artikel
Dames en Heren,
Wij spreken van een onverklaarde lichamelijke klacht wanneer er geen somatische oorzaak wordt gevonden of de ernst van de klacht niet overeenstemt met de gevonden afwijkingen, en wanneer de klacht, ondanks geruststelling door de arts, langere tijd aanhoudt. In de Angelsaksische literatuur duidt men deze klachten aan met ‘medically unexplained symptoms’. Eerder concludeerde Van der Mast al in het Tijdschrift dat een multidisciplinaire aanpak is aangewezen bij alle patiënten met dergelijke klachten, maar dat, hoewel ze frequent vóórkomen, er op dit punt te weinig aandacht en scholing is in de medische opleiding.1
Bij ouderen verdient deze problematiek om meerdere redenen speciale aandacht. Zo is de relatie tussen klachten en onderliggende stoornissen niet eenduidig, omdat ziekten zich symptoomarm of met andere symptomen kunnen presenteren. Daar komt bij dat veel gezondheidsproblemen bij ouderen multifactorieel zijn en het monocausale ziektemodel vanwege deze multimorbiditeit niet goed voldoet.
In deze les willen wij u aan de hand van een aantal gevalsbeschrijvingen de multidisciplinaire samenwerking tussen de somatisch georiënteerde specialist, de psychiater en de psycholoog bij de diagnostiek en de behandeling van lichamelijk onverklaarde klachten bij ouderen illustreren. De 3 besproken patiënten werden verwezen naar onze polikliniek Onverklaarde Lichamelijke Klachten bij Ouderen, waar een multidisciplinaire beoordeling volgens het biopsychosociale model plaatsvindt door een geriater, een psychiater en een psycholoog.
Patiënt A is een 75-jarige weduwe, die is verwezen naar de polikliniek vanwege pijn in de rug en in de benen. Deze klachten zijn een jaar geleden begonnen en hinderen patiënte zoveel dat zij vaak op bed ligt en ook steeds minder zin heeft iets te ondernemen. De huisarts vermoedde een depressie en startte een behandeling met antidepressiva (clomipramine); tegelijkertijd meldde hij patiënte aan bij de ggz voor verdere behandeling. Aanvankelijk verminderden de lichamelijke klachten wel, maar omdat ze aanhielden, werd patiënte na 6 maanden door haar ggz-behandelaar in overleg met de huisarts doorverwezen naar onze polikliniek.
Zij heeft nu vooral veel pijn bij staan en lopen, minder bij het liggen. Pijnstilling met paracetamol en morfine geeft geen vermindering van de klachten. De actieradius is beperkt: patiënte kan slechts een tiental meters lopen. De kracht en het gevoel zijn normaal. Zij is moe, maar verder is de tractusanamnese blanco. De medische voorgeschiedenis is, afgezien van haar genoemde depressieve episode, blanco. Haar dochter geeft aan dat de klachten waarschijnlijk te maken hebben met het feit dat patiënte veel heeft meegemaakt de laatste jaren: haar echtgenoot overleed 5 jaar geleden en 3 jaar later overleed een andere dochter. Kort hierna zouden de eerste klachten over pijn aan de benen begonnen zijn.
De klinisch geriater vindt geen afwijkingen aan hart, longen, buik of bloedvaten. Bij neurologisch onderzoek is de spierkracht in de benen symmetrisch en niet afwijkend; alleen bij het buigen van de benen is de kracht licht verminderd. Sensibiliteit en reflexen zijn ongestoord. De koorddansersgang lukt niet. Patiënte kan niet met de voeten tegen elkaar staan. Bij onderzoek blijkt dat de pijn, die optreedt na een eindje lopen, gelokaliseerd is aan de achterzijde van de benen en uitstraalt naar de voeten. Patiënte loopt voorovergebogen, met een brede basis, en het is alsof zij haar voeten ‘meesleept’. Het onderzoek van de psychiater bevestigt een doorgemaakte depressieve episode, die nu volledig in remissie is na de behandeling met clomipramine.
