Op het verkeerde spoor

Klinische praktijk
J. Holtslag
T. de Witte
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:49-2
Download PDF

Dames en Heren,

Een grote academische hematologische afdeling krijgt jaarlijks tientallen malen te maken met nieuwe patiënten lijdend aan acute leukemie. De diagnose is meestal reeds door de verwijzende specialist gesteld en telefonisch doorgegeven, waarna zo'n patiënt dikwijls rechtstreeks vanuit het ziekenhuis van de verwijzend specialist op de afdeling Hematologie wordt opgenomen. Dit is altijd een dramatische gebeurtenis voor patiënt en, zin of haar familie. Vaak weet de patiënt de diagnose al en zo niet, dan wordt hij of zij direct geconfronteerd met medepatiënten die openlijk over hun maligne ziekte praten.

Bij sommige van deze patiënten kan de diagnose niet direct worden bevestigd en moeten aanvullende diagnostische onderzoeken worden verricht welke enige tijd in beslag nemen. Dit kan ongewenste spanningen oproepen, waardoor de begeleiding van de patiënt soms niet optimaal verloopt. De volgende ziektegeschiedenis illustreert dit duidelijk:

Een 16-jarig meisje, dat behoudens alopecia areata nooit enige kwalen had gekend, maakte drie maanden voor opname een ”voorhoofdsholte-ontsteking“ door, waarvoor zij behandeld werd met antibiotica. Twee maanden later kreeg zij last van hoofdpijn, moeheid, verkoudheid en keelpijn. Bij lichamelijk onderzoek werden geen bijzondere afwijkingen vastgesteld. De huisarts vermoedde een recidief van de sinusitis en schreef de patiënte achtereenvolgens xylometazoline(Otrivin)-neusdruppels, doxycycline en erytromycine voor, zonder dat dit duidelijke verbetering gaf.

Het door hem gevraagde laboratoriumonderzoek leverde het volgende op: BSE 8 mm in het eerste uur, Hb-gehalte 7,9 mmoll, het aantal leukocyten 5,4 x 109l met in de differentiatie 7 eosinofiele, 59 segmentkernige cellen, 33 lymfocyten en 1 monocyten. Een Monosticon-reactie was negatief. Bij röntgenonderzoek waren er geen aanwijzingen voor een sinusitis maxillaris.

Een week later kreeg patiënte hoge koorts met malaisegevoel en toename van hoofdpijn en keelpijn. Bij het lichamelijk onderzoek werd toen een vergrote lymfklier rechts in de hals gevoeld. Met name aan keel, oren, longen en buik werden geen afwijkingen vastgesteld, behoudens een lichte drukpijn onder de rechter ribbenboog. Het laboratoriumonderzoek werd herhaald en uitgebreid: BSE 28 mm in het eerste uur, aantal leukocyten 2,2 x 109l, in de differentiatie 1 eosinofiele, 9 staafkernige, 26 segmentkernige cellen, 63 lymfocyten, 1 monocyten. Het SGOT-gehalte was 35 Ul (normaal > 25 Ul), het SGPT-gehalte 28 Ul (normaal

Patiënte werd elders opgenomen op de afdeling Longziekten. Zij maakte een zieke indruk; haar lichaamstemperatuur bedroeg 39,9°C. Bij lichamelijk onderzoek werd een gegeneraliseerde lymfadenopathie vastgesteld met 1 tot 2 cm grote, gladde en niet pijnlijke klieren. Het overige lichamelijk onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. Het aanvullende laboratoriumonderzoek leverde de volgende resultaten op: trombocytenaantal 152 x 109l, leukocytenaantal 3,7 x 109l met in de differentiatie 1 staafkernige, 39 segmentkernige cellen, 59 lymfocyten met vrij veel atypische vormen en 1 monocyten. Het LDH-gehalte was 1032 Ul (normaal

Patiënte werd op onze afdeling opgenomen op een tweepersoonskamer. Haar kamergenote was een jonge vrouw bij wie 3 weken tevoren de diagnose acute leukemie was gesteld. De remissie-inductiebehandeling was bij haar inmiddels goed aangeslagen; zij was zeer opgewekt en praatte ronduit over haar ziekte. Zij had uiteraard een alopecia totalis, maar daarvan scheen zij totaal geen last te hebben. Onze pas opgenomen patiënte voelde zich in de nieuwe omgeving minder ziek dan de week tevoren; zij had nog wel last van hoofdpijn, kriebelhoest en algemene malaise. Met name klaagde zij niet over jeuk of nachtzweet; zij had een goede eetlust en was niet vermagerd. Bij het lichamelijk onderzoek maakte zij absoluut geen zieke indruk meer. Haar temperatuur was inmiddels weer normaal (36,7°C, axillair gemeten), er waren geen tekenen van anemie of icterus, of van een hemorragische diathese. Zij had een gegeneraliseerde lymfadenopathie met lymfklieren tot 2 cm in doorsnede.

