Ontslagcriteria bij patiënten na een operatie in dagbehandeling

Klinische praktijk
W.W.A. Zuurmond
J.J. de Lange
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:422-4
Download PDF

Voor patiënten die in dagbehandeling een operatieve ingreep ondergaan hebben, is een snel herstel een bindende voorwaarde voor ontslag. De veiligheid van de patiënt moet altijd gewaarborgd zijn, ondanks budgettaire en organisatorische problemen die dit met zich mee kan brengen. Een absolute eis voor een dagbehandeling is dat de patiënt te allen tijde opgenomen kan worden. Behalve de behoefte aan ontslagcriteria is er ook een noodzaak om opnamecriteria op te stellen.

Klinische criteria voor ontslag na een operatie in dagbehandeling

Desjardins stelde in 1986 5 klinische criteria op, waaraan een patiënt moet voldoen om na een dagbehandeling ontslagen te kunnen worden:1 stabiele vitale functies, geen nabloeding of andere negatieve gevolgen van de ingreep, oriëntatie voor wat betreft plaats en tijd, vermogen om de luchtwegen vrij te houden en vermogen om te lopen met minimale hulp.

Booij geeft als ontslagcriteria aan:2

– vitale functies moeten gedurende meer dan 1 h stabiel zijn, blijkend uit normale lichaamstemperatuur, hartslag, ademhaling en bloeddruk;

– slik-, hoest- en wurgreflexen moeten aanwezig zijn;

– de patiënt moet gemobiliseerd zijn en mictie hebben gehad;

– er mag geen ernstige misselijkheid, braken of duizeligheid zijn;

– stridor, intrekkingen van de thorax bij ademhaling of prikkelhoest moeten afwezig zijn;

– de patiënt moet alert en georiënteerd zijn voor wat betreft persoon, plaats en tijd;

– instructies voor postoperatieve zorg moeten zowel mondeling als schriftelijk zijn gegeven en moeten zijn begrepen door de patiënt;

– een volwassen persoon, die daartoe ook verstandelijk in staat is, moet de patiënt naar huis begeleiden en verzorging thuis moet gegarandeerd zijn;

– de patiënt mag minimaal 24 h niet zelfstandig aan het verkeer deelnemen of machines bedienen; en

– eventuele consultatie bij problemen moet geregeld zijn.

Postoperatieve problemen die kunnen leiden tot opname

De belangrijkste problemen die postoperatief in de dagchirurgie kunnen optreden en kunnen leiden tot een klinische opname zijn:

Postoperatieve pijn

Vrijwel iedere patiënt die een ingreep in dagbehandeling ondergaat, heeft enige vorm van analgesie nodig. Bij ernstige postoperatieve pijn dient men zich het volgende af te vragen:

– Was de ingreep wel geschikt om in dagbehandeling uit te voeren?

– Is er een extra reden dat de patiënt postoperatief zo veel pijn heeft; bijvoorbeeld een nabloeding na een artroscopie van de knie onder een strak aangelegd verband?

– Is voldoende pijnbestrijding toegediend tijdens de ingreep?

Veel patiënten klagen over de geringe belangstelling bij artsen en verpleegkundigen ten aanzien van postoperatieve pijn. De angst voor postoperatieve ademdepressie heeft vele anesthesiologen ervan weerhouden adequate pijnbestrijding toe te dienen. De anesthesietechniek waarbij gebruik gemaakt wordt van een adequate dosis opioïden zoals alfentanil en sufentanil is veilig gebleken indien de toediening van de opiaten bij de inleiding of voor de incisie plaatsvindt.34

Een andere mogelijkheid om postoperatieve pijn te voorkomen dan wel te verminderen, is het toepassen van lokale infiltratietechnieken of geleidingsanesthesie in combinatie met algehele anesthesie, bijvoorbeeld lokale infiltratie van wondranden met bupivacaïne.

Ernstige postoperatieve pijn, die niet te behandelen is met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), al of niet in combinatie met paracetamol, is een opname-indicatie. Vooralsnog is nog niet gebleken dat het voorschrijven van opioïden of partiële agonisten antagonisten, nadat de patiënt ontslagen is, veilig is. Bij uitzondering kan een patiënt op de verkoeverkamer eenmalig een opioïd toegediend krijgen, waarna op individuele basis beslist moet worden of ontslag daarna mogelijk is.

Misselijkheid en braken

Een patiënt die ernstige klachten van misselijkheid heeft, kan niet naar huis. Bij postoperatieve misselijkheid en het optreden van braken dient het volgende overwogen te worden:

– Is de misselijkheid het gevolg van een inadequate pijnbestrijding?

