Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:169-71
Download PDF

artikel

Vergadering gehouden op 16 september 1995 te Nieuwegein

P.Duinker, H.J.Krijnen, J.M.A.A.van der Maaten, K.Kuizenga en A.H.Epema (Groningen), Data-analyse en patroonherkenning met behulp van een neuraal netwerk

Het werk van een anesthesioloog bestaat voor een groot deel uit patroonherkenning. Een neuraal netwerk is een instrument om, na training, snel patronen te kunnen herkennen in op het eerste gezicht weinig samenhangende data.

De opbouw van een neuraal netwerk is gebaseerd op de structuur van neuronen-netwerken zoals deze gevonden worden in het centrale zenuwstelsel. In de jaren tachtig is er een toenemende belangstelling ontstaan voor data-analyse met behulp van neurale netwerken, mede door vooruitgang in de neurowetenschappen en de komst van betaalbare rekencapaciteit.

In het Academisch Ziekenhuis te Groningen is een back-propagation-netwerk geschreven in de programmeertalen C en assembler, dat geschikt is voor het trainen en testen van patronen.

Allereerst is het netwerk getraind met 50 van 100 datagereduceerde elektro-encefalogrammen (EEG's) uit het Johns Hopkins Hospital, waarvan vooraf bekend was of er al dan niet spikes in aanwezig waren. De trainingsresultaten komen overeen met die verkregen met het netwerk van het Johns Hopkins Hospital. Van de resterende datasets blijkt na training 98 juist te worden ingedeeld in een spike- of niet-spike-groep.

Hierna is het netwerk getraind met 45 uit 1113 datagereduceerde EEG-fragmenten, geregistreerd tijdens propofol-infusie bij regionale anesthesie. Van alle fragmenten is bekend of de patiënt waakt of slaapt. Na training is het netwerk in staat 91 van de resterende fragmenten in de juiste groep (wakker of slapend) in te delen.

Concluderend kan gesteld worden dat het gemaakte netwerk met deze data goed trainbaar is en vervolgens snel en betrouwbaar de geleerde patronen kan herkennen en generaliseren. Het neurale netwerk lijkt een veelbelovend instrument voor data-analyse in de anesthesie, waarbij gedacht kan worden aan bijvoorbeeld intelligente bewaking, ‘close loop’-sturing of het herkennen van zeldzame complicaties.

J.Schlooz, D.Meyer, B.Rademaker, L.de Wit, W.Bemelman en J.Bannenerg (Amsterdam), Buikwandretractie geen alternatief voor pneumoperitoneum bij laparoscopische cholecystectomie

Nadelen gerelateerd aan het CO2-pneumoperitoneum hebben geleid tot de ontwikkeling van de buikwandretractor (BWR). Dit instrument is ontwikkeld om laparoscopische chirurgie zonder conventioneel pneumoperitoneum (15 mmHg) mogelijk te maken. Wij onderzochten de effecten van de BWR op hemodynamiek en gaswisseling bij mensen. Op de tweede plaats waren wij geïnteresseerd of het gebruik van de BWR extra technische moeilijkheden voor de chirurg opleverde. Wij bestudeerden 20 patiënten die een laparoscopische cholecystectomie ondergingen. Zij werden at random verdeeld in groep 1: BWR, of groep 2: conventioneel pneumoperitoneum. Indien chirurgie zonder pneumoperitoneum niet mogelijk was, werd een lage-drukpneumoperitoneum (5 mmHg) aan de BWR toegevoegd.

Laparoscopische chirurgie bleek onmogelijk zonder pneumoperitoneum. Ondanks de toevoeging van een lage-drukpneumoperitoneum duurde de ingreep met gebruik van de BWR langer, 72 (SD: 16) min tegen 50 (18) min.

Er waren geen significante verschillen tussen de groepen met betrekking tot de hemodynamische parameters, hoewel een kleine reductie van de cardiac output werd gezien tijdens conventioneel pneumoperitoneum (van 3,9 (0,7) tot 3,2 (1,1) lmin) en een stijging tijdens gebruik van de BWR (van 4,2 (0,9) naar 5,2 (1,5) lmin). Piek-inspiratoire drukken waren significant lager tijdens conventioneel pneumoperitoneum vergeleken met de BWR. Een lichte daling van de pH, gepaard met een stijging in de CO2 trad zowel tijdens pneumoperitoneum als ook tijdens gebruik van de BWR op. In beide groepen daalde de arteriële PO2.

Deze resultaten laten zien dat de BWR in vergelijking met het conventionele pneumoperitoneum moeilijker is in het gebruik. Mogelijke voordelen van dit instrument op hemodynamiek en ventilatie konden niet worden aangetoond.