Aanvullend röntgenonderzoek van de wervelkolom laat uitgebreide degeneratieve afwijkingen zien, geringe retropositie van Lii ten opzichte van Liii, forse anteropositie van Liii ten opzichte van Liv en lichte anteropositie van Liv ten opzichte van Lv. Deze bevindingen waren een jaar tevoren ook al bekend. Wij verwijzen patiënte naar de polikliniek Orthopedie wegens het vermoeden van neurogene claudicatio ten gevolge van een stenose in het lumbale kanaal. MRI bevestigt dit. Gezien de uitgebreidheid van de stenose wordt besloten tot chirurgische decompressie en repositiespondylodese. Het postoperatief beloop is ongecompliceerd. Patiënte is 3 maanden na de operatie vrijwel klachtenvrij.
Patiënt B is een 75-jarige, gehuwde vrouw. Haar echtgenoot beschrijft haar als een actieve, zelfstandige, wat perfectionistische vrouw. Haar behandelaar van een naburige ggz-instelling meldt haar bij ons aan omdat zij chronische buikklachten heeft en obsessief bezig is met haar defecatiepatroon. Patiënte is sinds 2 jaar bij de instelling in behandeling; de klachten begonnen aanvankelijk met obstipatie en een sombere stemming. Zij was in de voorgaande jaren ruim 10 kg afgevallen, maar is nu enige maanden stabiel in gewicht gebleven op 58 kg. Tevens had zij inslaapproblemen. Patiënte krijgt een behandeling met antidepressiva, achtereenvolgens venlafaxine, nortriptyline en trazodon, in combinatie met risperidon en lithium, alle juist en lang genoeg gedoseerd. Voor deze behandeling is gedurende een maand opname op een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis noodzakelijk. Hier vindt ook analyse van de buikklachten plaats door de internist en de gynaecoloog. Aanvullend onderzoek van het maag-darmstelsel, beeldvormend onderzoek en colonoscopie laten echter geen afwijkingen zien. Patiënte wordt behandeld met wisselende doseringen sennosiden voor de stoelgang en er volgt een deeltijdbehandeling voor haar depressie, waarvoor zij nu ook lithiumcarbonaat (bloedspiegel: 1,0 mmol/l) en trazodon gebruikt. De dagdosering van de trazodon wordt vanwege aanhoudende inslaapklachten steeds verder verhoogd tot 400 mg. Patiënte blijft echter geobsedeerd door haar defecatiepatroon en echtgenoot en kinderen kunnen dit gedrag uiteindelijk niet meer hanteren. Dit is de reden dat zij wordt verwezen naar onze polikliniek.
Naast klachten over wisselende defecatie heeft patiënte last van opboeren. Zij geeft aan dat haar eetlust sterk is verminderd en dat haar stemming overdag wisselt. Wij zien een matte vrouw met weinig mimiek en een wat vertraagde motoriek. Zij maakt in eerste instantie niet een erg sombere indruk, maar bij het meten van haar stemming met de ‘Montgomery Asberg depression rating scale’ (MADRS) blijkt haar score 32 te zijn, die wijst op een ernstige depressie. (De MADRS-score heeft als uitersten 0-60 en een waarde > 20 wijst op depressie.) Bij onderzoek van de buik en rectaal toucher worden geen afwijkingen gevonden.
Wij concluderen na multidisciplinair onderzoek dat patiënte een ernstige depressie heeft, met secundaire obstipatie en fixatie op lichamelijke klachten, die deels kunnen worden verklaard door bijwerkingen van de medicatie. Vanwege de ernst van de depressie nemen wij patiënte op voor verdere behandeling op een afdeling voor ouderenpsychiatrie. Met aanpassing van de lithiumdosering wordt een bloedspiegel van 0,7 mmol/l bereikt, waarna de motoriek verbetert. Het gebruik van trazodon wordt afgebouwd en vervangen door dat van nortriptyline. Na 3 weken is de MADRS-score 23 en na 4 weken nog slechts 8. Het sennaproduct vervangen wij door bisacodyl met macrogol en wij voeren wat betreft de somatische klachten een expectatief beleid. De obstipatieklachten verdwijnen naarmate de depressie afneemt. Patiënte gaat na een maand met ontslag. Zij weegt dan 63 kg.
