Oorzaak, diagnostiek en beloop bij 215 patiënten met stembandverlamming
Open

Onderzoek
18-03-1995
T.P. Bruggink, A.J.M. van der Rijt en P. van den Broek

Doel.

Beschrijven van de verschillende oorzaken, de diagnostiek en het spontane beloop van stembandverlammingen.

Opzet.

Retrospectief onderzoek.

Plaats.

Afdeling KNO, Academisch Ziekenhuis Nijmegen.

Methode.

In de periode 1982-1990 werd bij 215 patiënten een stembandparalyse vastgesteld. Bij 40 patiënten vond aanvullend onderzoek plaats om de oorzaak op te sporen.

Resultaten.

Bij 43 van de patiënten werd de stembandverlamming veroorzaakt door medisch handelen in het verleden, bijvoorbeeld schildklier- of thoraxchirurgie. Neoplasmata van thorax of hoofd-halsgebied waren de oorzaak bij 25. Ondanks uitgebreid onderzoek bleef de stembandverlamming onverklaard bij 18 van de patiënten. Het diagnostisch rendement was het hoogst van lichamelijk onderzoek in combinatie met een thoraxröntgenfoto. Spontaan herstel van een stembandverlamming trad op bij 18 van de patiënten; bij de subgroep met verlamming na intubatie of na een vermoede virale infectie trad herstel op in respectievelijk 46 en 62.

Conclusie.

Een stembandverlamming kan veel oorzaken hebben. Bij de diagnostiek zijn lichamelijk onderzoek en een thoraxfoto van belang.

Inleiding

INLEIDING

Stoornissen van de beweeglijkheid van één of beide stembanden zijn relatief zeldzaam. Stembandparalyse (verminderde mobiliteit of immobiliteit van een stemband) is geen diagnose, maar een symptoom, dat verplicht tot verder onderzoek. Een stembandverlamming kan berusten op een stoornis van de innervatie van de larynx of op een lokale infiltratie door bijvoorbeeld tumoren van de larynx die de beweeglijkheid van de stemband belemmeren. Deze laatste blijven hier verder buiten beschouwing. Neurogene letsels worden veroorzaakt door traumata, ontstekingen of andere processen die de innervatie verstoren.

In de overzichtsliteratuur blijkt een belangrijk deel van de stembandverlammingen door iatrogene oorzaken te ontstaan; vooral na schildklierchirurgie wordt deze complicatie nogal eens gezien.1-3 Tevens blijkt dat voor een bepaald percentage van de stembandverlammingen ondanks uitgebreid onderzoek geen verklaring wordt gevonden.4

De larynx wordt geïnnerveerd door de N. vagus, die in de hals belangrijke takken afgeeft: de rami pharyngei, de N. laryngealis superior en de N. laryngealis recurrens.5 Het lange traject dat deze zenuwen afleggen van neurocranium tot larynx maakt dat de oorzaak van een stembandparalyse gevonden kan worden in hoofd, hals of thorax. Het diepere intrathoracale verloop van de linker N. recurrens draagt bij aan een verhoogde kans op laesies aan die zijde. Het percentage linkszijdige verlammingen is dan ook vrijwel altijd groter dan het aantal rechtszijdige.6 Afhankelijk van de aard van het letsel kunnen een of beide zenuwen zijn aangedaan.

Geïsoleerde letsels van de N. laryngealis superior geven slechts beperkte klachten. Ze zijn bijna altijd het gevolg van schildklierchirurgie. Het beeld na een uitval van de N. recurrens is zeer uitgesproken: de paralytische stemband staat altijd stil in geadduceerde stand, hoewel niet altijd helemaal tot aan de mediaanlijn. Een enkelzijdige verlamming leidt altijd tot een hese stem en een verlies aan volume van de stem. Bij een dubbelzijdige stembandverlamming staan beide stemplooien dicht bij de mediaanlijn. In dit geval staat stridor als klinisch kenmerk op de voorgrond.7

In de periode 1982-1990 werd op de afdeling KNO van het Academisch Ziekenhuis te Nijmegen bij 215 patiënten een stembandparalyse vastgesteld. Bij deze groep vond naonderzoek plaats, waarbij speciale aandacht werd besteed aan de oorzaken van de stembandverlamming, de diagnostiek en het spontane beloop. In dit artikel rapporteren wij de resultaten van dat onderzoek.