D.E.Alders, M.H.Hemrika, J.J.M.Langemeijer en J.J.de Lange (Nieuwegein), Het preoperatieve onderzoek in de polikliniek Anesthesiologie

De eisen waaraan een preoperatief onderzoek moet voldoen, zijn neergelegd in een advies van de Gezondheidsraad dat dateert uit 1978.1 De laatste jaren is hier veel discussie over. In deze studie is gedurende een periode van 2 jaar het preoperatief onderzoek via een polikliniek Anesthesiologie verricht, waarbij ongeveer 20.000 patiënten gezien werden. Het doel van deze studie was antwoord te krijgen op de volgende vragen:

– Welk aanvullend preoperatief onderzoek geeft een wezenlijke bijdrage aan het peroperatief beleid?

– Is het beoordelen van patiënten via een preoperatieve polikliniek en het achterwege laten van ‘routinematig’ aanvullend preoperatief onderzoek veilig voor de patiënt?

– Wat zijn de financiële consequenties van het instellen van een preoperatieve polikliniek?

Het preoperatief onderzoek bestond uit een anamnese en lichamelijk onderzoek voor iedere patiënt, waarna de anesthesioloog beoordeelde of er aanvullend onderzoek nodig was.

De leeftijdsverdeling per jaar bedroeg 52 60 jaar.

Het aantal onderzoeken en consulten per jaar kon teruggebracht worden naar 0,01, 4 ECG (

Ter evaluatie van dit beleid werd gedurende een periode van 3 maanden aan 2000 patiënten > 10 jaar voor de operatie gevraagd een enquêteformulier in te vullen over de eerste 48 uur postoperatief. De leeftijdsverdeling van de enquêtegroep kwam overeen met die van de totale groep.

Er waren geen spontane klachten over cardiale, interne, pulmonale of cerebrale problematiek. Tevens was het bij geen van de patiënten noodzakelijk de opname in het ziekenhuis te verlengen, als gevolg van niet-chirurgische redenen.

De wijze waarop het preoperatief onderzoek in deze studie gedaan is, leidt echter ook tot besparingen. Deze moeten onderscheiden worden in besparingen direct in het Financieel Overzichtzorg, en in besparingen in het ziekenhuisbudget. Voor het Financieel Overzichtzorg geldt een totale besparing voor wat betreft consulten van ƒ 478.000,-. Binnen het ziekenhuisbudget wordt aan laboratoriumkosten en opnamedagen ƒ  1.425.000,- bezuinigd. De kosten van de preoperatieve poli bedroegen 1,8 functieplaatsen anesthesioloog en 0,5 functieplaatsen administratieve ondersteuning.

Geconcludeerd kan worden dat preoperatief onderzoek verricht via een preoperatieve polikliniek veilig is voor de patiënt, patiëntvriendelijk is, overbodig onderzoek en overbodige opnamedagen vermijdt en tot besparingen leidt. Als nadeel kan genoemd worden dat degene die het preoperatief onderzoek doet, zelden degene is die de anesthesie geeft aan de patiënt.

W.D.H.Helfferich, W.W.A.Zuurmond en J.J.de Lange (Amsterdam), Geen verschil in herstel na anesthesie met desfluraan of met isofluraan in dagbehandeling

Het recovery-profiel na anesthesie met 1 MAC desfluraan (n = 19) of 1 MAC isofluraan (n – 18), met 60 lachgas in zuurstof, werd bestudeerd bij 40 patiënten in klasse I en II volgens de American Society of Anesthesiology. De distributie tussen beide groepen qua leeftijd, gewicht en operatieduur verschilde niet significant. De gemiddelde operatieduur bij desfluraan was 50 (SD: 19,4) en 42,1 (26,6) min bij isofluraan. Herstel van anesthesie werd gemeten door middel van de tijd tot het openen van de ogen, het correct beantwoorden van vijf vragen en herstel van de ‘ocular imbalance’ (Maddox-Wing-test). Vergeleken werden de pre- en postoperatieve scores van de p-deletietest (aanstrepen van p's in een tekst) en de mate van sedatie werd genoteerd. De tijd tot het openen van de ogen was bij desfluraan 4,6 (1,8) en 4,8 (2,0) min bij isofluraan. Vijf vragen met betrekking tot oriëntatie werden correct beantwoord na 5,7 (1,8) min bij desfluraan en 6,5 (2,3) min bij isofluraan. Herstel van ocular imbalance trad op bij desfluraan na 91,8 (47) min en bij isofluraan na 98,3 (46,4) min. De scores van zowel de p-deletietest als de sedatieschaal vertoonden geen significante verschillen tussen de beide groepen.

Wij concludeerden dat in deze studie het recovery-profiel na desfluraan identiek is aan dat na isofluraan.

