Onderzoek naar dehydratie

Klinische praktijk
Jantien D. de Loor
Robert Zietse
Tjeerd O.H. de Jongh
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2651
Abstract

Samenvatting

  • Dehydratie is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte bij kinderen en bejaarden.

  • Acuut gewichtsverlies is de betrouwbaarste maat voor dehydratie.

  • Daarnaast wordt een scala aan fysisch-diagnostische bevindingen gebruikt om de hydratietoestand vast te stellen; deze hebben elk voor zich een zeer beperkte voorspellende waarde.

  • In de klinische praktijk kan men bepalen of verder onderzoek en rehydratiebehandeling noodzakelijk is door anamnestische informatie en bevindingen bij lichamelijk onderzoek te combineren.

Het NTvG publiceert een serie korte artikelen waarin we een overzicht geven van de waarde van verschillende onderdelen van het lichamelijk onderzoek. Klik hier voor de paragraaf over huidturgor uit het leerboek Fysische Diagnostiek. Hier onder vindt u een video van het complete lichamelijk onderzoek.

De termen vochtverlies, hypovolemie, volumedepletie, ondervulling, uitdroging en dehydratie worden in de literatuur vaak door elkaar gebruikt. In principe zijn er twee zaken te onderscheiden: dehydratie (dat is afname van de totale hoeveelheid lichaamswater) en volumedepletie (afname van het extracellulair volume door een verminderde hoeveelheid natrium in het lichaam).

Dehydratie komt voor bij toegenomen waterverlies of bij onvoldoende waterinname en gaat in de regel samen met een hypernatriëmie. Als er naast waterverlies ook natriumverlies heeft plaatsgevonden, spreekt men van volumedepletie. Ondanks dit verschil gebruiken wij hier de term ‘dehydratie’ voor beide vormen van waterverlies, omdat veel fysisch-diagnostische onderzoeksmethoden voor beide problemen worden toegepast;1 de meeste patiënten die verschijnselen van dehydratie vertonen hebben ook een volumedepletie.2

Dehydratie is wereldwijd een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte, met name bij kinderen en bejaarden. Wereldwijd wordt 30% van de sterfte onder baby’s en kleuters veroorzaakt door diarree en dehydratie en in de VS is dehydratie de oorzaak van 10% van de opnames voor kinderen onder de 5 jaar.1 Bij bejaarden wordt dehydratie onvoldoende herkend, waardoor deze kan leiden tot toegenomen morbiditeit en zelfs sterfte.3,4 Dehydratie kan het bewustzijn en de spraak verstoren en kan spierzwakte of tachycardie veroorzaken.5,6 De fysieke en cognitieve prestaties kunnen al verminderen vanaf een afname van 2% van het totaal lichaamswater.7 Het is voor een arts dan ook van belang tijdig en betrouwbaar te kunnen beoordelen of er sprake is van dehydratie.

Snelle gewichtsafname, droge slijmvliezen en tong, ingezonken ogen, ingezonken fontanel, afwezige traanproductie, verminderde huidturgor, verlaagd bewustzijn, vertraagde capillaire ‘refill’, toename van de pols- en ademfrequentie en orthostatische hypotensie zijn fysisch-diagnostische tekenen die met dehydratie in verband worden gebracht.

In dit artikel gaan we in op de waarde van deze gegevens voor de beoordeling van de hydratietoestand, met speciale aandacht voor jonge kinderen en ouderen.

Anamnese

De anamnese geeft zowel informatie over de inname van vocht (drinken en eten) als over het verlies van vocht (transpiratie, verdamping, urine, braken, diarree).

Kinderen Als ouders melden dat de urineproductie is verminderd, of dat het kind huilt zonder tranen, heeft dit een goede sensitiviteit (70-100%) maar een lage specificiteit (0-49%) voor de aanwezigheid van dehydratie. Als de vochtinname en urineproductie ongestoord zijn, is de kans op dehydratie zeer klein (positieve likelihoodratio (LR+): < 0,1).6 Als ouders zeggen dat de traanproductie ongestoord is, is de kans op dehydratie verkleind (LR-: 0,4); als ze melden dat het kind huilt zonder tranen, is die kans vergroot (LR+: 4,0).6

Ouderen Er zijn bij ouderen geen anamnestische factoren waarvan is aangetoond dat zij een voorspellende waarde hebben voor dehydratie.2,6 Vooral bij ouderen is dorst een onbetrouwbare parameter voor dehydratie, omdat zij minder dorstgevoel hebben.8 De relatie tussen dehydratie en verwardheid bij ouderen is complex. Verwardheid kan door dehydratie worden veroorzaakt, maar andersom kan ook: door verwardheid gaat de inname omlaag, zodat dehydratie optreedt.

