Somatoforme stoornissen in de huisartspraktijk: prevalentie, functionele beperkingen en comorbiditeit met angst en depressie

Onderzoek
M.W.M. de Waal
I.A. Arnold
J.A.H. Eekhof
A.M. van Hemert
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:671-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Het kwantificeren van de prevalentie van en de functionele beperkingen die verband houden met somatoforme stoornissen in de huisartspraktijk en de comorbiditeit met angst en depressie.

Opzet

Prevalentieonderzoek.

Methode

In een 2-stapsprevalentieonderzoek werd in de periode april 2000-december 2001 een vragenlijst verstuurd aan opeenvolgende huisartsbezoekers met een leeftijd van 25-79 jaar (n = 1778). Op grond van de vragenlijst (n = 1046) werd bij de hoogrisicopatiënten en een deel van de laagrisicopatiënten een gestandaardiseerd diagnostisch interview (‘Schedules for clinical assessment in neuropsychiatry’; SCAN 2.1) afgenomen (n = 473). In de analysen werden de prevalentiecijfers berekend door terug te wegen naar de oorspronkelijke consulterende populatie.

Resultaten

De prevalentie van somatoforme stoornissen was 16 (95-BI: 12,8-19,4). Comorbiditeit met angststoornis of depressieve stoornis kwam 3,3 maal zo vaak voor als verwacht op basis van toeval. Zowel somatoforme stoornissen als angststoornis of depressieve stoornis leidden tot een aanzienlijke ziektelast. Bij een combinatie van stoornissen namen de lichamelijke klachten, depressieve klachten en functionele beperkingen evenredig toe.

Conclusie

De bevindingen ondersteunen het belang van een brede diagnostiek die zowel angststoornis of depressieve stoornis als somatoforme stoornissen omvat.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:671-6

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 657 en 686.

Psychische aandoeningen komen frequent voor in de huisartspraktijk en de huisarts heeft een sleutelrol in de herkenning en de behandeling hiervan. Zo was in de ‘Tweede nationale studie’ de prevalentie van aan de huisarts gepresenteerde psychische klachten en aandoeningen 13.1 Hoewel de aandacht zich vooral richt op angst en depressie, zijn deze stoornissen waarschijnlijk in de huisartspraktijk niet het prevalentst. Onder huisartsbezoekers in Denemarken werd voor somatoforme stoornissen een prevalentie gerapporteerd van 30.2 In de DSM-IV spreekt men van somatoforme stoornissen wanneer de patiënt lichamelijke klachten presenteert die doen denken aan een somatische aandoening (‘somatoform’), maar die niet of slechts gedeeltelijk aan een somatische aandoening toe te schrijven zijn (tabel 1). Deze beschrijvende definitie is niet identiek aan de algemenere term ‘somatisatie’, waarvan echter geen nauwkeuriger definiëring mogelijk is.3

Naast stoornissen zoals hypochondrie of conversie kunnen ook syndromen van onverklaarde lichamelijke klachten, zoals het chronische-vermoeidheidssyndroom en chronische lage rugpijn, geclassificeerd worden als somatoforme stoornis. De classificatie heeft overigens geen etiologische pretenties. Dat wil zeggen dat de oorzaak niet noodzakelijkerwijs van psychische aard is. Patiënten met somatoforme stoornissen hebben vaak een aanzienlijke ziektelast4 en de comorbiditeit met angststoornissen en depressieve stoornissen is hoog.5 Daarnaast maken onverklaarde lichamelijke klachten 30-60 uit van nieuwe verwijzingen naar diverse specialistische poliklinieken.6 7

Recente reviews tonen aan dat cognitieve gedragstherapie effectief is in de behandeling van somatoforme stoornissen.8 9 Met het oog op de ziektelast voor de patiënt, de werklast voor de huisarts en de specialist en de nieuwe mogelijkheden voor behandeling is het relevant de somatoforme stoornissen accuraat in beeld te brengen. Het doel van ons onderzoek was het kwantificeren van de prevalentie van somatoforme stoornissen en de comorbiditeit met angststoornissen en depressieve stoornissen in de eerste lijn, waarbij wij gebruikmaakten van de DSM-IV-criteria en het accent legden op functionele beperkingen.