PATIËNTEN EN METHODEN

In een retrospectief onderzoek werden gegevens verzameld uit dossiers van patiënten die in de periode 1982-1990 op de polikliniek KNO werden gezien in verband met een stembandparalyse. Stembandparalyse werd gedefinieerd als: een duidelijk verminderde beweeglijkheid dan wel volledige stilstand van één of beide stembanden (waargenomen bij indirecte laryngoscopie met spiegel of flexibele laryngoscoop). Gegevens van patiënten bij wie de verminderde mobiliteit of immobiliteit veroorzaakt werd door lokale afwijkingen zoals tumoren of uitwendig scherp trauma werden buiten beschouwing gelaten.

Van veel patiënten met stemklachten was de oorzaak van de stembandparalyse reeds op grond van de anamnese bij het eerste onderzoek bekend. Na analyse van gegevens uit de medische dossiers werd een causaal verband tussen de aandoening en de paralyse aanwezig geacht als de diagnose redelijkerwijs vaststond (bijvoorbeeld stembandverlamming na schildklierchirurgie).

Bij 40 van de 215 patiënten waren er anamnestisch onvoldoende aanknopingspunten om de verlamming te kunnen verklaren. Bij deze groep werd ten tijde van het eerste bezoek verder onderzoek verricht om de oorzaak van de stembandverlamming te achterhalen. Die resultaten worden afzonderlijk besproken.

De gemiddelde follow-up-duur van alle patiënten bedroeg 12 maanden. Teneinde een goede indruk te verkrijgen van het spontane beloop van een stembandverlamming werden alle patiënten met een follow-up-duur korter dan 6 maanden in 1993 nog 1 keer ter controle gezien voor onderzoek van de stembanden.

RESULTATEN

De frequentie van stembandparalyse was gelijk verdeeld over de geslachten: 108 patiënten waren mannen, 107 vrouwen. De stembandverlamming was 49 maal rechts, 118 maal links en 48 bilateraal gelokaliseerd. Bij 210 van de 215 patiënten was de leeftijd waarop de eerste klachten zich voordeden, bekend. De leeftijdsverdeling gecombineerd met de zijde van de stembandparalyse wordt weergegeven in de figuur. De gemiddelde leeftijd bedroeg 50 jaar; 60 van alle patiënten kreeg de eerste klacht tussen het 40e en het 70e levensjaar.

Symptomen.

De symptomen van een stembandverlamming zijn gevarieerd. De positie van de verlamde stemband, het uni- of bilateraal verlamd zijn van de stembanden en het al dan niet acute ontstaan van de verlamming bepalen in belangrijke mate of heesheid, verandering van stemhoogte, stridor of dyspnoe het belangrijkste symptoom vormt. De symptomen bij onze groep patiënten worden weergegeven in tabel 1.

De klacht heesheid werd bij 210 van de 215 patiënten gevonden; 73 patiënten (34) hadden dyspnoe of stridor; bij 44 van de 48 patiënten met een bilaterale stembandverlamming was dit het belangrijkste symptoom. Van alle patiënten klaagden 41 (19) over problemen bij het slikken, vooral aspiratie.

Oorzaken.

De oorzaken van stembandverlamming werden verdeeld in iatrogene en niet-iatrogene. Tot de iatrogene oorzaken behoren primair chirurgische ingrepen in hals of thorax en intubatie zonder waarneembaar trauma. Tot de niet-iatrogene oorzaken behoren tumoren van hals of thorax (met name longcarcinoom) en afwijkingen van het centrale zenuwstelsel. Van alle in dit onderzoek onderzochte stembandverlammingen werd 43 door iatrogene letsels veroorzaakt. Chirurgie in he halsgebied was de oorzaak van een stembandparalyse bij 52 patiënten (tabel 2). In 36 van de 52 gevallen betrof het een schildklieroperatie in verband met een benigne afwijking van de schildklier. Bij 9 patiënten ontstond een stembandparalyse in aansluiting op operatieve verwijdering van een maligne schildklierafwijking. Bij de overigen ging het om A. carotis-desobstructie (2 patiënten), parathyroïdectomie (3) en een operatie wegens een glomus caroticum-tumor (2). Bij 27 patiënten was de paralyse ontstaan door een operatie in de thorax. Hierbij was bij 23 patiënten de linker ware stemband aangedaan. Bij 9 patiënten ontstond de stembandverlamming na coronariachirurgie, 4 keer na een mediastinoscopie en bij 3 patiënten na operatieve behandeling van een thoracaal aneurysma. De overige oorzaken waren pneumectomie (3), oesofagusresectie (4) en operatie wegens een aortaruptuur (4).