De lever was 3 cm palpabel onder de rechter ribbenboog; de milt was 1 cm palpabel onder de linker ribbenboog en voelde week aan.

Dezelfde dag waren de volgende laboratoriumuitslagen bekend: de BSE was 44 mm in het eerste uur, Hb-gehalte 7,3 mmoll, aantal trombocyten 221 x 109l en leukocyten 6,8 x 109l met in de differentiatie 1 eosinofiele, 2 staafkernige, 19 segmentkernige granulocyten, 59 lymfocyten, 7 monocyten en 12 atypische lymfocyten. Alkalische-fosfatasegehalte 94 Ul (normaal), SGOT-gehalte 38 Ul (licht verhoogd), SGPT-gehalte 41 Ul (licht verhoogd), LDH-gehalte 668 Ul (normaal (figuur).

Er was geen communis opinio: er werd gedacht aan een beginnende myelomonocytaire leukemie met 13 blasten, andere onderzoekers wilden echter een virusinfectie als oorzaak niet uitsluiten. Geen van beide aandoeningen behoeft acute behandeling, zodat besloten werd patiënte voorlopig alleen te observeren. Na drie dagen werd opnieuw een beenmergpunctie verricht, waarbij wederom geen classificerende diagnose gesteld kon worden. Het aantal blastaire elementen was zeker niet toegenomen. Na 5 dagen werd besloten patiënte, die inmiddels eigenlijk klachtenvrij was, verder poliklinisch te controleren.

U begrijpt dat deze opname voor patiënte en haar ouders niet zonder emoties verlopen is. Regelmatig vonden er uitgebreide gesprekken plaats, waarbij steeds werd aangedrongen op een definitieve diagnose. Hierbij viel steeds het woord acute leukemie. Zeker achteraf gezien, hebben wij patiënte toen niet voldoende gerust kunnen stellen.

In de week na het ontslag waren de volgende laboratoriumuitslagen bekend: negatieve serologische reactie op toxoplasmose, cytomegalovirus, hepatitis B en brucellose. Er werden in het serum wel IgG-antistoffen, doch geen IgM-antistoffen tegen hepatitis A aangetroffen. De reactie volgens PaulBunnell was positief: zonder absorptie 1160, na absorptie aan cavianiersuspensie 180, maar na absorptie aan rundererytrocyten negatief; de runderhemolysinetest was positief 1240. Tevens werden antistoffen tegen Epstein-Barr-virus aangetoond: IgG > 110.000, IgM > 1256.

Ondanks een bij herhaling negatieve Monosticon-reactie kon bij patiënte uiteindelijk de diagnose mononucleosis infectiosa gesteld worden.

Deze diagnose kan worden gesteld op grond van de volgende drie criteria:1

1. Het klinisch beeld met klachten van malaise, koorts en keelpijn met, bij lichamelijk onderzoek, een cervicale lymfadenopathie en meestal pharyngitis.

2. Een bloedbeeld met een relatieve en absolute lymfocytose die minstens 2 weken aanhoudt, en atypische lymfocyten in het uitstrijkpreparaat.

3. Een positieve serologische reactie volgens Paul-Bunnell, ook na absorptie aan cavianiersuspensie, maar negatief na absorptie aan rundererytrocyten. De aanwezigheid van IgM-antistoffen tegen Epstein-Barr-virus wijst op een recente immuunreactie.23

Waarom werd de diagnose mononucleosis infectiosa bij deze patiënte niet eerder gesteld? Hiervoor zijn een aantal argumenten aan te voeren: ten eerste had zij reeds gedurende 3 maanden ziekteverschijnselen gehad, hetgeen ongebruikelijk is bij mononucleosis infectiosa. Ten tweede was bij herhaling de Monosticon-reactie negatief. In dit tijdschrift werd er echter door Siem et al. reeds op gewezen dat van 125 door hen onderzochte Paul-Bunnell-positieve sera ongeveer 10 negatief reageerde in de Monosticon-reactie.4 Daarnaast kunnen ook fout-positieve Monosticon-reacties voorkomen, zoals Langenhuysen en Snijder in dit tijdschrift beschreven.5 Ten derde: tijdens de opneming werd bij herhaling een celarm beenmergaspiraat verkregen, waarop geen classificerende diagnose kon worden gesteld. Dames en Heren, de klinische symptomen van een Epstein-Barr-virusinfectie kunnen misleidend zijn en verward worden met die van maligne lymfoom6 of leukemie, zoals de ziektegeschiedenis van deze patiënte demonstreerde. De verwijzende artsen en ook wij zijn bij deze patiënte vooral op het verkeerde spoor gezet door een negatieve Monosticon-reactie. Een eerder uitgevoerde reactie volgens Paul-Bunnell of bepaling van IgM-antistoffen tegen het Epstein-Barr-virus had patiënte en haar ouders wellicht veel leed kunnen besparen.