patiënten en methoden

Patiënten

Het ‘Somatisatieonderzoek Universiteit Leiden’ (SOUL) was opgezet als een 2-stapsprevalentieonderzoek. In de eerste fase werden screenende vragenlijsten gebruikt om hoogrisicopatiënten op te sporen. In de tweede fase werden alle hoogrisicopatiënten en 15 van de laagrisicopatiënten uitgenodigd voor een psychiatrisch-diagnostisch interview. Deze procedure had als doel de opbrengst van de interviews te verhogen zonder de schatting van de prevalentie te beïnvloeden. De studie vond plaats in 8 aan de universiteit geaffilieerde huisartspraktijken in Nederland binnen het Leidse huisartsenregistratienetwerk.

In de periode april 2000-december 2001 werd aan een steekproef van 1778 opeenvolgende huisartsbezoekers met een leeftijd van 25-79 jaar een screenende vragenlijst verzonden over de post, met na 2 weken een herinnering. Om problemen bij het latere interview te vermijden was de studie beperkt tot patiënten geboren in Nederland en werden patiënten met doofheid, afasie of cognitieve beperkingen buiten beschouwing gelaten. In totaal stuurden 1046 patiënten de vragenlijsten retour, een respons van 59. Een uitgebreide non-responsanalyse liet zien dat vooral jongere mannen (25-44 jaar) minder vaak deelnamen aan het onderzoek, wat zou kunnen leiden tot een relatieve overschatting van het aantal stoornissen. Ook waren patiënten met sociale problemen licht ondervertegenwoordigd, waardoor mogelijk juist een lichte onderschatting van het aantal stoornissen plaatsvond.

Vragenlijsten en diagnostisch interview

Voor het meten van de functionele beperkingen werd de ‘Short from’(SF)-36 gebruikt, voor angst en depressieve klachten de ‘Hospital anxiety and depression scale’ (HADS) en voor het aantal lichamelijke klachten de ‘Lichamelijke klachten vragenlijst’ (LKV). De LKV bevat een lijst met 55 lichamelijke klachten waarop de respondent de aanwezigheid van klachten in de afgelopen week kan aankruisen. Op grond van de vragenlijsten waren er 506 hoogrisicopatiënten (48). Allen werden voor het interview uitgenodigd (respons: 404/506 = 80). Van de overige 540 laagrisicopatiënten werden er 82 (15) uitgenodigd (respons: 69/82 = 84). In totaal namen 473 van de 588 uitgenodigde patiënten (respons: 80) deel aan het diagnostisch interview. Het interview vond plaats met de ‘Schedules for clinical assessment in neuropsychiatry’ (SCAN 2.1; World Health Organization 1999) voor de diagnostiek van somatoforme stoornissen, angststoornissen en depressieve stoornissen. Gedurende het interview beoordeelden de interviewers de aanwezigheid van somatische aandoeningen en gingen zij na of de klachten lichamelijk ‘verklaard’ of ‘onverklaard’ waren. Voor aanvullende diagnostische informatie werd zo nodig het elektronisch medisch dossier of de huisarts van de patiënt geraadpleegd.

Alle somatoforme stoornissen volgens DSM-IV met een duur van tenminste 6 maanden werden gediagnosticeerd, waarbij nauwkeurig de ernst van de stoornis en de beperkingen in het dagelijks functioneren werden beoordeeld. In totaal hadden 144 van de 473 patiënten een stoornis: bij 119 patiënten werd een somatoforme stoornis vastgesteld, bij 41 een angststoornis en bij 34 een depressieve stoornis. Er waren 39 patiënten met 2 of meer stoornissen.

Analyse

In de analysen werden de prevalentiecijfers berekend door terug te wegen naar de oorspronkelijke consulterende populatie en werd de ratio berekend tussen de geobserveerde en verwachte overlap met angststoornissen of depressieve stoornissen op grond van het toeval.