Bij 13 patiënten werd verondersteld dat een voorgaande endotracheale intubatie de stembandparalyse had veroorzaakt. Na detubatie klaagden deze patiënten over heesheid en volgde een KNO-consult. Het geslacht, de leeftijdsverdeling en de reden van intubatie bij deze 13 patiënten zijn weergegeven in tabel 3. Aanwijzingen voor een andere oorzaak van de stembandverlamming dan de intubatie waren in deze groep niet aanwezig.

Tumoren vormden de belangrijkste, niet-iatrogene, oorzaak van een stembandparalyse. Bij 51 van de 53 patiënten betrof het een maligne tumor, meestal longtumoren (bij 22 patiënten), die door directe ingroei de N. recurrens hadden beschadigd. Bewezen mediastinale metastasen, niet afkomstig van een longtumor, waren de oorzaak van 18 stembandparalysen. Bij 14 van deze 18 waren de metastasen afkomstig van een mammacarcinoom (dat is uit de literatuur niet bekend). Bij 5 patiënten was een non-Hodgkin-lymfoom met lokalisaties, in mediastinum of hals de oorzaak. Bij 22 patiënten was er een aandoening van het centrale zenuwstelsel, onder andere cerebrovasculair accident (7 patiënten), cerebraal trauma (4), Arnold-Chiari-malformatie (3) en syndroom van Wallenberg (2). Tot de groep met een overige oorzaak behoorden enkele patiënten bij wie een stembandverlamming was ontstaan na een stomp trauma van de hals of na een bestralingsbehandeling.

Idiopathische verlamming (virusinfectie?).

Bij 38 patiënten werd geen verklaring gevonden voor de stembandparalyse. Een deel van deze idiopathische verlammingen zou verklaard kunnen worden door een virale neuritis van de N. vagus; in 1972 beschreef Boelen namelijk in dit tijdschrift 6 gevallen van een N. recurrensparalyse na een ‘griep’,8 en Hirose beschrijft een ongewoon hoog percentage idiopathische paralysen in 1970, het jaar dat er in Japan een grote griepepidemie heerste.9 Bij 13 van de 38 patiënten uit de idiopathische groep van ons onderzoek werd een virale oorzaak van de stembandverlamming vermoed; de anamnese vermeldde in de periode voor de verlamming een virale infectie in de vorm van laryngitis of coryza. Al deze patiënten werden enige maanden na het ontstaan van de klachten voor de eerste maal op onze polikliniek gezien. Serologisch onderzoek voor isolatie en identificatie van een virusinfectie was op dat moment niet meer zinvol en vond dus niet plaats. Concluderend werden bij genoemde 13 patiënten slechts klinische aanwijzingen voor de causale rol van een virusinfectie gevonden.

Follow-up-onderzoek.

Bij de 40 patiënten met anamnestisch onvoldoende aanknopingspunten om de paralyse te kunnen verklaren, werd uitgebreider onderzoek verricht. Dit bestond uit een algemeen lichamelijk onderzoek en vervolgens aanvullende beeldvormende diagnostiek. Het algemeen lichamelijk onderzoek leverde in 7 gevallen afwijkingen op: bij 3 patiënten werd een pathologische lymfklier in de hals gevonden; 3 patiënten hadden een vergrote schildklier en bij 1 patiënt werd een uitval van andere hersenzenuwen vastgesteld.

De bevindingen bij aanvullende beeldvormende diagnostiek staan in tabel 4. Bij alle patiënten werd een thoraxfoto gemaakt; bij 7 patiënten werd hierop een afwijking gezien. Van de 15 keer dat computertomografie (CT) van de thorax werd verricht, werd 3 keer een afwijking gevonden; in deze 3 gevallen werd de CT-scan van de thorax aangevraagd nadat de thoraxfoto al een afwijking had laten zien. De positieve bevinding van de schildklierscan betrof een patiënt met een groot multinodulair benigne struma. In verhouding tot ander aanvullend onderzoek leverde de thoraxfoto in deze patiëntengroep een groot aantal positieve bevindingen op. Uiteindelijk werd bij 8 patiënten (20) een oorzaak voor de stembandparalyse gevonden; longcarcinoom (4 patiënten), mediastinale tumor (1), neurofibroom van de N. recurrens (1), syndroom van Vernet (1) en multinodulair struma (1).

Spontaan beloop.

Spontaan herstel van de stembandparalyse was in de totale bestudeerde groep tamelijk zeldzaam: na verloop van tijd trad bij 39 van de 215 patiënten volledig herstel van de beweeglijkheid van de stembanden op. In tabel 5 wordt van deze 39 patiënten de vermoedelijke oorzaak van hun aandoening gegeven. Bij 13 patiënten was er een vermoeden van een virale genese van de stembandverlamming. Van hen herstelden er uiteindelijk 8 (62) volledig; de oorzaken bij deze patiënten zijn afzonderlijk in de tabel opgenomen. Bij een stembandverlamming die na een intubatie was ontstaan, was de prognose relatief gunstig: van de 13 patiënten herstelden er 6 (46) volledig.

BESCHOUWING

De resultaten van dit retrospectieve onderzoek naar patiënten met een stembandparalyse komen in veel opzichten overeen met die van andere onderzoeken. De dominantie van linkszijdige paralysen wordt verklaard door het langere intrathoracale verloop van de N. recurrens aan deze zijde, met dientengevolge grotere kans op laedering.6 Vrijwel alle patiënten meldden zich, onafhankelijk van het type verlamming, met dysfonie. Bij bilaterale stembandverlammingen, waarbij de stembanden vaak in de mediane stand gefixeerd staan, zal dyspnoe of stridor door de vernauwing op glottisch niveau tot de primaire symptomen behoren. Het aanwezig zijn van dysfagie is minder gemakkelijk direct in relatie te brengen met letsel van de N. recurrens. Waarschijnlijk spelen de rami pharyngeales uit de N. vagus een belangrijke rol.

In dierexperimenteel onderzoek is aangetoond dat partiële denervatie van de N. vagus of N. recurrens kan leiden tot een verhoogde tonus in de M. cricopharyngeus.10 Relaxatie van deze spier is van belang voor een ongestoorde voedselpassage; derhalve kan een patiënt met een stembandverlamming ook slikklachten hebben. Dysfagie kan tevens veroorzaakt worden doordat behalve de N. vagus ook andere hersenzenuwen die van belang zijn bij de slikbeweging, aangedaan zijn. Van de 41 patiënten met dysfagie waren bij 6 meerdere hersenzenuwen aangedaan.

Een belangrijk deel van de stembandparalysen (in onze groep bij 43) wordt direct of indirect door medisch handelen veroorzaakt. Bij chirurgisch ingrijpen in hals of thorax kan de N. recurrens gemakkelijk beschadigd worden. Een indirecte beschadiging van de N. recurrens kan ontstaan ten gevolge van compressie door postoperatief oedeem. De stembandverlamming ontstaat in dat geval enkele dagen na de operatie en de prognose met betrekking tot herstel is gunstig. Bij thoraxchirurgie kan door tractie aan de N. recurrens eveneens op indirecte wijze een stembandverlamming ontstaan.11

Een andere, niet algemeen bekende, oorzaak van paralyse van de N. recurrens is endotracheale intubatie. De hyperextensie en de rotatie die optreden bij het positioneren van het hoofd veroorzaken oprekking dan wel beschadiging van de N. recurrens.12 Een andere hypothese veronderstelt een druktrauma van de eindtakjes van de N. recurrens ten gevolge van compressie door de endotracheale tube.13 Spierrelaxatie ten gevolge van de narcose zou het druktrauma bevorderen. De prognose van een stembandverlamming na een intubatie is gunstiger dan bij andere oorzaken. Young et al. beschreven 12 patiënten die uiteindelijk allen herstelden na een half jaar.14 In onze groep herstelden 6 van de 13 patiënten volledig en werd een partieel herstel gezien bij 4 patiënten na een follow-up-duur van gemiddeld 1 jaar.

Vaak meldt een patiënt met een stembandverlamming zich op een moment dat de onderliggende ziekte al bekend is. De diagnostiek kan in dat geval beperkt blijven. Bij nog onbekende oorzaak wordt vaak uitgebreid aanvullend onderzoek verricht. Er is geen vaste regel voor adequate diagnostiek bij een patiënt met een blanco voorgeschiedenis.

Een grondig lichamelijk onderzoek gecombineerd met een thoraxfoto kan al veel informatie opleveren. In de door ons beschouwde groep van 40 patiënten leidden lichamelijk onderzoek en thoraxfoto bij 8 patiënten naar een diagnose. Bij negatieve bevindingen bij lichamelijk onderzoek en thoraxfoto leverde uitgebreidere beeldvormende diagnostiek (CT van de hals of van de thorax) geen enkele keer extra informatie op die naar de diagnose leidde. De voorzichtige conclusie dat lichamelijk onderzoek en thoraxfoto als screeningsinstrumenten kunnen worden gebruikt bij patiënten bij wie de oorzaak van de stembandverlamming anamnestisch geheel onduidelijk blijft, lijkt gerechtvaardigd. Het valt te overwegen om bij negatieve bevindingen van thoraxfoto en lichamelijk onderzoek bij een eerste consult de patiënt enige tijd te blijven volgen en de thoraxfoto bijvoorbeeld na een half jaar te herhalen alvorens wordt besloten tot uitgebreidere en aanvullende diagnostiek.

