Op de grens tussen voorschrijven en verstrekken van heroïne

Opinie
P. Schnabel
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:2604-6
Download PDF

In 1992 kondigde staatssecretaris Simons in de nota ‘Verslavingsproblematiek’ aan de Gezondheidsraad advies te vragen over de toepassing van geneesmiddelen bij de behandeling van verslaving aan alcohol, tabak en verdovende middelen. Een jaar later ging het in de adviesaanvraag zelf alleen nog om de toepassing van geneesmiddelen bij de behandeling van drugsverslaving. De staatssecretaris gaf zelfs aan een advies hierover ‘zéér nuttig’ te vinden. Nog een jaar later volgde een aangescherpte adviesaanvraag, specifiek gericht op heroïneverstrekking als ‘één van de opties in het drugsbeleid’. Een deeladvies daarover van de commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugsverslaving is in juni 1995 verschenen.1

In de lang verwachte en in september gepresenteerde nota ‘Het Nederlandse drugbeleid; continuïteit en verandering’ onderschrijven de bewindslieden van Volksgezondheid, Justitie en Binnenlandse Zaken wel de uitgangspunten van het advies, maar zij zijn wat terughoudend over de aanbevelingen.2 Men geeft duidelijk de voorkeur aan een beperktere doelgroep, een kleiner experiment en een langere proefperiode. Waarschijnlijk zal de Tweede Kamer de nota pas volgend jaar behandelen, maar inmiddels wordt al wel gewerkt aan plannen om op één of meer locaties experimenteel te kunnen gaan beginnen met wat de nota noemt ‘verstrekking van heroïne op medische indicatie’ (bladzijde 27).

Dat zijn niet de woorden van de Gezondheidsraad. Liever dan van verstrekking spreekt men daar over het ‘voorschrijven’ van heroïne. Het medische karakter van deze handelwijze wordt zo welbewust onderstreept: het gaat om heroïne op recept voor een individuele verslaafde op basis van een medische en dus ook door een medicus te stellen indicatie. Dat houdt bijna per definitie geen ‘vrije verstrekking’ in en in dat opzicht is de Gezondheidsraad het ook duidelijk eens met het hoofdbestuur van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG).3 Vrije verstrekking is een optie in het zoeken naar een oplossing voor het gebruik van ‘hard drugs’ als een probleem van openbare orde. KNMG en Gezondheidsraad geven beide aan zich niet in de maatschappelijke discussie daarover te willen begeven, al is het toch opmerkelijk dat zij er ook allebei op wijzen dat de medische argumenten om heroïne niet toe te staan zeker voor discussie vatbaar zijn. Op zichzelf is heroïne immers minder schadelijk voor de gezondheid dan alcohol of tabak.

Het voorschrijven van heroïne op medische indicatie zal wel ‘gecontroleerd’ moeten plaatsvinden, in het kader van de reguliere drugshulpverlening, op geleide van een strikt protocol voor de indicatiestelling en met gebruik van de heroïne op de plaats van verstrekking. Gecontroleerd worden dus niet alleen het gebruik en de gebruiker, maar ook het middel en de verstrekker. De belangrijkste reden voor een zo scherpe controle op zoveel punten is natuurlijk het voorkómen van uitbreiding van de markt voor heroïne. Voor een verslaafde is heroïne lekker, maar het is ook handel.

In de visie van de commissie Medicamenteuze Interventies is het voorschrijven en gecontroleerd verstrekken van heroïne vooral bedoeld om de algemene gezondheidstoestand van de betrokken gebruikers te verbeteren, het gebruik zelf te reguleren en hun relatie met de hulpverlening te versterken. De doelgroep voor een dergelijk project wordt gevormd door ‘ernstig aan heroïne verslaafden, die niet of onvoldoende reageren op de thans ter beschikking staande medicamenteuze interventies’. Met dat laatste wordt vooral gedoeld op de onderhoudsprogramma's met methadon, waar zeker de helft van de Nederlandse heroïneverslaafden gebruik van maakt. De methadonprogramma's hebben in het leven van veel verslaafden een zekere stabiliteit gebracht, al vindt er toch ook nog vaak in aanzienlijke mate bijgebruik van heroïne, cocaïne en benzodiazepinen plaats. Het heroïneprogramma is bedoeld voor de verslaafden bij wie de methadonverstrekking (en alles wat er verder nog aan hulpverleningsmogelijkheden is) onvoldoende aanslaat.

De doelgroep omvat naar schatting van de commissie zo'n 2000 tot 3000 zwaarverslaafden, ongeveer 10-15 van het totale aantal drugsverslaafden in Nederland. Worden de criteria wat ruimer genomen – waarbij meer uitgegaan wordt van de ernst van de verslaving en de mate van verloedering dan van de duur, dan zou het om 25-35 van de verslaafden kunnen gaan. In het advies van de Gezondheidsraad wordt daar ook wel voor gepleit, maar in de regeringsnota vindt dat geen weerklank. Integendeel zelfs, in eerste instantie wil men al niet verder gaan dan een proef met maximaal 50 verslaafden. Het advies van de Gezondheidsraad wil met enkele honderden verslaafden, verdeeld over een aantal locaties, beginnen. Ook zonder dat het gezegd wordt, is het duidelijk dat de bewindslieden voorlopig nog erg huiverig zijn voor elke suggestie dat heroïne op termijn methadon zou kunnen vervangen.