resultaten

Prevalentiecijfers

De geschatte prevalentie van somatoforme stoornissen in een Nederlandse populatie van huisartsspreekuurbezoekers was 16 (tabel 2). De meest voorkomende stoornis was de ongedifferentieerde somatoforme stoornis met een prevalentie van 13. De betreffende patiënten hebben één of meer onverklaarde lichamelijke klachten, zoals vermoeidheid, hoofdpijn of gastro-intestinale klachten, die belangrijke klinisch relevante beperkingen veroorzaakten gedurende tenminste 6 maanden. De prevalentie van huidige angststoornissen was 6 en die van een huidige depressieve stoornis 4. Een substantiële groep spreekuurbezoekers die werd behandeld met medicatie voldeed niet (meer) aan de criteria voor een stoornis: 7 (95-BI: 4,8-9,9) van de spreekuurbezoekers gebruikte antidepressiva, terwijl zij geen huidige klinisch relevante symptomen hadden ofwel geen huidige depressieve stoornis volgens DSM-IV. Bij anxiolytica gold dit voor 5 (95-BI: 2,5-6,4) van de spreekuurbezoekers.

Comorbiditeit en functionele beperkingen

De schatting van de comorbiditeit van somatoforme stoornissen en van angststoornissen en/of depressieve stoornissen volgens DSM-IV in een Nederlandse populatie van huisartsspreekuurbezoekers viel hoog uit (figuur). Door de overlap tussen angststoornissen en depressieve stoornissen is het totaalpercentage in de figuur (7,8) lager dan men zou vermoeden op grond van de percentages in tabel 2 (respectievelijk 5,5 en 4,1). De geobserveerde comorbiditeit bedroeg 4,2; bij een verwachte comorbiditeit van 1,26 bedroeg de ratio geobserveerd:verwacht 3,3 (95-BI: 1,8-6,1). Binnen de groep met somatoforme stoornissen had 26 tevens een angststoornis of depressieve stoornis en binnen de groep met angststoornis of depressieve stoornis had 54 tevens een somatoforme stoornis. Patiënten met zowel een somatoforme stoornis als een angststoornis of depressieve stoornis rapporteerden meer klachten en meer functionele beperkingen (tabel 3). Voor lichamelijke klachten (LKV-score), depressieve klachten (HADS-score) en functionele beperkingen (SF-36-score) gold dat een combinatie van stoornissen leidde tot een evenredige toename van klachten en beperkingen in vergelijking met patiënten met een enkele stoornis.

beschouwing

Belangrijkste bevindingen

Onze studie toont aan dat somatoforme stoornissen behoren tot de meest voorkomende psychische stoornissen in de huisartspraktijk. De diagnose ‘somatoforme stoornis’ volgens de DSM-IV werd gesteld bij 16 van de huisartsbezoekers, de prevalentie van een angststoornis of depressieve stoornis was respectievelijk 6 en 4. De overlap van somatoforme stoornissen met een angststoornis of depressieve stoornis kwam 3,3 maal zo vaak voor als verwacht kon worden op grond van het toeval. Meer dan de helft van alle patiënten met een angststoornis of depressieve stoornis had ook een somatoforme stoornis. Bij patiënten die meer dan één stoornis hadden, namen de klachten en functionele beperkingen evenredig toe, wat leidde tot een aanzienlijk grotere ziektelast bij comorbiditeit.

Prevalentieschattingen

In vergelijking met de literatuur over DSM-IV-stoornissen in de huisartspraktijk zijn onze gevonden prevalentiecijfers relatief laag. Voor somatoforme stoornissen werd een prevalentie van 30 gevonden2 en voor huidige angststoornis of depressieve stoornis werden prevalenties gerapporteerd van respectievelijk 12 en 8.10 De prevalentiecijfers uit ons onderzoek komen meer overeen met cijfers uit de algemene bevolking.11 Onze lage prevalentiecijfers zijn waarschijnlijk het gevolg van het strikt hanteren van de definities uit de DSM-IV. Het gebruikte SCAN-interview legt de nadruk op klinisch relevante symptomen en functionele beperkingen, waardoor prevalentieschattingen lager uitkomen.12 In aanvulling op het vaststellen van psychische klachten vindt voor een diagnose ‘somatoforme stoornis’ een klinische beoordeling plaats van de mogelijke somatische verklaringen van een lichamelijke klacht. Hoewel wij de beschikking hadden over de medische informatie van de behandelend huisarts kon er toch twijfel over bestaan of de klacht ‘verklaard’ of ‘onverklaard’ was. Onze conservatieve benadering kon leiden tot een onderschatting van de prevalentie. Een andere verklaring voor onze lage schattingen is dat het vóórkomen van een stoornis kan afnemen door het gebruik van antidepressiva of anxiolytica. In theorie zou een prevalentiecijfer met 50 kunnen afnemen in een populatie die een optimale behandeling ontvangt. Andere prevalentiestudies hebben tot dusver geen cijfers gerapporteerd over psychotrope medicatie.

