Oogproblemen door contactlenzen; een advies van de Gezondheidsraad

Opinie
R.O. Schlingemann
C.P. Nieuwendaal
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1616-9
Abstract
Download PDF

‘E-commerce’, handel via internet, leek kortgeleden de wereld te gaan veranderen. De recente geschiedenis heeft anders geleerd en internetbedrijven verdwijnen weer net zo snel als ze gekomen zijn. Eén tak van e-commerce is echter in de Verenigde Staten van het begin af lucratief gebleken: het verkopen van contactlenzen via internet. In de tweede helft van de jaren negentig bereikten deze activiteiten Nederland, waar contactlenzen inmiddels ook in de schappen van de groothandel en drogisterij waren verschenen.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg signaleerde hier een risicovolle situatie, met name omdat onoordeelkundig gebruik van contactlenzen soms grote gezondheidsrisico's met zich mee lijkt te brengen; de opkomst van zachte contactlenzen die langdurig gedragen kunnen worden, zogenaamde ‘permanent wear’-lenzen, is hierbij ook reden tot zorg. Het aanmeten en voorschrijven van contactlenzen is in Nederland ook niet als ‘voorbehouden handeling’ aangemerkt in de zin van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG), ondanks een advies in deze zin van de Gezondheidsraad uit 1984. Daarnaast zijn de beroepen van opticien en contactlensdeskundige in 1993 ook niet in de Wet BIG opgenomen. Naar aanleiding van deze ontwikkelingen heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in 1998 aan de Gezondheidsraad gevraagd om na te gaan welke risico's aan het gebruik van contactlenzen kleven, met name bij het ontbreken van deskundige begeleiding, en hoe deze risico's op een effectieve en doelmatige wijze tot een minimum kunnen worden beperkt. Dit heeft geleid tot het rapport ‘Gezondheidsrisico's van contactlenzen’,1 dat door de gelijknamige commissie onder voorzitterschap van prof. dr.J.J.Sixma op 25 juli 2001 aan de minister werd aangeboden.

In dit rapport worden onder meer de volgende conclusies en aanbevelingen vermeld:

Conclusies

- Aan het dragen van contactlenzen zijn gezondheidsrisico's verbonden.

- Uit bevolkingsonderzoek blijkt dat de permanent-wearlenzen de grootste risico's opleveren.

- Het is aannemelijk dat deze risico's verminderen bij juiste aanpassing, goede instructie en regelmatige controle.

- Er is regelgeving ten aanzien van de kwaliteit van contactlenzen, maar niet voor het aanmeten, de instructie en de nacontrole.

Aanbevelingen

- Dragers van contactlenzen dienen instructies van deskundigen te krijgen over het gebruik en de risico's, en over de mogelijkheden om die risico's te verkleinen.

- Het dragen van permanent-wearlenzen dient afgeraden te worden (tenzij er voor het gebruik een medische indicatie is).

- Het aanmeten van contactlenzen en het controleren van de ogen van gebruikers dient te gebeuren door daartoe opgeleide deskundigen (optometristen en oogartsen).

Vooral deze laatste aanbeveling heeft stof doen opwaaien, aangezien de consequentie hiervan zou zijn dat bijna alle contactlensspecialisten in Nederland een aanvullende opleiding zouden moeten volgen.

oogziekten veroorzaakt door contactlenzen

Welke oogproblemen kunnen bij contactlensdragers optreden? In het rapport wordt een duidelijk onderscheid gemaakt tussen zeldzame ernstige problemen als bacteriële infecties en schimmelinfecties van de cornea, die tot blijvende oogschade kunnen leiden, en de veelvuldig voorkomende minder ernstige aandoeningen (tabel 1). Deze laatste kunnen hinderlijk zijn en het gebruik van contactlenzen onmogelijk maken, maar ze bedreigen het gezichtsvermogen niet. Deze categorie krijgt in het rapport minder aandacht, mede vanwege het ontbreken van valide epidemiologische gegevens. De beschikbare literatuur suggereert echter dat jaarlijks minimaal 6 van de contactlensdragers een contactlensgerelateerd oogprobleem krijgt.2 Met ongeveer 1,4 miljoen contactlensdragers in Nederland1 betekent dit circa 80.000 personen per jaar, met als gevolg een aanzienlijk beslag op oogzorgcapaciteit en ziekteverzuim. De aard van dergelijke complicaties en bijwerkingen en het relatieve risico hierop zijn afhankelijk van het type lens, de mate waarin de contactlens zuurstof doorlaat, de mate waarin de lens op de cornea past en de manier waarop de gebruiker omgaat met de lenshygiëne en andere gebruiksregels.

Verschillende typen lenzen kunnen dus verschillende soorten oogproblemen veroorzaken, en deze kunnen de oogleden, de conjunctiva en de cornea betreffen. Zo wordt ptosis, het verschijnsel dat het bovenooglid lager komt te hangen, vooral gezien bij langdurig gebruik van harde contactlenzen (tot 10),3 4 mogelijk als gevolg van mechanische beschadiging van een van de ooglidspieren.