G.W.M.Pegt, J.J.de Lange, E.J.Krommendijk en W.D.M. Baerts (Amsterdam), Sevofluraan en intracraniële druk

In een gerandomiseerde studie werd het effect bestudeerd van sevofluraan en isofluraan op de intracraniële druk (ICP) en de CO2-respons bij neurochirurgische patiënten met een supratentoriële tumor. Geen van de patiënten had klinisch aanwijzingen voor ICP-verhoging. Nadat het eerste boorgat was gemaakt, werd door de neurochirurg een intracraniële drukbewakingscatheter (Camino; Camino Laboratories, San Diego, Calif., USA) in de extradurale ruimte gebracht. De uitgangswaarde van de ICP werd gemeten bij een ‘end tidal’ (ET) PCO2 van 40 mmHg. Na de introductie van 0,5 MAC sevofluraan (ET-concentratie 1,0) of isofluraan (ET-concentratie 0,6) werd bij twee groepen van 4 patiënten de ICP gemeten. Indien de ICP 5 mmHg of meer steeg ten opzichte van de uitgangswaarde werd gestart met hyperventilatie. De hyperventilatie werd gestaakt indien bij een ET-PCO2-waarde van 35 of 30 mmHg de ICP normaliseerde. Hierna werd de concentratie isofluraan verhoogd tot 1,15 en sevofluraan tot 2,05. De bloeddruk werd tijdens de metingen constant gehouden.

In de isofluraangroep varieerde de uitgang-ICP van 1 tot 10 mmHg. De ICP steeg bij 0,6 tussen 5 en 15 mmHg bij ET-PCO2 van 40 mmHg. Van de 4 patiënten moesten er 3 worden gehyperventileerd tot een ET-PCO2 van 30 mmHg. De ICP daalde hierbij tussen de 1 en 8 mmHg. Bij één patiënt normaliseerde de ICP bij een ET-PCO2 van 35 mmHg. Een verhoging van de concentratie leidde tot een stijging van de ICP tussen 1 en 6 mmHg.

In de sevofluraangroep varieerde de uitgang-ICP van 2 tot 11 mmHg. In deze groep steeg de ICP bij sevofluraan 1 tussen 0 en 9 mmHg bij een ET-PCO2 van 40 mmHg. Eén patiënt moest worden gehyperventileerd tot ET-PCO2 van 30 mmHg, waarbij de ICP 5 mmHg daalde. Twee patiënten hoefden niet te worden gehyperventileerd en bij 1 patiënt normaliseerde de ICP bij een ET-PCO2 van 35 mmHg. Verhoging van de concentratie tot 2,05 leidde tot een verdere stijging tussen 0 en 5 mmHg.

Wij concluderen dat sevofluraan geen grotere ICP-stijging lijkt te geven dan isofluraan en dat de CO2-respons behouden blijft.

J.P.Dijkhuis, J.G.van der Stroom en H.B.van Wezel (Amsterdam), Effecten van urapidil en nitroprusside op hemodynamiek, myocardfunctie en -metabolisme tijdens coronairchirurgie

Traditioneel is nitroprusside (SNP) de vaatverwijder van keuze ter preventie van hypertensie en verhoogde vullingsdrukken tijdens coronairchirurgie. Een belangrijk nadeel is reflextachycardie. Urapidil (URA) is een selectieve postsynaptische ?-blokker met een 5HT1?-agonistische werking die resulteert in een sympathische inhibitie, bloeddrukdaling zonder tachycardie.

De effecten van SNP en URA op de hemodynamiek, myocardfunctie en -metabolisme tijdens coronairchirurgie werden in een open gerandomiseerde studie vergeleken bij 60 patiënten met goede linker-ventrikelfunctie zonder leverfunctie-, nierfunctie-, ritme- of geleidingsstoornissen. Premedicatie bestond uit 4-5 mg lorazepam, inductie en anesthesie uit fentanyl 100 µgkg, pavulon 8 mg, O2 50, lucht, ‘end tidal’ (ET) CO2 4-4,5. Een volledig hemodynamisch profiel, sinus coronarius-bloedstroomcurve (CSBF), transoesofageale echocardiografische video-opname, arteriële en sinus coronarius-bloedafname werden verricht direct voor starten van de medicatie (I), 10 min na starten van de medicatie (II) en direct na het openen van het pericard (III).