Klinische implicaties

Wij toonden aan dat er een sterk verband bestaat tussen somatoforme stoornissen en angststoornis of depressieve stoornis. Een belangrijke bevinding was dat de ziektelast bij somatoforme stoornissen evenredig toenam door de aanwezigheid van een angststoornis of depressieve stoornis. Dit is in overeenstemming met eerdere studies waarbij de ziektelast bij depressie en angst vergelijkbaar was met die bij chronische somatische aandoeningen. Ook blijkt dat comorbide depressie de ziektelast bij chronische somatische aandoeningen deed toenemen.13-15 Bovendien verslechtert de prognose van onverklaarde lichamelijke klachten indien meerdere medische diagnosen zijn gesteld.16 Dit impliceert dat voor een adequate diagnostiek zowel psychische als somatische klachten en diagnosen geïnventariseerd dienen te worden.

Actueel is de discussie over de classificatie van somatoforme stoornissen in het kader van de herziening van de DSM-IV. Een aantal auteurs stelt dat somatoforme stoornissen in strikte zin geen psychische stoornissen zijn.17 Inderdaad is niet aangetoond dat onverklaarde lichamelijke klachten veroorzaakt worden door psychische factoren. Echter, het is wel duidelijk dat er een sterke relatie bestaat met angst en depressie, aangezien in ons onderzoek de helft van alle patiënten met een angststoornis of depressieve stoornis ook een somatoforme stoornis had. Deze relatie kan berusten op (een verhoogde gevoeligheid voor) lichamelijke klachten veroorzaakt door angst en depressie of, omgekeerd, op lichamelijke klachten die angst en depressie veroorzaken. Ook complexere verbanden, zoals circulaire causaliteit of een derde gezamenlijke factor zoals consultgedrag, zouden de onderlinge relatie kunnen verklaren. Somatoforme klachten lijken hiermee een resultaat te zijn van een ingewikkeld samenspel tussen het waarnemen en de attributie van symptomen, leidend tot onproductief ziektegedrag.

Het is van belang om bij de behandeling van deze stoornissen onderscheid te maken tussen patiënten die zich presenteren met psychische of lichamelijke klachten. Patiënten met een somatoforme presentatie schrijven hun klachten meestal toe aan een somatische oorzaak. De motivatie om behandeling te ondergaan voor psychische problemen zal hierdoor beperkt zijn. Pas nadat de lichamelijke klachten zijn erkend als reëel, zal een patiënt kunnen accepteren dat psychische stress een gevolg kan zijn van lichamelijke klachten of nieuwe klachten kan uitlokken.18 Ook andere auteurs beschrijven positieve resultaten van erkenning van de klachten en de daaropvolgende reactivatie of desensitisatie.19 20 Een aantal systematische reviews8 9 en een Nederlandse gerandomiseerde studie21 toonden aan dat een cognitief-gedragsmatige benadering effectief kan zijn in het verminderen van de ziektelast. Verder onderzoek naar de effectiviteit van behandeling voor deze patiënten vereist een goed gedefinieerde categorie van somatoforme stoornissen in de DSM-V. Daarnaast bepleiten wij het gebruik van duidelijke richtlijnen voor de diagnostiek en de behandeling van somatoforme stoornissen, zoals bij de angststoornis en depressieve stoornis in de betreffende standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap gebeurt.

conclusie

Gezien de prevalentie dragen somatoforme stoornissen aanzienlijk bij aan de totale ziektelast van psychische morbiditeit bij patiënten in de huisartspraktijk. Tenminste 1 op de 6 patiënten die de huisarts ziet, heeft een somatoforme stoornis. Somatoforme stoornissen versterken de ziektelast van angststoornis of depressieve stoornis: bij een combinatie van een somatoforme stoornis met een angststoornis of depressieve stoornis bleken symptomen en functionele beperkingen evenredig toe te nemen. Onze bevindingen ondersteunen het belang van een brede diagnostiek die zowel angst en depressie als somatoforme stoornissen omvat.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: ZonMw.