Ook kunnen verschillende soorten conjunctivitis veroorzaakt worden door contactlenzen. Naast acute of chronische allergische conjunctivitis als reactie op de conserveringsmiddelen in contactlensvloeistoffen kan zich een ‘giant papillary conjunctivitis’ ontwikkelen,2 een chronisch probleem dat wordt gekenmerkt door een geleidelijk toenemende vermindering van het draagcomfort en het toenemen van afscheiding. Deze verschijnselen gaan over in jeuk en irritatie van de ogen, die het dragen van de lenzen definitief onmogelijk kunnen maken. In het bovenooglid wordt bij deze patiënten een karakteristieke verandering van de palpebrale conjunctiva gezien met vorming van grote papillen (figuur 1). De pathogenese van deze aandoening, die ook gepaard gaat met een toenemende aanslag op de lenzen, is onbekend. Giant papillary conjunctivitis ontstaat vooral bij zachte contactlenzen (5-15 per jaar) en minder bij harde contactlenzen (2-5 per jaar). Het tijdig herkennen en behandelen van de hier genoemde frequent voorkomende aandoeningen vereist een grote deskundigheid.

Dit geldt niet minder voor de andere belangrijke contactlensgerelateerde oogproblemen (zie de tabel 1) die de cornea betreffen, een deel van het oog dat vanwege verschillende factoren belast wordt door de aanwezigheid van een contactlens. De cornea is avasculair en is voor haar zuurstofvoorziening afhankelijk van diffusie van zuurstof vanuit de lucht, het langsstromende traanvocht en het kamerwater, naast een bijdrage vanuit de limbusvasculatuur. De aanwezigheid van een contactlens verstoort de zuurstofvoorziening, en de mate waarin dit gebeurt, is afhankelijk van het materiaal waarvan de lens gemaakt is en van de tijd dat deze zich op het oog bevindt. Een acute aandoening die zich hierdoor kan voordoen, vooral bij harde contactlenzen die weinig zuurstof doorlaten, is cornea-oedeem door zuurstoftekort, zogenaamde ‘acute overwear’.2 Hierbij treedt plotseling heftige pijn op, vooral na het uitdoen van de lens. Chronisch zuurstoftekort, veroorzaakt door langdurig gedragen lenzen, kan schade geven in de vorm van vaatingroei vanuit de limbus, vorming van epitheliale microcysten, een verminderde gevoeligheid en het ontstaan van epitheeldefecten, die een porte d'entrée kunnen vormen voor bacteriën en andere micro-organismen. Naast een verstoring van de zuurstofhuishouding geeft een contactlens ook een mechanische belasting van de cornea, met name bij een inadequate pasvorm, en een chemische belasting door conserverings- en schoonmaakmiddelen in contactlensvloeistoffen. Deze factoren dragen wellicht allemaal bij aan het ontstaan van de verschillende contactlensgerelateerde cornea-aandoeningen. In eerste instantie kunnen deze zich dus beperken tot geringe epitheelafwijkingen, welke zich klinisch manifesteren met verminderd draagcomfort en welke bij onderzoek aankleuren met fluoresceïne. In ernstiger gevallen kunnen kleine epitheeldefecten ontstaan. Als hierbij micro-organismen in het oog worden gebracht, bijvoorbeeld via een lens uit een slecht schoongehouden lenscontainer, kan een zeer ernstige cornea-infectie ontstaan, welke nog gecompliceerd kan worden door een spontane perforatie.5 De commissie acht het aannemelijk dat het risico op deze ernstige complicatie aanzienlijk toeneemt bij verkeerd gebruik (bijvoorbeeld het te lang dragen of 's nachts inhouden) van lenzen, bij verkeerd gebruik van contactlensvloeistoffen, en bij onoordeelkundig aanmeten of controleren van contactlenzen.1

Een belangrijke vorm van deze cornea-infectie is een bacteriële infectie. Dit is een acute aandoening gekenmerkt door pijn, heftige afscheiding en roodheid. In een vroeg stadium kan een klein wit puntje op de cornea zichtbaar zijn, maar dit kan zich in uren of dagen ontwikkelen tot een bacterieel ulcus, vaak gepaard gaande met een spiegel van ontstekingscellen (hypopyon) in de voorste oogkamer (ulcus cum hypopyo, figuur 2). Volledig functioneel herstel is in dit laatste geval al onwaarschijnlijk, en de behandeling is vooral gericht op het voorkómen van een spontane perforatie en van uitbreiding van de infectie naar het inwendige van het oog, dat wil zeggen: endoftalmitis. Deze behandeling bestaat uit opname en het frequent toedienen van oogdruppels met hoge concentraties antibiotica en later ook steroïden om de schade van de bijkomende ontstekingsreactie te beperken. Bekende verwekkers zijn Pseudomonas en Staphylococcus epidermidis. Ook Acanthamoeba en schimmels kunnen bij contactlensdragers cornea-infecties veroorzaken, meestal met een meer geprotraheerd, maar niet minder ernstig beloop. Wanneer het infectieuze agens is uitgebannen en de ontstekingsverschijnselen tot rust zijn gekomen kan in sommige ernstige gevallen met een cornea-transplantatie een gedeeltelijk herstel van functie worden bereikt.