Spontaan herstel is bij de meeste stembandverlammingen niet te verwachten. Een gunstige uitzondering hierop vormden in ons onderzoek de patiënten bij wie een virale genese van de stembandverlamming werd vermoed en de patiënten die een stembandverlamming opliepen na een intubatie. Het herstel zal in deze gevallen weken tot maanden duren. Is de stembandverlamming progressief of irreversibel, dan zijn er goede mogelijkheden om de gevolgen te beperken, bijvoorbeeld door het opspuiten van de paralytische stemband met teflon of operatieve medialisatie van de stemband door een externe operatie volgens Ishiki.

CONCLUSIE

Aan een stembandverlamming kan een veelheid van oorzaken ten grondslag liggen. Het kan bijvoorbeeld een vroeg symptoom zijn van ernstige pathologische afwijkingen in hoofd, hals of thorax. In onze groep werd een groot deel van de stembandverlammingen veroorzaakt door chirurgie in thorax of halsgebied en door intrathoracale maligniteiten. Een deel van de stembandparalysen blijft ondanks uitgebreide diagnostiek onverklaard, bij ons gold dat voor 38 van de 215 patiënten (18). In dit onderzoek bleek het diagnostisch rendement van een thoraxfoto gecombineerd met lichamelijk onderzoek hoog en deze combinatie wordt dan ook door ons aanbevolen als screeningsinstrument. De prognose met betrekking tot spontaan herstel van de paralytische stemband is, bij een gemiddelde follow-up-duur van 1 jaar, voor onze groep vrij slecht (18). Een gunstige uitzondering hierop vormen patiënten die een stembandverlamming opliepen na een intubatie of na vermoedelijk een virale infectie.

Literatuur

  1. Maisel RH, Ogura JH. Evaluation and treatment of vocalcord paralysis. Laryngoscope 1974;84:302-16.

  2. Parnell FW, Brandenburg JH. Vocal cord paralysis. A reviewof 100 cases. Laryngoscope 1970;80:1036-45.

  3. Veen HF, Vroonhoven ThJVM van. Vroege complicaties van deoperatieve behandeling van benigne schildklierafwijkingen.Ned Tijdschr Geneeskd1979;123:2052-7.

  4. Yamada M, Hirano M, Ohkubo H. Recurrent laryngeal nerveparalysis. A 10-year review of 564 patients. Auris Nasus Larynx 1983;10Suppl:S1-S15.

  5. Hollinshead WH. Anatomy for surgeons. Vol 1. 3rd ed.Philadelphia: Harper and Row, 1982.

  6. Meurman OH. Theories of vocal cord paralysis. ActaOtolaryngol (Stockh) 1950;38:460-72.

  7. Marres EHMA. Dyspnée d'effort ten gevolge vaneen beiderzijdse stembandverlamming.Ned Tijdschr Geneeskd1968;112:598-600.

  8. Boelen HJJ. Zes gevallen van beiderzijdserecurrensparalyse na ‘griep’.Ned Tijdschr Geneeskd1972;116:971-3.

  9. Hirose H. Clinical observations on 600 cases of recurrentlaryngeal nerve paralysis. Auris Nasus Larynx 1978;5:39-48.

  10. Kirchner JH. The motor activity of the cricopharyngeusmuscle. Laryngoscope 1958;68:1119.

  11. Teixido MT, Leonetti JP. Recurrent laryngeal nerveparalysis associated with thoracic aortic aneurysm. Otolaryngol Head NeckSurg 1990;102:140-4.

  12. Haas E. Heiserkeit nach endotracheal Narkose. Z LaryngolRhinol Otol 1958;37:106-9.

  13. Yamashita T, Harada Y, Ueda N. Recurrent laryngeal nerveparalysis associated with endotracheal anaesthesia J Otorhinolaryng Soc Jap1965;68:1452-9.

  14. Young N, Steward S. Laryngeal lesions followingendotracheal anaesthesia: a report of 12 adult cases Br J Anaesth1953;25:32-42.