Patiënt C is een vrouw van 65 jaar en wordt aangemeld omdat zij al maanden last heeft van een drukkend gevoel aan de linker zijde van haar hoofd. Zij is bang dat zij een hersentumor heeft. De klachten zijn begonnen nadat zij een paar jaar geleden een aanval heeft gehad van duizeligheid en moest overgeven in het openbaar, in bijzijn van haar dochter. Sindsdien heeft zij steeds klachten over hoofdpijn gehouden. Directe aanleiding voor de verwijzing nu is een syncope enkele maanden geleden. Zij is er nu van overtuigd geraakt dat zij een hersentumor heeft. Het piekeren neemt dwangmatige vormen aan.
Patiëntes voorgeschiedenis is blanco, en somatisch en psychiatrisch onderzoek laten geen bijzonderheden zien. Bij aanvullend onderzoek, waaronder CT van het cerebrum, worden geen afwijkingen gevonden. Patiënte kan daarmee worden gerustgesteld, maar de hoofdpijn blijft. De psycholoog vindt dat de hoofdpijn gevolgen heeft voor het slapen, haar vrijetijdsbesteding en het voeren van de huishouding. Zij is te motiveren om deel te nemen aan een groepsbehandeling met cognitieve gedragstherapie. Een halfjaar later is zij klachtenvrij.
Onverklaarde lichamelijke klachten op latere leeftijd zijn tot nu toe onderbelicht.1 Het concept, de diagnostiek en de huidige classificatie van somatoforme stoornissen in de DSM-IV zijn bij ouderen problematisch. Ook omdat het vaak moeilijk is om een somatische oorzaak bij ouderen uit te sluiten, heeft dit gezorgd voor onderrapportage en geringe aandacht voor het probleem in de ouderenpsychiatrie.2 Onderzoeksgegevens over het vóórkomen van onverklaarde lichamelijke klachten op latere leeftijd zijn schaars. Onderzoek in de huisartsenpraktijk door De Waal et al. laat, mogelijk ten gevolge van bovengenoemde diagnostische problemen, een veel lagere prevalentie zien van somatoforme stoornissen bij ouderen dan bij volwassenen in het algemeen, namelijk 5 versus 18.3 Onderzoek naar het voor langere tijd aanhouden van onverklaarde lichamelijke klachten, gedefinieerd als het aantal mensen dat zich in de periode van 1 jaar minimaal 5 maal met eenzelfde onverklaarde klacht bij de huisarts meldt, toonde juist bij ouderen een hogere frequentie dan bij jongeren, namelijk 3,8 versus 2,5.4
Epicrise
Bij patiënt A is een depressie te lang als verklaring voor de lichamelijke klachten aangehouden. Een systematisch geriatrisch onderzoek van de klacht brengt bij haar de somatische oorsprong van de klacht alsnog aan het licht. De casus illustreert dat de somatische diagnostiek veel aandacht vraagt. Ouderen presenteren zich met klachten tegen een achtergrond van het normale verouderingsproces. Doordat met het toenemen van de leeftijd ook chronische lichamelijke stoornissen vaker vóórkomen, zijn er vaak meerdere reeds bekende aandoeningen die een relatie met de klacht kunnen hebben. Ook neemt de kans toe op het vinden van nieuwe afwijkingen bij aanvullend onderzoek, zonder dat deze een verband hoeven te houden met de geuite klachten.2
Verder illustreert de casus het belang van verlieservaringen in de klachtenbeleving. Dergelijke verlieservaringen, zowel met betrekking tot dierbaren als tot gezondheid en vitaliteit, komen veel voor bij ouderen. Ze zijn echter weinig onderzocht, zeker niet bij onverklaarde lichamelijke klachten. Bij depressies op latere leeftijd blijken ze wel vaker voor te komen.5 Terughoudendheid is echter geboden om lichamelijke klachten daarmee in causaal verband te brengen.