De URA-bolus en -infusie en SNP-infusie werden zodanig getitreerd dat de systolische bloeddruk tussen 80 en 120 van de uitgangswaarde bleef. De totale bolusbehoefte URA was 97,2 (SD: 43,3) mg. De gemiddelde infusiesnelheid van URA was 12,6 (6,6) µgkgmin, van SNP 1,4 (1,0) µgkgmin. De cardiac index nam in beide groepen significant toe op II en III in vergelijking met I. De hartfrequentie nam in beide groepen significant toe op III in vergelijking met I. De vullingsdrukken bleven binnen en tussen de groepen onveranderd. De CSBF nam in beide groepen op III significant toe, maar de mate van toename was in de URA-groep significant groter. De myocardiale O2-consumptie (MVO2) nam in de URA-groep op III significant toe, in de SNP-groep niet; deze toename in de MVO2 ging echter gepaard met een proportionele toename van de O2-voorziening. Tijdens toediening van URA traden geen tekenen van ischemie op. Echocardiografisch waren er geen aanwijzingen voor negatief inotrope effecten.

Conclusie

URA en SNP zijn veilig en effectief voor arteriële bloeddrukcontrole tijdens coronairchirurgie. Bij beide middelen neemt na sternotomie de CSBF toe. In de URA-groep gaat dit, in de gebruikte doseringen, gepaard met stijging van het MVO2, zonder verstoring van de ratio tussen myocardiaal O2-aanbod en -verbruik.

G.S.M.van der Velde-Nikken en A.G.L.Burm (Leiden), De invloed van acupunctuur op de intraoperatieve alfentanilbehoefte

Acupunctuur is een geneeswijze die bekend is in China sinds 3000 jaar voor Christus. In de westerse wereld ontstond belangstelling voor acupunctuur in de jaren zestig, toen bleek dat deze uiterst effectief was ter bestrijding van acute en chronische pijn. Sinds de jaren zeventig is er veel onderzoek gedaan naar acupunctuur. Men heeft aangetoond welk effect stimulatie van acupunctuurpunten heeft op het perifere en centrale zenuwstelsel, hormoonspiegels, neurotransmitters en enzymen, en welk het histologisch, fysisch en chemisch aspect is van acupunctuurpunten.1 Tevens deed men klinische effectstudies met grote groepen patiënten.

Doel

Introduceren van acupunctuur-analgesie bij de afdeling Anesthesie van het Academisch Ziekenhuis Leiden (AZL); observeren en analyseren van de effectiviteit van acupunctuur-analgesie bij een gestandaardiseerde anesthesie-techniek met alfentanil.

Methode

Er vond een gerandomiseerd enkelblind onderzoek plaats bij 20 patiënten van de afdeling Orthopedie, die een totale knie- of heupprothese kregen. Na de standaard-voorbereiding werden op de rug beiderzijds paravertebraal ECG-plakkers aangebracht, 4 aan elke kant, de hoogste ter hoogte van LI, de laagste ter hoogte van SV. In beide oren werden 2 naaldjes ingebracht. Aangesloten werd op een elektro-acupunctuurapparaat, de Doltron ESA600 (Doltron AG, Ulster, Zwitserland). Er werd bij 10 patiënten wel en bij 10 patiënten niet 20 min gestimuleerd voor de intubatie. Na een bolusdosis alfentanil werd aan de hand van vooraf gestelde richtlijnen alfentanil bijgegeven.

Resultaten

De twee groepen waren vergelijkbaar wat betreft leeftijd, gewicht, lengte, uitgang-MAP en polsfrequentie en soort ingreep. Peroperatief was er een significant verschil in alfentanilgebruik (p = 0,036 volgens t-test, p = 0,050 volgens Mann-Whitney-U-test). Na de bolusdosis alfentanil voor intubatie vertoonden beide groepen patiënten een tensiedaling, bij de gestimuleerden beduidend meer dan bij de andere groep. Peroperatief waren de hemodynamische variabelen vergelijkbaar, maar bij de gestimuleerde groep stabieler. Opvallend was dat de patiënten uit de gestimuleerde groep postoperatief direct wakker en helder waren, met lagere pijnscores.

Beschouwing

De resultaten zouden nog beter geweest zijn als de hoogste elektroden op de rug twee segmenten hoger waren geplaatst, dan de plaats van de incisie, dus TX. Verder leek de gestimuleerde groep patiënten overgedoseerd te zijn wat betreft de bolus alfentanil gegeven voor intubatie en zou het beter zijn dit achterwege te laten in deze groep.

Literatuur
  1. Gezondheidsraad. Advies inzake anesthesiologie. Deel I:Recente ontwikkelingen in de anesthesiologie. Bijlage 7: Minimumpakketpre-operatief onderzoek. 's-Gravenhage: Staatsuitgeverij,1978:149-51.

  2. Kho HG. Acupuncture in anaesthesia and surgeryproefschrift. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen,1991.

Auteursinformatie

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, pa Ziekenhuis de Weezenlanden, afd. Anesthesiologie, Groot Wezenland 20, 8011 JW Zwolle. Dr.J.Damen, coördinator wetenschappelijke verenigingen.

Gerelateerde artikelen

Reacties