Literatuur
  1. Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH de, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM; 2004.

  2. Fink P, Sorensen L, Engberg M, Holm M, Munk-Jorgensen P. Somatization in primary care. Prevalence, health care utilization, and general practitioner recognition. Psychosomatics. 1999;40:330-8.

  3. Rooijmans HGM, Hemert AM van, Speckens AEM. Wat is ‘somatiseren’? Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:1217-20.

  4. Kroenke K, Spitzer RL, deGruy 3rd FV, Hahn SR, Linzer M, Williams JB, et al. Multisomatoform disorder. An alternative to undifferentiated somatoform disorder for the somatizing patient in primary care. Arch Gen Psychiatry. 1997;54:352-8.

  5. Maier W, Falkai P. The epidemiology of comorbidity between depression, anxiety disorders and somatic diseases. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14 Suppl 2:S1-6.

  6. Nimnuan C, Hotopf M, Wessely S. Medically unexplained symptoms: an epidemiological study in seven specialities. J Psychosom Res. 2001;51:361-7.

  7. Hemert AM van, Hengeveld MW, Bolk JH, Rooijmans HGM, Vandenbroucke JP. Psychiatric disorders in relation to medical illness among patients of a general medical out-patient clinic. Psychol Med. 1993;23:167-73.

  8. Kroenke K, Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials. Psychother Psychosom. 2000;69:205-15.

  9. Looper KJ, Kirmayer LJ. Behavioral medicine approaches to somatoform disorders. J Consult Clin Psychol. 2002;70:810-27.

  10. Olfson M, Fireman B, Weissman MM, Leon AC, Sheehan DV, Kathol RG, et al. Mental disorders and disability among patients in a primary care group practice. Am J Psychiatry. 1997;154:1734-40.

  11. Bijl RV, Zessen G van, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:2453-60.

  12. Narrow WE, Rae DS, Robins LN, Regier DA. Revised prevalence estimates of mental disorders in the United States: using a clinical significance criterion to reconcile 2 surveys’ estimates. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:115-23.

  13. Hays RD, Wells KB, Sherbourne CD, Rogers W, Spritzer K. Functioning and well-being outcomes of patients with depression compared with chronic general medical illnesses. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:11-9.

  14. Wells KB, Sherbourne CD. Functioning and utility for current health of patients with depression or chronic medical conditions in managed, primary care practices. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:897-904.

  15. Gijsen R, Hoeymans N, Schellevis FG, Ruwaard D, Satariano WA, Bos GA van den. Causes and consequences of comorbidity: a review. J Clin Epidemiol. 2001;54:661-74.

  16. Khan AA, Khan A, Harezlak J, Tu W, Kroenke K. Somatic symptoms in primary care: etiology and outcome. Psychosomatics. 2003;44:471-8.

  17. Mayou R, Kirmayer LJ, Simon G, Kroenke K, Sharpe M. Somatoform disorders: time for a new approach in DSM-V. Am J Psychiatry. 2005;162:847-55.

  18. Arnold IA, Hornsveld HK. Doorbreek de vicieuze cirkel; gerichte therapie kan de patiënt activeren. Med Contact. 2002;57:185-8.

  19. Gijn J van, Bierman WFW, Zuketto C, Rooijmans HGM. Chronische, onverklaarde pijn: van klacht naar doel. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:641-4.

  20. Wilgen CP van, Keizer D. Het sensitisatiemodel: een methode om een patiënt uit te leggen wat chronische pijn is. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2535-8.

  21. Speckens AEM, Hemert AM van, Spinhoven Ph, Hawton KE, Bolk JH, Rooijmans HGM. Gunstige effecten van cognitieve gedragstherapie voor onverklaarde lichamelijke klachten; een gerandomiseerd onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:1227-32.

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Postbus 2088, 2301 CB Leiden.

Contact Mw.M.W.M.de Waal, epidemioloog; mw.I.A.Arnold, huisarts; hr.dr.J.A.H.Eekhof, huisarts en epidemioloog; hr.dr.A.M.van Hemert, psychiater en epidemioloog (i.a.arnold@lumc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties