Onderzoek naar dehydratie

Het NTvG publiceert een serie korte artikelen waarin we een overzicht geven van de waarde van verschillende onderdelen van het lichamelijk onderzoek. Klik hier voor de paragraaf over huidturgor uit het leerboek Fysische Diagnostiek. Hier onder vindt u een video van het complete lichamelijk onderzoek.

De termen vochtverlies, hypovolemie, volumedepletie, ondervulling, uitdroging en dehydratie worden in de literatuur vaak door elkaar gebruikt. In principe zijn er twee zaken te onderscheiden: dehydratie (dat is afname van de totale hoeveelheid lichaamswater) en volumedepletie (afname van het extracellulair volume door een verminderde hoeveelheid natrium in het lichaam).

Dehydratie komt voor bij toegenomen waterverlies of bij onvoldoende waterinname en gaat in de regel samen met een hypernatriëmie. Als er naast waterverlies ook natriumverlies heeft plaatsgevonden, spreekt men van volumedepletie. Ondanks dit verschil gebruiken wij hier de term ‘dehydratie’ voor beide vormen van waterverlies, omdat veel fysisch-diagnostische onderzoeksmethoden voor beide problemen worden toegepast;1 de meeste patiënten die verschijnselen van dehydratie vertonen hebben ook een volumedepletie.2

Dehydratie is wereldwijd een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte, met name bij kinderen en bejaarden. Wereldwijd wordt 30% van de sterfte onder baby’s en kleuters veroorzaakt door diarree en dehydratie en in de VS is dehydratie de oorzaak van 10% van de opnames voor kinderen onder de 5 jaar.1 Bij bejaarden wordt dehydratie onvoldoende herkend, waardoor deze kan leiden tot toegenomen morbiditeit en zelfs sterfte.3,4 Dehydratie kan het bewustzijn en de spraak verstoren en kan spierzwakte of tachycardie veroorzaken.5,6 De fysieke en cognitieve prestaties kunnen al verminderen vanaf een afname van 2% van het totaal lichaamswater.7 Het is voor een arts dan ook van belang tijdig en betrouwbaar te kunnen beoordelen of er sprake is van dehydratie.

Snelle gewichtsafname, droge slijmvliezen en tong, ingezonken ogen, ingezonken fontanel, afwezige traanproductie, verminderde huidturgor, verlaagd bewustzijn, vertraagde capillaire ‘refill’, toename van de pols- en ademfrequentie en orthostatische hypotensie zijn fysisch-diagnostische tekenen die met dehydratie in verband worden gebracht.

In dit artikel gaan we in op de waarde van deze gegevens voor de beoordeling van de hydratietoestand, met speciale aandacht voor jonge kinderen en ouderen.

Anamnese

De anamnese geeft zowel informatie over de inname van vocht (drinken en eten) als over het verlies van vocht (transpiratie, verdamping, urine, braken, diarree).

Kinderen Als ouders melden dat de urineproductie is verminderd, of dat het kind huilt zonder tranen, heeft dit een goede sensitiviteit (70-100%) maar een lage specificiteit (0-49%) voor de aanwezigheid van dehydratie. Als de vochtinname en urineproductie ongestoord zijn, is de kans op dehydratie zeer klein (positieve likelihoodratio (LR+): < 0,1).6 Als ouders zeggen dat de traanproductie ongestoord is, is de kans op dehydratie verkleind (LR-: 0,4); als ze melden dat het kind huilt zonder tranen, is die kans vergroot (LR+: 4,0).6

Ouderen Er zijn bij ouderen geen anamnestische factoren waarvan is aangetoond dat zij een voorspellende waarde hebben voor dehydratie.2,6 Vooral bij ouderen is dorst een onbetrouwbare parameter voor dehydratie, omdat zij minder dorstgevoel hebben.8 De relatie tussen dehydratie en verwardheid bij ouderen is complex. Verwardheid kan door dehydratie worden veroorzaakt, maar andersom kan ook: door verwardheid gaat de inname omlaag, zodat dehydratie optreedt.

Inspectie en palpatie

Ingezonken fontanel De voorspellende waarde van een ingezonken fontanel bij zuigelingen is waarschijnlijk beperkt. In onderzoek werd geen relatie gevonden met dehydratie.9 Anderen vonden echter wel een toegenomen kans op opname in het ziekenhuis bij een ingezonken fontanel (LR+: 3,4).10

Ingezonken ogen hebben een matig sterke associatie met dehydratie, die niet leeftijdafhankelijk is; mogelijk is deze relatie bij kinderen sterker.1,8,11

Droge slijmvliezen (tong, mond; ook: oksels) lijken een zeer beperkte relatie te hebben met dehydratie (LR+: 1,7; LR-: 0,6);11 sommigen vonden in het geheel geen verband.12 Bij kinderen zou de relatie sterker zijn; voor droge slijmvliezen is bij kinderen ook een hoge interwaarnemerovereenkomst gevonden (kappa: 0,71).9,13 Bij zieke oudere patiënten zouden droge oksels wel enige voorspellende waarde hebben (LR+: 2,8).14

De huidturgor wordt onderzocht door een huidplooi onder de clavicula, boven het sternum of soms op de handrug tussen duim en wijsvinger te pakken en weer los te laten. Traag verstrijken zou een indicatie zijn voor dehydratie. In de studies die op dit gebied zijn verricht, had de huidturgor echter geen enkele voorspellende waarde.6,11,12 In 2 studies werd bovendien een matige interwaarnemerovereenkomst gevonden.15,16 Bij ouderen is de huidturgor altijd al verminderd door de afname van elastinevezels in de huid.11