Het voorschrijven van heroïne heeft stabilisatie tot doel, dat wil zeggen een regulering van het lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk functioneren van de verslaafde op een niveau dat een zekere normalisatie van het dagelijkse leven mogelijk maakt. De commissie blijft hier wat vaag en algemeen in haar bewoordingen. Men schommelt wat heen en weer tussen ‘harm-reduction’ en ‘palliatie’ en dat is ook wel begrijpelijk. De doelgroep is al vrij oud (35-40 jaar), vaak al 20 jaar of langer verslaafd, lichamelijk in slechte conditie en sociaal nauwelijks meer te rehabiliteren. Het onderscheid tussen harm-reduction en palliatie zal bij velen van hen nauwelijks te maken zijn of binnen enkele jaren niet meer gemaakt kunnen worden. Bovendien hebben ervaringen eerder en elders met de verstrekking van opiaten, inclusief methadon, inmiddels duidelijk laten zien, dat hogere verwachtingen dan een zekere mate van stabilisatie en regulatie niet gerechtvaardigd zijn. Het is al heel mooi, wanneer de verslaafde niet meer de hele dag met zijn verslaving bezig hoeft te zijn en zijn gezondheid niet langer ondermijnt met slechte ‘dope’ of onhygiënische spuiten. Afkicken is ook in het advies van de Gezondheidsraad geen doel, al hoopt men wel dat door het contact met de hulpverlening en door de verbetering van de algehele toestand van de verslaafde de motivatie om de verslaving ook te beëindigen zal toenemen. Afkicken is niet een kwestie van hulpverlening, maar van geleidelijke verandering van levensperspectief. Een echte zorg is dan ook dat het voorschrijven van heroïne in een aantal gevallen het vrijwillig opgeven van de verslaving – dat gebeurt toch in ongeveer eenderde van de gevallen – zou kunnen belemmeren. Het iatrogeen in stand houden van een anders mogelijk wegebbende verslaving wil natuurlijk niemand.

Een beetje vaag ook blijft in het advies welke criteria moeten worden aangelegd om experimenteel vast te kunnen stellen of het voorschrijven van heroïne schadelijk of effectief zal blijken te zijn. Het samenstellen en volgen van een echte vergelijkingsgroep is in dit soort situaties ook erg moeilijk te realiseren. Niet voor niets moest de commissie Medicamenteuze Interventies vaststellen dat er ook in de internationale literatuur eigenlijk geen in de strikte zin van het woord wetenschappelijke evaluaties zijn te vinden naar de positieve en negatieve gevolgen van verstrekkingsprogramma's voor opiaten. Er is overigens wel hoop dat het in de pilotfase mogelijk zal zijn in aanmerking komende verslaafden redelijk ‘at random’ toe te wijzen aan de respectievelijk experimentele groep en controlegroep. De doelgroep is vrijwel in haar geheel al jaren bekend bij de hulpverlening en toelating tot de controlegroep betekent voor een verslaafde in ieder geval een heel grote kans dat hij in een volgende ronde wel bij de ‘gelukkigen’ zal kunnen horen.

Het voorschrijven van heroïne is volstrekt vergelijkbaar met het voorschrijven van methadon, maar er zit een belangrijk verschil in de wijze van verstrekking. Methadon wordt vrijwel altijd oraal gebruikt en één dosis per dag is voldoende. Heroïne wordt gespoten, meer nog al rokend geïnhaleerd (‘gechineesd’), maar kan ook in tabletvorm of als zetpil worden gebruikt. Er is per keer gebruik vrij veel tijd voor nodig (een kwartiertje ongeveer) en door de korte halfwaardetijd zal de gebruiker tot zeker 3 keer per dag naar de verstrekkingspost moeten komen. Meegeven van de heroïne zou de straathandel al te zeer verlevendigen en het gebruik zal dus op de verstrekkingspost zelf dienen plaats te vinden. Logistiek lijkt dat nogal een onderneming, al heeft men daar op enkele plaatsen in Engeland en vooral in Zwitserland (Zurich) inmiddels wel de nodige ervaring mee opgedaan. In het advies van de Gezondheidsraad wordt op de onvermijdelijke organisatorische problemen van heroïneverstrekking nauwelijks ingegaan: de commissie bepleit simpelweg aansluiting bij de bestaande hulpverlening. Die zal in ieder geval aanzienlijk duurder worden; het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) raamt het pilotonderzoek al op ƒ 1,5 miljoen en gaat verder uit van een eigen bijdrage van ƒ 4 miljoen per jaar aan de gemeentelijke experimenten.

