Onverklaarde lichamelijke klachten succesvol behandeld: symptoomgerichte psychotherapie

Inleiding

Van alle patiënten die de huisarts bezoeken met een lichamelijke klacht, wordt bij 30 tot 50% geen verklaring gevonden.1 De meest voorkomende onverklaarde klachten zijn moeheid, pijnklachten van hoofd, armen en borst, maag-darmklachten, klachten van keel, neus en oor, gewrichtsklachten en duizeligheid.2-4 Braken is een andere klacht waarvan de oorzaak veelal onbekend blijft, dit komt bij 3,1% van de patiënten die bij de huisarts verschijnen voor.5

Onverklaarde klachten staan bekend onder vele namen, waaronder functionele klachten, psychosomatiek en conversie. Patiënten hebben er vaak grote moeite mee wanneer een arts hun klachten als ‘psychisch’ bestempelt. In de recent verschenen multidisciplinaire richtlijn ‘Somatoforme stoornissen’ pleiten de auteurs er dan ook voor om gebruik te maken van de term ‘somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten’ (SOLK’s). Deze term is neutraal, suggereert geen verklarend mechanisme en beschrijft precies waarover het gaat: lichamelijke klachten die niet te verklaren zijn.6

Over het algemeen bevatten SOLK’s een belangrijke psychogene component.7,8 Het blijkt vaak moeilijk te zijn om deze patiënten te motiveren voor psychologische behandeling. Dit terwijl er sterke aanwijzingen zijn dat psychotherapie, met name cognitieve gedragstherapie, een effectieve behandeling is.9,10 Cognitieve gedragstherapie richt zich op de gevolgen van de klacht en probeert niet de klacht rechtstreeks te beïnvloeden.11 Voor de behandeling van sommige onbegrepen lichamelijke klachten wordt hypnotherapie aanbevolen.6 Bij het gebruik van hypnotherapie zijn er mogelijkheden om niet alleen de gevolgen van de klacht te bestrijden, maar ook om de klacht zelf te verminderen.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 43-jarige Nederlandse vrouw van Marokkaanse afkomst werd verwezen naar de afdeling Psychiatrie voor behandeling van een eetstoornis, waarvan geen oorzaak bekend was. Direct na het eten van slechts kleine hoeveelheden voedsel braakte de patiënte oncontroleerbaar. In de afgelopen 4 jaar had zij een gewichtsverlies van 55 naar 41 kilo. Haar BMI bedroeg 16,4 kg/m². Sinds 3 jaar was zij voor haar voedselinname volledig afhankelijk van een percutane-endoscopische-gastrostomie(PEG)-katheter. Deze PEG-katheter werd bij patiënte geplaatst om haar te behoeden voor verhongering. In het ziekenhuis op de afdeling Maag-darm-leverziekten zag men geen andere behandelmogelijkheden. Hulp van de psychiater was niet succesvol omdat patiënte niet open stond voor psychotherapie. Naarmate de tijd vorderde en de wanhoop bij patiënte toenam, raakte zij wel gemotiveerd om andere behandelingsmogelijkheden uit te proberen. De psychiater van het ziekenhuis waar zij onder medische behandeling was, verwees haar naar onze kliniek waar veel patiënten met een eetstoornis worden behandeld. De verwijsbrief vermeldde dat er een maagontledigingsstoornis was en een matig tot ernstig gestoorde dunnedarmmotoriek, deze stoornissen waren bevestigd na ‘third opinion’.

Bij de intake zagen we een patiënte die leed onder haar klacht: ze werd in haar functioneren ernstig belemmerd. Patiënte had geen wens om af te vallen en wilde graag in gewicht aankomen zodat zij weer kon functioneren in haar gezin. Zij had geen laxantiagebruik of een vertekend lichaamsbeeld. Ten tijde van het ontstaan van de klachten ervoer patiënte veel spanningen over haar 15-jarige dochter. Deze problemen waren echter al weer geruime tijd opgelost. Verder viel op dat patiënte zichzelf teveel belastte en niet goed haar grenzen aan kon geven. Haar doel van de behandeling was om te leren eten, niet om te leren leven met de gevolgen van de klacht.