Vitale functies

Vitale functies die een rol zouden kunnen spelen bij dehydratie zijn polsfrequentie, bloeddruk en ademfrequentie (tachypneu). Bij hypovolemie neemt de polsfrequentie toe. Bij hypovolemische shock is toename van de polsfrequentie en ademfrequentie een vroeg signaal van hypovolemie.17

Ook orthostatische hypotensie zou geassocieerd zijn met dehydratie.6,18 Orthostatische hypotensie komt echter voor bij 10% van de gezonde, normovolemische volwassenen onder de 65 jaar en bij 11-30% van de ouderen (> 65 jaar). De reproduceerbaarheid van de orthostatische bloeddrukmeting is matig,2 en heeft een grote variatie bij gezonden en zieken.12

Een toename van de ademfrequentie en -diepte maakt dehydratie wel iets waarschijnlijker (LR+: 3,1; LR-: 0,7).19 Er zijn verder geen onderzoeken bekend die de relatie tussen de vitale functies en dehydratie bevestigen.

Capillaire-refilltest

Bij de capillaire-refilltest wordt de huid 5 s ingedrukt op het sternum, het voorhoofd of op de wijs- of middelvinger.20,21 De hand wordt hierbij op harthoogte gehouden. Na loslaten wordt de tijd gemeten waarin de huid weer de gebruikelijke kleur krijgt (capillaire-refilltijd, CRT). De interwaarnemervariatie is aanzienlijk, mede door gebrek aan standaardisering van de uitvoering.21 Bij gezonde vrijwilligers is de CRT afhankelijk is van leeftijd, sekse en omgevingstemperatuur.21 Bij onderzoek onder 2 groepen patiënten (bloeddonoren vóór en na het geven van bloed en patiënten op de Eerste Hulp met een anamnese en klinisch beeld passend bij hypovolemie) was de conclusie dat de CRT niet erg nuttig was om lichte tot matige hypovolemie vast te stellen.21,22 Bij kinderen met een CRT > 2 s werd wel een verhoogde kans op dehydratie gevonden (LR+: 12; LR-: 0,5).19 De aan- of afwezigheid van koorts maakte daarbij geen verschil.23 In andere onderzoeken wordt de waarde betwijfeld.24 Bij oudere patiënten is de CRT zeker niet relevant.11,22

Combinatie van gegevens

Aangenomen mag worden dat het combineren van de gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek een betere inschatting van de hydratietoestand mogelijk maakt.19 In een recente systematische review is voor kleine kinderen met acute diarree onderzocht wat de waarde was van de verschillende gegevens over dehydratie. Geen enkel gegeven uit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek was voldoende discriminerend. De combinatie van minimaal 3 klinische gegevens was het meest discriminerend. Geen enkel onderzoek was echter van hoge kwaliteit.25

Er is een dehydratiescore voor kinderen samengesteld op basis van de algemene indruk, ingezonken ogen, traanproductie en droge slijmvliezen (‘Clinical Dehydration Scale’, tabel).13,24 Een score van 5-8 geeft een grote kans op dehydratie van meer dan 5% (LR+: 5,2; BI-95%: 2,1-12,8); lagere scores hebben geen statistische betekenis.24 De CRT, huidturgor en veranderd ademhalingspatroon zijn niet gebruikt voor de dehydratiescore omdat deze een te lage validiteit en sensitiviteit hebben.13

Bij onderzoek onder ouderen had de combinatie van gegevens over verlaagde turgor, verlaagde oogboldruk, verlaagde bloeddruk en verminderde mictie geen voorspellende waarde voor hypovolemie (LR+: 0,9; LR-: 1,0), zodat het vaststellen van dehydratie bij ouderen uitermate moeizaam blijft.26

Gouden standaard

Gewichtmetingen zijn belangrijk voor de bepaling van graad van dehydratie:27

Omdat het gewicht vóór het vochtverlies meestal niet precies bekend is, wordt ook een gewichtstoename van meer dan 5% bij rehydratie wel als gouden standaard voor dehydratie gehanteerd.26

Laboratoriumbepalingen zoals de pH (< 7,32 in veneus bloed) en de serumconcentratie van bicarbonaat (< 18 mmol/l) hebben bij kinderen met heftige diarree respectievelijk een LR+ van 7,2 (BI-95%: 2,4-21,9) en 11,6 (BI-95%: 3,5-38,0).24

Bij een patiënt met een goede nierfunctie, die geen diuretica gebruikt, kan de samenstelling van de urine een waardevolle indicatie geven van de water- en zoutbalans. Een lage natriumexcretie (natriumconcentratie in urine < 10 mmol/l) duidt hierbij op volumedepletie, terwijl een hoge osmolaliteit van de urine een teken kan zijn van watertekort.

• minder dan 5% gewichtsverlies : lichte dehydratie;

• 5-10% gewichtsverlies: matige dehydratie;

• 10% gewichtsverlies: ernstige dehydratie.

Leerpunten

• Acuut gewichtsverlies is de betrouwbaarste klinische parameter voor dehydratie.

• Er is niet één fysisch-diagnostische bevinding die dehydratie met redelijke mate van zekerheid kan aantonen of uitsluiten.

• Bij verdenking op dehydratie bij kinderen is het wenselijk om meerdere anamnestische en fysisch-diagnostische gegevens te verzamelen. Er is echter geen bewezen valide combinatie van gegevens die dehydratie met zekerheid kan aantonen of uitsluiten.

• Voor kinderen draagt de bepaling van capillaire ‘refill’ en huidturgor waarschijnlijk bij aan de diagnose; bij ouderen heeft alleen een droge tong bij lichamelijk onderzoek mogelijk enige betekenis.