– In hoeverre heeft de anesthesietechniek bijgedragen tot het ontstaan van de misselijkheid? De toepassing van technieken waarbij opioïden worden toegediend, resulteert in een hogere frequentie van misselijkheid en braken.34 Dit probleem werd aanvankelijk opgelost door profylactisch een anti-emeticum tijdens de ingreep toe te dienen, maar met de introductie van propofol wordt zowel een sneller herstel bereikt, als een lagere frequentie van misselijkheid en braken.5

Slecht of niet-geregelde opvang thuis, het niet opvolgen van instructies

De anesthesioloog dient preoperatief erop toe te zien dat de instructies zowel schriftelijk als mondeling aan de patiënt worden meegedeeld en dat deze ook door de patiënt worden begrepen. Ondanks vele voorzorgen kan het soms voorkomen dat de patiënt zich eigenzinnig opstelt ten opzichte van de gegeven instructies.

In een onderzoek van Ogg bleken van de 100 patiënten 31 zonder begeleiding naar huis te gaan, van de 41 autobezitters reden er 4 zelf naar huis, 30 bestuurden binnen 24 h een voertuig, waaronder zelfs een autobus.6 Hoewel het onderzoek gedateerd is (1972), is er geen recent onderzoek gepubliceerd dat antwoord biedt op de vraag of de instructies thans beter worden nageleefd. Bij twijfel over het opvolgen van de instructies dient de patiënt opgenomen te worden.

Urineretentie

Hoewel vrijwel iedere anesthesioloog bedacht is op urineretentie na spinale of epidurale anesthesie, kan deze bijwerking ook voorkomen na algehele anesthesie. Het is niet verstandig iemand naar huis te sturen die nog niet spontaan geplast heeft. Bij persisterende urineretentie kan eenmalig gekatheteriseerd worden, waarna per persoon beslist wordt of de patiënt wordt ontslagen of opgenomen.

Nabloedingen of andere specifiek chirurgische complicaties

Indien de anesthesioloog bij het controleren van de patiënt een chirurgische complicatie veronderstelt of constateert, moet de behandelende chirurg daarvan in kennis gesteld worden; dit laat uiteraard onverlet de eigen verantwoordelijkheid die de chirurg heeft in het postoperatieve traject.

Houdingsafhankelijke hoofdpijn na spinale punctie

Na een spinale anesthesie kan zich postoperatieve postpunctie-hoofdpijn voordoen. Meestal is de patiënt dan al ontslagen. Een patiënt met postpunctie-hoofdpijn dient naar het ziekenhuis vervoerd te worden voor eventuele opname en evaluatie. Het is niet verstandig de diagnose via de telefoon te stellen.

Orthostatische hypotensie

Orthostatische hypotensie kan een reden zijn om een patiënt op te nemen, hoewel bij het uitwerken van de anesthesie deze klacht geleidelijk afneemt. Niettemin kan deze bijwerking gevaar opleveren voor de patiënt.

De meeste andere klachten en bijwerkingen (hoofdpijn, keelpijn, spierpijn en rugpijn) vormen over het algemeen geen indicatie voor klinische opname.

Ontslagcriteria aan de hand van testuitslagen

Herstel kan onderverdeeld worden in ‘onmiddellijk herstel’ (patiënt neemt zelf vitale functies weer over: ademhaling, bloeddruk, oriëntatie wat betreft plaats, tijd en persoon), ‘patiënt wordt in staat geacht (onder begeleiding) naar huis te gaan’ (‘home readiness’), ‘deelname aan verkeer mogelijk’ (‘street fitness’) en ‘algeheel herstel’.

Deze indeling is arbitrair. Voor de praktijk is ‘verblijf thuis mogelijk’ de belangrijkste graadmeter. De tests die bij patiënten worden afgenomen, variëren van het meten van het tijdsverloop voordat de ogen geopend worden, tot het uitvoeren van uitvoerige psychomotorische tests met behulp van gecomputeriseerde testbatterijen. Het testen van patiënten kan om twee redenen geïndiceerd zijn, namelijk om verschillende anaesthetica die in de dagbehandeling gebruikt kunnen worden, ten opzichte van elkaar te testen en om het herstel van de patiënt te evalueren teneinde objectieve gegevens te verkrijgen die ontslag rechtvaardigen. Door middel van psychomotorische tests heeft men getracht een scheiding aan te brengen in de diverse fasen van herstel. Dit is tot op heden niet gelukt. Het postoperatief testen van de patiënt heeft slechts zin indien duidelijk is wat men test en waarom. De voorwaarden voor het adequaat uitvoeren van de tests zijn:

