat de PTH-bepaling en het gebruik ervan betreft reeds ruim voorbij was, kunnen de vragenstellers nalezen in referentie 4 van het artikel. Het bijzondere van de daar gerapporteerde groep van 100 patiënten is juist dat het een consistente groep betrof, in die zin dat er sprake was van ervaren beeldvormers, ervaren PTH-bepalers en ervaren chirurgen. Dat er bij de operatieve behandeling van patiënten met primaire hyperparathyreoïdie voor adenoomdetectie in sommige gevallen met vrucht van sestamibigeleide exploratie gebruikgemaakt kan worden, dat ben ik met de vragenstellers eens; ik heb dat zelfs in het artikel aangegeven (bl. 1738, 1e alinea). Wellicht is dat aan hun aandacht ontsnapt.

Tenslotte de spoedindicatie. Sinds ik getuige ben geweest van het dramatische en onnodige verlies van een jonge patiënte met een hypercalciëmische crisis, heb ik alle patiënten met een zeer hoge calciumconcentratie, nadat uiteraard met volumetherapie en de toediening van bisfosfonaten was begonnen, zo spoedig mogelijk geopereerd, dat wil zeggen desnoods 's avonds of in het weekend. Daar heb ik geen spijt van gekregen.

Tenslotte doet het mij plezier, dat ook deze lezers mijn stelling onderschrijven dat, indien mogelijk, de minimaal invasieve benadering bij de chirurgische behandeling van primaire hyperparathyreoïdie de ingreep van eerste keuze is.

Th.J.M.V. van Vroonhoven