De casus van patiënt B betreft een depressieve stoornis als onderliggende oorzaak van een onverklaarde lichamelijke klacht. Hoewel de depressie wel werd onderkend en behandeld, leidde een voor de leeftijd inadequate medicamenteuze behandeling tot verergering van de klachten en werd ook de toename van de ernst van de depressie niet meer onderkend. De prevalentie van depressieve stoornissen bij onverklaarde lichamelijke klachten is hoog. Zo heeft een kwart van de volwassenen met een somatoforme stoornis een depressie of angststoornis.3 Het uiten van veel lichamelijke klachten, ofwel somatiseren, belemmert de herkenning van een depressieve stoornis of een angststoornis door de huisarts.6 Doorgaans wordt verondersteld dat ouderen zich vaker uiten door middel van somatische klachten en minder melding maken van een sombere stemming. Onderzoek van de literatuur wijst er echter op dat als men goed navraagt ook ouderen de kernsymptomen melden van een depressie, namelijk een sombere stemming of een verminderde beleving en interesse.7 Ouderen presenteren wel vaker lichamelijke klachten dan volwassenen in het algemeen, maar mogelijk is deze toename volledig toe te schrijven aan het ook daadwerkelijk vaker vóórkomen van somatische comorbiditeit op hogere leeftijd. Er bestaat eigenlijk geen bewijs voor het ‘maskeren’ van een depressie met somatische klachten. Wel zijn somatische klachten bij ouderen gerelateerd aan de ernst van een depressie.8 Een verandering in de ernst van deze somatische klachten kan dan ook wijzen op een verslechtering van de stemming.
Bij patiënt C werd cognitieve gedragstherapie toegepast. Het is niet duidelijk wat de effectiefste behandeling is van onverklaarde lichamelijke klachten bij ouderen. Cognitieve gedragstherapie in groepen is effectief gebleken, maar ouderen waren bij dit onderzoek geëxcludeerd.9 Cognitieve gedragstherapie richt zich met name op de gevolgen van de klacht. Door de patiënt te helpen zelf disfunctionele automatische gedachten te herkennen en te veranderen en door gedragsexperimenten te laten uitvoeren wordt de vicieuze cirkel doorbroken tussen de klachten en de gevolgen die de klachten versterken of in stand houden. Een dergelijke benadering hielp ook goed bij patiënt C. De serieuze aandacht die werd geschonken aan de klacht bij de intake en de opluchting nadat was vastgesteld dat er geen afwijkingen op de CT-scan waren, maakten patiënte toegankelijk voor verdere psychotherapeutische behandeling. De cognitieve gedragstherapie bestond uit gesprekstherapie gevolgd door psychomotorische therapie. Bij ouderen kunnen daarbij specifieke thema’s aan de orde komen, zoals het vragen van hulp, afhankelijkheid, omgang met verlieservaringen, het ouder worden en de eindigheid van het leven.10
Multidisciplinaire aanpak
Van alle patiënten in de eerste lijn wordt 15 door de huisarts ervaren als ‘lastig’. Deze waardering blijkt verband te houden met het aantal lichamelijke symptomen en sterk met psychiatrische stoornissen en onverklaarde lichamelijke klachten samen te hangen.11 Een eenmalige psychiatrische consultatie voor huisartsen over een behandelstrategie gaf bij ernstig somatiserende patiënten een verbetering van hun lichamelijk functioneren.12 Een kortdurende training voor huisartsen over somatisatie bleek hun attitude te veranderen: hun zelfvertrouwen nam toe en de frustratie in de omgang met deze patiënten nam af.13 Bij ouderen voldoet een multidisciplinaire aanpak met psychiatrische, geriatrische en gedragstherapeutische invalshoek goed. Voor de patiënt heeft die benadering het voordeel dat er door meerdere behandelaren, die allen een biopsychosociaal model hanteren, serieuze aandacht wordt geschonken aan de lichamelijke klacht, vanuit specialistische expertise voor de lichamelijke, psychiatrische en psychologische factoren. De patiënt voelt zich serieus genomen en dit geeft ruimte voor exploratie van bijdragende psychische factoren en voor een sterkere motivatie voor eventuele gedragstherapeutische behandeling.
Dames en Heren, de gepresenteerde casussen laten zien hoe de lichamelijke, psychiatrische en psychologische factoren ieder afzonderlijk een rol kunnen spelen bij onverklaarde klachten van oudere patiënten. Deze factoren komen vaak gelijktijdig bij dezelfde patiënt voor en vormen afzonderlijk vaak slechts een gedeeltelijke oorzaak van de klachten. Wat de precieze bijdrage is van de somatische en de psychiatrische factoren bij onverklaarde lichamelijke klachten bij ouderen en welke invloed deze hebben op de behandeling vergt nader onderzoek binnen deze populatie. Voor medische behandelaren vergemakkelijkt een multidisciplinaire aanpak het uitvoeren van een meersporenbeleid en zo wordt voorkomen dat de behandeling wordt gesplitst in een aparte benadering van lichaam en psyche.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Reacties