De auteurs betuigen hun dank aan prof.dr. C. Haanen, hematoloog-internist, en prof.dr. J. van der Veen en dr. J.A. van Loon, afd. Medische Microbiologie, voor het kritisch doorlezen van het manuscript en hun waardevolle opmerkingen.

Literatuur
  1. Hoagland RJ. Infectious mononucleosis. New York: Grune& Stratton, 1967.

  2. Schmitz H, Scherer M. IgM antibodies to Epstein-Barr virusin infectious mononucleosis. Arch Ges Virusforsch 1972; 37: 332-9.

  3. Banatvala JE, Best JM, Waller DK. Epstein-Barrvirusspecific IgM in infectious mononucleosis, Burkitt lymphoma, andnasopharyngeal carcinoma. Lancet 1972; i: 1205-8.

  4. Siem FH, Brouwer R. Monosticon en mononucleosisinfectiosa. Ned Tijdschr Geneeskd1978; 122: 1932-3.

  5. Langenhuysen MMAC, Snijder JAM. De specificiteit van deMonosticon-reactie. Ned TijdschrGeneeskd 1976; 120: 1839-46.

  6. Langenhuysen MMAC, Snow GB. Een patiënt met malignelymphoma? Ned Tijdschr Geneeskd 1979;123: 1633-5.

Auteursinformatie

Sint Radboudziekenhuis, afd. Hematologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

J.Holtslag, assistent-geneeskundige, dr. T.de Witte, hematoloog-internist.

Contact dr.T.de Witte

Gerelateerde artikelen

Reacties

L.
Kuenen

Leiden, januari 1986,

Gaarne wil ik reageren op deze klinische les (1986;49-51). In mijn ervaring is de allereerste en belangrijkste aanwijzing voor een mononucleosis infectiosa het feit dat de lymfklieren achter de Mm. sternocleidomastoidei vergroot zijn. Slechts een heel enkele keer heb ik misgetast (letterlijk of figuurlijk) doordat de vergroting op dat moment ontbrak, of doordat er toch een ander ziektebeeld bestond. In ieder geval ware in een klinische les een waardering van dit symptoom binnen de differentiële diagnose te vermelden geweest. Tevens zou het interessant zijn te weten of na een objectieve, niet door de kliniek beïnvloede beoordeling van de bloeduitstrijk de diagnose mononucleosis infectiosa niet als eerste op de lijst zou staan. Verder vraag ik mij af of er geen indicatie bestaat voor een cytologisch onderzoek van een lymfklierpunctaat met een dunne naald? Dat is een heel wat minder ingrijpende methode dan beenmergpunctie.

L. Kuenen
Th.
de Witte

Nijmegen, januari 1986,

Wij zijn het met collega Kuenen eens dat cervicale lymfadenopathie zelden ontbreekt bij een recente mononucleosis infectiosa. Er zijn echter vele andere aandoeningen waarbij zich eveneens cervicale lymfadenopathie kan voordoen, zoals bij een acute lymfatische leukemie. Dit neemt niet weg dat wij de cervicale lymfadenopathie toch expliciet hebben vermeld als behorende tot de criteria op grond waarvan de diagnose mononucleosis infectiosa ook bij deze patiënte werd gesteld. Het bloeduitstrijkpreparaat werd, zoals de gewoonte is in onze kliniek, ook door anderen beoordeeld, waarbij in de differentiële diagnose uiteraard een recente virusinfectie en een mononucleosis werden genoemd. Een beenmergpunctie werd bij patiënte niet verricht ter bevestiging van deze mogelijkheid, maar ter uitsluiting van een acute leukemie, onder welke diagnose patiënte naar ons was overgeplaatst. Een lymfklierpunctie behoort o.i. niet tot het diagnostisch arsenaal bij een verdenking op mononucleosis infectiosa.

Th. de Witte
J. Holtslag