De jaarlijkse incidentie van deze complicatie is in binnen- en buitenland zorgvuldig onderzocht en bedraagt bij dragers van harde contactlenzen circa 1,1 per 10.000, bij dragers van zachte contactlenzen circa 3,5 per 10.000 en bij dragers van permanent-wearlenzen 20 per 10.000.6-8 In een Nederlands onderzoek werd berekend dat in ons land circa 400 mensen per jaar hiervoor behandeld worden en dat bij circa 20 van hen een ernstig visusverlies optreedt.8 Het jaarlijkse risico op een bacteriële keratitis van 0,2 bij permanent-wearlenzen wordt door de commissie onaanvaardbaar geacht.

Sinds kort is er een nieuwe zachte permanent-wearcontactlens op de markt van siliconenhydrogel, welke dag en nacht gedragen wordt gedurende 1 maand. Deze lens, die in het rapport van de Gezondheidsraad nog niet besproken wordt, is gemaakt van een materiaal dat meer zuurstof doorlaat dan de bestaande zachte contactlens, wat op theoretische gronden het risico op bacteriële keratitis vermindert. Bij gebrek aan publicaties over de langetermijnresultaten en de incidentie van complicaties moet ook het langdurig dragen van siliconenlenzen worden afgeraden.

overwegingen van de commissie bij de aanbevelingen

Het aanmeten van contactlenzen en het controleren van de ogen van een contactlensdrager vereisen een hoge mate van deskundigheid. Aangezien het hier gaat om ‘het compenseren van een gebrek’ vallen deze handelingen onder de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), wat de hulpverlener ertoe verplicht een dossier bij te houden en te voldoen aan andere zorgvuldigheidseisen, zoals geheimhouding en het verstrekken van voorlichting. In de nieuwe wetgeving (WGBO en Wet BIG) betekent dit echter niet dat deze handelingen alleen door beroepsgroepen met titelbescherming, zoals oogartsen en optometristen, kunnen worden verricht, maar door iedereen die zichzelf daartoe in staat acht. De commissie is van oordeel dat dit het risico op ernstige complicaties verhoogt en adviseert het aanmeten van contactlenzen en het controleren van de ogen voor te behouden aan optometristen en oogartsen. De titelbescherming die voortvloeit uit de Wet BIG stelt deze beroepsgroepen in staat zich te profileren met hun deskundigheidsgebied.

Regulering van het aanbod van de contactlenzen zelf acht de commissie niet haalbaar, mede door de oncontroleerbaarheid van media als internet die de landsgrenzen overschrijden. Aangezien contactlenzen als medische hulpmiddelen worden beschouwd is er toch reeds adequate Europese en binnenlandse wetgeving die waarborgen biedt voor de kwaliteit.

Na protesten vanuit de optiekbranche en van de contactlensproducenten heeft de minister inmiddels laten weten het advies van de commissie om het aanmeten en de controle van contactlenzen voor te behouden aan oogartsen en optometristen niet op te volgen. Dat betreuren wij. Het is niet te verwachten dat de andere door de commissie voorgestelde maatregelen voldoende zullen zijn om de gesignaleerde gezondheidsrisico's van contactlenzen terug te dringen.

Literatuur
  1. Gezondheidsraad. Commissie Gezondheidsrisico's vancontactlenzen. Gezondheidsrisico's van contactlenzen. Publicatienr2001/20. Den Haag: Gezondheidsraad; 2001.

  2. Stamler JF. The complications of contact lens wear. CurrOpin Ophthalmol 1998;9:66-71.

  3. Jupiter D, Karesh J. Ptosis associated with PMMA/rigid gaspermeable contact lens wear. CLAO J 1999;25:159-62.

  4. Bosch WA van den, Lemij HG. Blepharoptosis induced byprolonged hard contact lens wear. Ophthalmology 1992;99:1759-65.

  5. Alfonso E, Mandelbaum S, Fox MJ, Forster RK. Ulcerativekeratitis associated with contact lens wear. Am J Ophthalmol1986;101:429-33.

  6. Erie JC, Nevitt MP, Hodge DO, Ballard DJ. Incidence ofulcerative keratitis in a defined population from 1950 through 1988. ArchOphthalmol 1993;111:1665-71.

  7. Dart JK, Stapleton F, Minassian D. Contact lenses andother risk factors in microbial keratitis. Lancet 1991;338:650-3.

  8. Cheng KH, Leung SL, Hoekman HW, Beekhuis WH, Mulder PG,Geerards AJ, et al. Incidence of contact-lens-associated microbial keratitisand its related morbidity. Lancet 1999;354:181-5.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Oogheelkunde, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

Dr.R.O.Schlingemann en mw.C.P.Nieuwendaal, oogartsen.

Contact dr.R.O.Schlingemann (r.schlingemann@amc.uva.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties