Ontwenning bij de pasgeborene na blootstelling aan psychofarmaca tijdens de zwangerschap

Open

Van een aantal psychofarmaca, waaronder antidepressiva, antipsychotica en benzodiazepines, is bekend dat deze ontwenningssymptomen bij volwassenen kunnen veroorzaken wanneer deze medicamenten niet geleidelijk worden afgebouwd.6 Daarnaast is uit verschillende onderzoeken gebleken dat alle psychofarmaca in wisselende mate de placenta passeren en de foetus er dientengevolge aan wordt blootgesteld.7,8 Doordat de blootstelling aan de medicatie na de partus abrupt stopt, kunnen pasgeborenen ontwenningssymptomen vertonen. Soortgelijke symptomen kunnen echter ook een uiting zijn van toxiciteit. In tabel 2 worden de verschillen tussen toxiciteit en ontwenning beschreven. Klinisch zijn de symptomen soms echter moeilijk van elkaar te onderscheiden.3,9

Bij blootstelling aan antidepressiva (waaronder niet-selectieve SSRI’s en tricyclische antidepressiva), antipsychotica en valproïnezuur, lijkt er met name sprake te zijn van ontwenning, gezien de veelal lage medicatiespiegel bij de pasgeborene en het tijdsinterval tussen geboorte en het ontstaan van symptomen.5,6,8,10,14

Bij benzodiazepines kan er zowel sprake zijn van toxiciteit als van ontwenning, en ook kunnen deze in elkaar overgaan.11 Als uiting van toxiciteit geldt het zogenaamde ‘floppy baby’-syndroom, waarbij hypotonie op de voorgrond staat.11,12

Bij blootstelling aan lithium tijdens de zwangerschap lijkt er meer sprake te zijn van toxiciteit dan van ontwenning.8,12-14

Literatuur met betrekking tot overige stemmingsstabilisatoren zoals carbamazepine is te beperkt om uitspraken te doen over mogelijke ontwenning dan wel toxiciteit.

Ontwenning bestaat uit neurologische, autonome, respiratoire en gastro-intestinale symptomen.15 De symptomen na blootstelling aan antidepressiva, antipsychotica en benzodiazepines komen overeen (tabel 3). De veelvoorkomende symptomen zijn doorgaans mild, zoals onrust, slaapproblemen en voedingsproblemen. Ernstige symptomen, waaronder convulsies, zijn zeldzaam.3,15

Van alle blootgestelde pasgeborenen vertoont 20-30% in meer of mindere mate symptomen van ontwenning.3-5,16

Er zijn 18 studies verricht naar risicofactoren voor het ontwikkelen van ontwenning bij pasgeborenen die antenataal blootgesteld zijn aan psychofarmaca. Er werd gekeken naar de risicofactoren prematuriteit, intoxicaties, gebruik van meerdere psychofarmaca, dosering, tijdstip van laatste medicatie-inname, voeding en de invloed van maternale psychiatrische klachten.

Prematuriteit In 2 studies is beschreven dat met name prematuren een verhoogd risico hebben op ontwenning na maternaal psychofarmacagebruik. Eén andere studie beschrijft juist een lager risico bij deze groep patiënten.10,15 De invloed van dysmaturiteit op het ontstaan van ontwenningssymptomen is niet onderzocht.

Andere intoxicaties Gebruik van alcohol, nicotine en drugs tijdens de zwangerschap kan ontwenningssymptomen veroorzaken gelijkend op ontwenning na blootstelling aan psychofarmaca. Onze eigen ervaring leert dat er een verhoogd risico op ontwenningssymptomen bestaat na blootstelling aan psychofarmaca in combinatie met roken of druggebruik tijdens de zwangerschap. De bestaande literatuur daarover is echter niet eenduidig.16,17

Gebruik van meerdere psychofarmaca Of het risico op ontwenningssymptomen toeneemt bij gebruik van meerdere psychofarmaca is onvoldoende onderzocht. Eén prospectieve studie van 46 patiënten concludeert dat blootstelling aan paroxetine in combinatie met clonazepam tijdens het laatste trimester van de zwangerschap meer ontwenningssymptomen geeft dan blootstelling aan alleen SSRI’s tijdens het laatste trimester van de zwangerschap.5

Dosering Bij benzodiazepines lijken er meer ontwenningssymptomen op te treden wanneer de dosering hoger is.5,11 De literatuur is niet conclusief betreffende SSRI’s. De meerderheid van de studies (6 versus 2) toont echter geen verschil aan.4,5,16,18

Eén studie onderzocht de relatie tussen de plasmaconcentratie clomipramine en ontwenningssymptomen en daaruit kwam een zwakke correlatie naar voren.6 De relatie tussen dosering en ontwenning bij andere psychofarmaca is niet onderzocht.

Tijdstip van laatste medicatie-inname Op basis van slechts één studie lijkt er geen significant verschil in het risico op ontwenningssymptomen bij kinderen van moeders die gedurende de laatste weken van de zwangerschap SSRI’s gebruikten en moeders die vóór de laatste 2 weken van de zwangerschap stopten met SSRI-gebruik.19

Voeding Onderzoek naar ontwenningssymptomen na blootstelling aan clomipramine toont geen verband tussen borst- dan wel flesvoeding en ontwenningssymptomen.6

Maternale psychiatrische klachten Depressie of angst bij de zwangere en na de geboorte kunnen symptomen als irritatie, ontroostbaar huilen en verminderde activiteit bij de pasgeborene veroorzaken.20 Eén studie vermeldt geen relatie tussen de mate van depressieve symptomen bij moeder en ontwenningssymptomen bij de pasgeborene, een ander studie vermeldt wel een relatie.16,21

Conclusie Het onderzoek naar risicofactoren voor het ontwikkelen van ontwenning is nog zeer beperkt en de resultaten spreken elkaar tegen. Prematuriteit, roken en druggebruik tijdens de zwangerschap lijken risicofactoren te zijn. In geval van SSRI’s lijkt dosering geen invloed te hebben op het ontstaan van ontwenningssymptomen.

Om ontwenning te identificeren volgens een vast protocol is een klinisch kraambed ter observatie een goed middel; moeder en kind worden samen geobserveerd op de kraamafdeling om de hechting niet te verstoren. Naast het observeren van eventuele ontwenning worden moeders tevens begeleid in de verzorging van hun pasgeborene.

Ontwenningssymptomen na antenatale blootstelling aan antidepressiva (waaronder selectieve en niet-selectieve SSRI’s en tricyclische antidepressiva) en antipsychotica treden meestal binnen 48 h op en duren 2-6 dagen.3,5,6,8,10 Wanneer de pasgeborene echter in de eerste 48 h post partum geen symptomen vertoont, treden deze meestal ook later niet meer op.4,11,22 Er wordt beschreven dat de ontwenningssymptomen vanaf de geboorte aanwezig kunnen zijn. Onze ervaring is echter dat ontwenningssymptomen veelal pas vanaf 8 h post partum ontstaan. Ontstaan binnen 8 h post partum pleit meer voor toxiciteit, zoals eerder beargumenteerd, en niet voor ontwenning. Een en ander is mede afhankelijk van de halfwaardetijd van het psychofarmacon.15 Wanneer de pasgeborene antenataal is blootgesteld aan benzodiazepines kunnen binnen een aantal uren na geboorte symptomen ontstaan.

Bij ontwenningssymptomen is het raadzaam moeder en kind pas te ontslaan wanneer de verschijnselen volledig verdwenen zijn. Alleen wanneer er sprake is van ernstige ontwenning, is secundaire opname op de couveuse- of kinderafdeling geïndiceerd.3,15

Om ontwenningssymptomen te herkennen en het ontstaan en verloop te kunnen objectiveren, is een observatielijst nodig. Een gevalideerd scoringssysteem ontbreekt echter. In de praktijk wordt de zogenaamde ‘finneganscore’ echter veel gebruikt.3 De finneganscorelijst is een symptoomlijst, geen diagnostische lijst, en is alleen gevalideerd voor het observeren van opiaatontwenning (tabel 4).23 Door middel van de finneganscore kan het optreden en verloop van ontwenning worden bijgehouden.15 De totaalscore ontstaat door optelling van de 21 verschillende items. Bij een score van 4-7 wordt er gesproken van ‘milde ontwenning’, bij een score van ≥ 8 van ‘ernstige ontwenning’.3,4,15,23

De score kan door verpleegkundigen worden afgenomen met intervallen van 8 h. Wanneer er echter sprake is van een score van 8 of hoger, dient de registratiefrequentie van de finneganscore geïntensiveerd te worden naar iedere 2 h.3

Om de betrouwbaarheid van de finneganscore te vergroten, is het van belang dat verpleegkundigen en artsen getraind zijn in het afnemen ervan. Aangezien een aantal symptomen, waaronder bijvoorbeeld diarree, niet specifiek is voor ontwenning, kan er sprake zijn van een verhoogde score terwijl er geen sprake is van ontwenning. De score dient daarom geïnterpreteerd te worden door de kinderarts.

Differentiaaldiagnostisch kan er bij ontwenningsverschijnselen gedacht worden aan een perinatale infectie, metabole dan wel neurologische problematiek, hyperviscositeitsyndroom en een excitatiebeeld passend bij bijvoorbeeld dysmaturiteit.6 Tevens kan er bij antenatale blootstelling aan antipsychotica differentiaaldiagnostisch gedacht worden aan extrapiramidale verschijnselen, aangezien deze incidenteel zijn gerapporteerd.

Bij twijfel over de aard van de symptomen dienen deze aandoeningen uitgesloten te worden. Om overdiagnostiek te voorkomen is herkenning van ontwenning echter essentieel.24

Ook kan ontwenning worden veroorzaakt door alcohol of drugsgebruik. In geval van twijfel over mogelijke intoxicaties tijdens de zwangerschap is toxicologische screening van de urine geïndiceerd.

Ontwenningssymptomen zijn veelal mild, kortdurend en zelflimiterend waardoor behandeling niet nodig is.25 Ondersteunende maatregelen zoals frequente kleinere hoeveelheden voeding ‘on demand’, inbakeren en veel huidcontact met de moeder, waardoor een betere temperatuurregulatie en een regelmatigere ademhaling ontstaat, is meestal afdoende.4,8,10,26

Wanneer er sprake is van ernstige ontwenning, dan wel toxiciteit, die onvoldoende reageert op ondersteunende maatregelen, wordt door experts fenobarbital aangedragen als een veilige therapeutische optie. Deze symptomatische behandeling wordt tevens bij opiaatontwenning gehanteerd.3,15,25 Er zijn geen studies verricht naar de werkzaamheid van fenobarbital bij ontwenning na blootstelling aan psychofarmaca. De werkzaamheid van fenobarbital bij pasgeborenen met irritatie of convulsies is echter in ander studieverband aangetoond en wordt veilig geacht.27

Bij gebruik van de finneganscore is ≥ 2 maal een score van 8 of hoger binnen 2 h post partum een indicatie voor farmacotherapie op de neonatologieafdeling.3

Ten slotte is uitleg aan ouders essentieel, zodat zij begrijpen wat er aan de hand is en weten dat de symptomen voorbijgaand zijn en er geen blijvende schade zal optreden.

Er is slechts één studie verricht waarin het effect van SSRI-ontwenning op de neurologische ontwikkeling bij kinderen van 2-6 jaar is bestudeerd.28 In deze studie werden 30 pasgeborenen vervolgd die post partum ontwenningssymptomen hadden vertoond en 52 pasgeborenen die geen ontwenningsverschijnselen hadden vertoond. Er was geen significant verschil tussen het IQ, de bevindingen bij neurologisch onderzoek en de totale ontwikkelingsscore (gemeten via de ‘Denver development test’). De subschaal ‘sociaal gedrag’ van deze test werd significant lager gescoord door kinderen die post partum wel versus geen ontwenning hadden doorgemaakt.28 Dit verband behoeft nader onderzoek.