Opiaten zijn wel verslavend, maar de lichamelijke schadelijkheid schuilt vooral in de kans op een overdosis en in de risico's die met het gebruik van injectienaalden verbonden zijn. In de rangorde van opiaten scoort heroïne bij de hard drugs-verslaafden verreweg het hoogst, vandaar ook het vrij algemene bijgebruik van heroïne naast methadon. De verstrekking van heroïne, al dan niet gecontroleerd of voorgeschreven, wordt door verslaafden begrijpelijkerwijs al heel lang bepleit. Eerst kwam er methadon, toen voor sommigen morfine of injecteerbare methadon, daarna ook voor enkelen palfium en in de nabije toekomst dan ten slotte heroïne. Het ‘lekkerste’ komt in de dubbele betekenis van het woord het laatst: als afsluiting van het middelenpakket en als redmiddel voor wie er gemiddeld het slechtst aan toe zijn. De extreem problematische drugsgebruiker krijgt meer dan de ‘gewone’ gebruiker en de commissie Medicamenteuze Interventies komt daar medisch-ethisch ook niet helemaal uit.

De commissie gaat zelfs helemaal voorbij aan de vraag wat de uitwerking van een heroïneverstrekkingsprogramma kan zijn op de reguliere hulpverlening, met name de onderhoudsprogramma's met methadon. Bij de experimentele morfineverstrekking ruim 10 jaar geleden in Amsterdam speelde dat nog niet zo, omdat morfine niet als een aantrekkelijk alternatief werd gezien.4 Met heroïne is dat toch anders en als het voorschrijven daarvan gezien kan gaan worden als een premie op onaangepast en onreguleerbaar gedrag, dan lijkt de keus voor veel nu redelijk gestabiliseerde verslaafden niet erg moeilijk. In de regeringsnota wordt onomwonden gesproken van de ‘ongetwijfeld grote aantrekkelijkheid’ van deelname aan zo'n verstrekkingsexperiment.

In het advies van de Gezondheidsraad wordt dat probleem wat verhuld met een verwijzing naar het ‘medisch-wetenschappelijke’ karakter van het experiment. Dat wordt niet verder uitgewerkt en het zal ook niet erg preventief op de aanmelding werken en ook niet de selectie van de gebruikers gemakkelijk maken, omdat bij de omschrijving van de doelgroep in het advies vooral de relatie tot de hulpverlening een probleem blijkt te zijn. Moeilijke bereikbaarheid van de verslaafde verandert zo in een voorwaarde voor gemakkelijke beschikbaarheid van het gewenste middel. Dat is een variabele die zowel door hulpverleners als door gebruikers gemanipuleerd kan en zal worden. Dat is geen prettige gedachte, maar een onvermijdelijk gevolg van de ‘volstrekt onredelijke’ oorlog tegen drugs.5

Het hoofdbestuur van de KNMG zag in zijn standpunt – dat al voor de verschijning van het advies was uitgebracht – voor heroïne als ‘geneesmiddel ... in de moderne geneeskunde eigenlijk geen plaats meer. Uitzondering kan zijn een sociaal-medische indicatie bij zeer ernstig verslaafden’. Dat blijft dan nog steeds een verantwoordelijkheid van artsen, maar enkele regels later blijkt al wel dat het KNMG-hoofdbestuur achter de sociaal-medische indicatie al gauw ‘maatschappelijke’ experimenten ziet opdoemen, waarin de verstrekking het voorschrijven bepaalt en er in plaats van indicaties hoogstens nog contra-indicaties bestaan. De regeringsnota formuleert die contra-indicaties al in reactie op het advies van de Gezondheidsraad (geen heroïne voor jongverslaafden), maar het is de vraag of dat uiteindelijk meer zal zijn dan ‘window-dressing’ om de Europese buren te imponeren. In Schengen moet de grens tussen voorschrijven en verstrekken voorlopig nog scherp worden bewaakt, maar aan beide kanten van de grens wordt dezelfde taal gesproken.

Literatuur
  1. Gezondheidsraad. Commissie Medicamenteuze Interventies bijDrugsverslaving. Het voorschrijven van heroïne aan verslaafden aanheroïne. Nr 12. Den Haag: Gezondheidsraad, 1995.

  2. Tweede Kamer. Het Nederlandse drugbeleid.Continuïteit en verandering. Vergaderjaar 1995-1996, nr 24077:2-3. DenHaag: SDU, 1995.

  3. Standpunt van het Hoofdbestuur der KNMG. Vrijeheroïneverstrekking. Med Contact 1995;50:167.

  4. Derks J. Het Amsterdamse morfineverstrekkingsprogrammaproefschrift. Utrecht: Nederlands centrum Geestelijkevolksgezondheid, 1990.

  5. Dantzig A van, Drion H. De oorlog tegen drugs is volstrektonredelijk. NRC Handelsblad 1995 oktober 14:9.

Auteursinformatie

Netherlands School of Public Health, Admiraal Helfrichlaan 1, 3527 KV Utrecht.

Prof.dr.P.Schnabel, socioloog.

Gerelateerde artikelen

Reacties