Patiënte werd gedurende 6 weken opgenomen op onze afdeling Psychiatrie van een algemeen ziekenhuis (PAAZ). Uitgangspunt van de behandeling was dat we haar braakklachten niet goed konden verklaren, maar wellicht wel konden beïnvloeden. We stelden een programma op met onder andere hypnotherapie. Tijdens de hypnose werd de suggestie van ontspanning gewekt in één van haar handen. Dat gevoel van ontspanning werd ‘verplaatst’ naar de maagstreek waar ‘het ervoor ging zorgen’ dat de maag geleidelijk beter zou functioneren en zich zou herstellen. Met een recorder speelde patiënte deze oefening meerdere malen per dag af. Een diëtiste begeleidde de patiënte parallel aan de psychologische interventies, en hielp haar om stapsgewijs kleine hoeveelheden vloeibare voeding te eten. Later stapte patiënte over op vaste voeding.

De therapeut bekeek samen met de echtgenoot van patiënte hoe de overbelasting gestopt kon worden. Beiden zagen geen heil in een assertiviteitstraining omdat de Marokkaanse cultuur het moeilijk maakt om anderen dingen te weigeren. Er werd besloten tot een pragmatische oplossing: patiënte moest elke middag ‘op dokters voorschrift’ 2 h rusten. De echtgenoot zou dit doktersvoorschrift aan haar familie en haar vrienden meedelen. Gedurende de opname leerde patiënte weer zelfstandig eten. De PEG-katheter gebruikte ze niet meer. Haar lichaamsgewicht nam toe van 41 tot 44,5 kilo.

Na ontslag lukte het patiënte om op dit gewicht te blijven en zichzelf zonder PEG-katheter te voeden. Omdat zij echter niet verder in gewicht aankwam en nog steeds met een ondergewicht kampte, besloten we haar voor een 2e keer op te nemen. Gedurende deze opname kwam zij aan van 44,4 tot 47,9 kilo. Omdat zij de PEG-katheter al lange tijd niet gebruikte, werd deze verwijderd. Bij follow-up 10 weken na ontslag was patiënte nog iets aangekomen tot 48,9 kilo. Haar BMI bedroeg op dat moment 19,5 kg/m². Patiënte vertelde dat ze niet meer braakte en dat het eten haar goed smaakte. Ze voelde minder psychische druk, maar nam wel minder rust dan ze aanvankelijk na ontslag nam.

Beschouwing

Somatisch onverklaarde lichamelijke klachten zijn vaak ook psychisch onverklaarde klachten. Er zijn diverse psychologische verklaringsmodellen, die geen van allen een volledige en adequate verklaring kunnen geven voor SOLK’s.12 Ook bij de patiënte uit onze casus blijft het speculeren over de oorzaak van haar klachten en het werkingsmechanisme van de behandeling. Mogelijk heeft stress een gastroparese in de hand gewerkt. Het is mogelijk dat de neiging tot overbelasten heeft bijgedragen aan het voortduren van de symptomen en dat de diepe hypnotische ontspanning deze vicieuze cirkel heeft doorbroken.

Achteraf gezien is het te betreuren dat patiënte niet eerder een psychotherapeutische behandeling heeft gekregen. De klachten verdwenen namelijk door een relatief eenvoudige en kortdurende interventie. Het is overigens wel begrijpelijk, want niet alle patiënten laten zich makkelijk overtuigen om te starten met psychotherapie.13 De manier waarop de patiënt naar een psycholoog verwezen wordt, is van groot belang voor het succes van de verwijzing.14 Patiënten krijgen vaak de boodschap dat er somatisch niets aan de hand is en dat hun klachten een psychische oorsprong hebben. Vaak vat de patiënt deze uitleg op als een diskwalificatie van hun aandoening. Het is belangrijk goed aan patiënten uit te leggen dat men over de oorzaak van de klachten in het duister tast, maar dat men los hiervan met psychische interventies succes kan boeken. Aangezien psychologische interventies weinig belastend zijn, is het verstandig om in een vroeg stadium een psycholoog bij de behandeling van patiënten met SOLK’s te betrekken.6

Conclusie

Somatisch onverklaarde lichamelijke klachten kunnen verbeteren door psychotherapie. Hierbij gaat het voornamelijk om gedragstherapie en soms om hypnotherapie. De manier van verwijzen naar een psychotherapeut is belangrijk. Hierbij moet worden voorkomen dat de patiënt de indruk krijgt dat ‘psychisch’ een synoniem is voor ‘aanstellerij’. Het is beter om te erkennen dat er geen verklaring is voor de klachten, zonder dat er gesproken wordt over een (psychische) oorzaak. Want ook zonder klachten somatisch of psychologisch te verklaren, kan een pragmatische, symptoomgerichte psychotherapie zinvol zijn.