– pre- en postoperatief dienen de tests onder dezelfde omstandigheden te worden uitgevoerd;

– de patiënt mag niet worden afgeleid door omgevingsfactoren zoals koudewarmte, lawaai en dergelijke;

– pre- en postoperatief dienen hetzelfde te zijn: kleding, bril, contactlenzen, hoorapparaten, houding et cetera; en

– de testbatterij dient het ontwaken en het herstel zelf niet te beïnvloeden.

Ontwaken en herstel gaan gepaard met een verandering (lees: herstel) van ten minste vier te onderscheiden psychomotorische functies: herstel van de perceptie, van cognitieve functies, van praxis en van coördinatie. In een onderzoek waarbij 6 tests met elkaar vergeleken werden, bestaande uit 11 testvariabelen, bleek een aantal tests met grote waarschijnlijkheid dezelfde variabelen te meten. Het gelijktijdig uitvoeren van deze tests is dan zinloos.7 De ‘choice reaction time’-test, de p-deletietest en de Maddox-Wing-test geven een goede afspiegeling van het psychomotorische herstel. (Bij de choice reaction time-test houdt de patiënt een knop ingedrukt en moet vervolgens de hand zo snel mogelijk bewegen naar een andere knop waaronder een lichtje gaat branden. De patiënt moet een keuze maken uit 5 knoppen, daar onder een van deze het lichtje kan gaan branden. Met deze test meet men derhalve de ‘initiation time’, de tijd tot het loslaten van de eerste knop, en de ‘movement time’, de tijd tussen het loslaten van de eerste knop en het indrukken van de tweede. De som van deze twee tijden is de ‘total reaction time’. De p-deletietest is een test waarbij de patiënt binnen 3 minuten zoveel mogelijk de letter p moet aankruisen in een aangeboden gestandaardiseerde at random-tekst. Hiermee meet men de ‘perceptual speed’, de aandacht en de accuratesse. Met de Maddox-Wing-test bepaalt men de mate van strabismus. Ten gevolge van de algehele anesthesie ontstaat ten opzichte van de uitgangssituatie namelijk strabismus dan wel versterking van bestaande strabismus, door verminderde coördinatie van de extraoculaire spieren. De tijd tot herstel naar de (preoperatief bepaalde) uitgangssituatie wordt postoperatief gemeten en is een maat voor herstel.) De Maddox-Wing-test is voor de praktiserende anesthesioloog van groot belang: patiënten kunnen namelijk volledig hersteld lijken, terwijl meting met de Maddox-Wing-test duidelijk aangeeft dat zij nog niet hersteld zijn. Dit heeft vooral consequenties voor de praxis en de coördinatie.

Literatuur
  1. Desjardins PJ. Postoperative considerations, clinicalcriteria of recovery. In: Dionne A, Laskin DM, editors. Anaesthesia andsedation in the dental office. New York: Elsevier, 1986:129-34.

  2. Booij LHDJ. Complicaties thuis na anesthesie indagbehandeling. Ned Tijdschr Geneeskd1989;133:1967-9.

  3. Zuurmond WWA, Leeuwen L van. Alfentanil v. isoflurane foroutpatient arthroscopy. Acta Anaesthesiol Scand 1986;30:329-31.

  4. Zuurmond WWA, Leeuwen L van. Recovery from sufentanilanaesthesia for outpatient arthroscopy: a comparison with isoflurane. ActaAnaesthesiol Scand 1987;31:154-6.

  5. Zuurmond WWA, Leeuwen L van, Helmers JHJH. Recovery frompropofol infusion as the main agent for outpatient arthroscopy. A comparisonwith isoflurane. Anaesthesia 1987;42:356-9.

  6. Ogg TW. An assessment of postoperative outpatient cases.BMJ 1972;4:573-6.

  7. Zuurmond WWA, Balk VA, Dis H van, Leeuwen L van, Paul EAA.Multidimensionality of psychological recovery from anaesthesia. Analysing 6recovery tests. Anaesthesia 1989;44:889-92.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Anesthesiologie, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.

Dr.W.W.A.Zuurmond en prof.dr.J.J.de Lange, anesthesiologen.

Contact prof.dr.J.J.de Lange

Gerelateerde artikelen

Reacties