Inspectie en palpatie

Ingezonken fontanel De voorspellende waarde van een ingezonken fontanel bij zuigelingen is waarschijnlijk beperkt. In onderzoek werd geen relatie gevonden met dehydratie.9 Anderen vonden echter wel een toegenomen kans op opname in het ziekenhuis bij een ingezonken fontanel (LR+: 3,4).10

Ingezonken ogen hebben een matig sterke associatie met dehydratie, die niet leeftijdafhankelijk is; mogelijk is deze relatie bij kinderen sterker.1,8,11

Droge slijmvliezen (tong, mond; ook: oksels) lijken een zeer beperkte relatie te hebben met dehydratie (LR+: 1,7; LR-: 0,6);11 sommigen vonden in het geheel geen verband.12 Bij kinderen zou de relatie sterker zijn; voor droge slijmvliezen is bij kinderen ook een hoge interwaarnemerovereenkomst gevonden (kappa: 0,71).9,13 Bij zieke oudere patiënten zouden droge oksels wel enige voorspellende waarde hebben (LR+: 2,8).14

De huidturgor wordt onderzocht door een huidplooi onder de clavicula, boven het sternum of soms op de handrug tussen duim en wijsvinger te pakken en weer los te laten. Traag verstrijken zou een indicatie zijn voor dehydratie. In de studies die op dit gebied zijn verricht, had de huidturgor echter geen enkele voorspellende waarde.6,11,12 In 2 studies werd bovendien een matige interwaarnemerovereenkomst gevonden.15,16 Bij ouderen is de huidturgor altijd al verminderd door de afname van elastinevezels in de huid.11

Vitale functies

Vitale functies die een rol zouden kunnen spelen bij dehydratie zijn polsfrequentie, bloeddruk en ademfrequentie (tachypneu). Bij hypovolemie neemt de polsfrequentie toe. Bij hypovolemische shock is toename van de polsfrequentie en ademfrequentie een vroeg signaal van hypovolemie.17

Ook orthostatische hypotensie zou geassocieerd zijn met dehydratie.6,18 Orthostatische hypotensie komt echter voor bij 10% van de gezonde, normovolemische volwassenen onder de 65 jaar en bij 11-30% van de ouderen (> 65 jaar). De reproduceerbaarheid van de orthostatische bloeddrukmeting is matig,2 en heeft een grote variatie bij gezonden en zieken.12

Een toename van de ademfrequentie en -diepte maakt dehydratie wel iets waarschijnlijker (LR+: 3,1; LR-: 0,7).19 Er zijn verder geen onderzoeken bekend die de relatie tussen de vitale functies en dehydratie bevestigen.

Capillaire-refilltest

Bij de capillaire-refilltest wordt de huid 5 s ingedrukt op het sternum, het voorhoofd of op de wijs- of middelvinger.20,21 De hand wordt hierbij op harthoogte gehouden. Na loslaten wordt de tijd gemeten waarin de huid weer de gebruikelijke kleur krijgt (capillaire-refilltijd, CRT). De interwaarnemervariatie is aanzienlijk, mede door gebrek aan standaardisering van de uitvoering.21 Bij gezonde vrijwilligers is de CRT afhankelijk is van leeftijd, sekse en omgevingstemperatuur.21 Bij onderzoek onder 2 groepen patiënten (bloeddonoren vóór en na het geven van bloed en patiënten op de Eerste Hulp met een anamnese en klinisch beeld passend bij hypovolemie) was de conclusie dat de CRT niet erg nuttig was om lichte tot matige hypovolemie vast te stellen.21,22 Bij kinderen met een CRT > 2 s werd wel een verhoogde kans op dehydratie gevonden (LR+: 12; LR-: 0,5).19 De aan- of afwezigheid van koorts maakte daarbij geen verschil.23 In andere onderzoeken wordt de waarde betwijfeld.24 Bij oudere patiënten is de CRT zeker niet relevant.11,22

Combinatie van gegevens

Aangenomen mag worden dat het combineren van de gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek een betere inschatting van de hydratietoestand mogelijk maakt.19 In een recente systematische review is voor kleine kinderen met acute diarree onderzocht wat de waarde was van de verschillende gegevens over dehydratie. Geen enkel gegeven uit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek was voldoende discriminerend. De combinatie van minimaal 3 klinische gegevens was het meest discriminerend. Geen enkel onderzoek was echter van hoge kwaliteit.25

Er is een dehydratiescore voor kinderen samengesteld op basis van de algemene indruk, ingezonken ogen, traanproductie en droge slijmvliezen (‘Clinical Dehydration Scale’, tabel).13,24 Een score van 5-8 geeft een grote kans op dehydratie van meer dan 5% (LR+: 5,2; BI-95%: 2,1-12,8); lagere scores hebben geen statistische betekenis.24 De CRT, huidturgor en veranderd ademhalingspatroon zijn niet gebruikt voor de dehydratiescore omdat deze een te lage validiteit en sensitiviteit hebben.13

Figuur 1

Bij onderzoek onder ouderen had de combinatie van gegevens over verlaagde turgor, verlaagde oogboldruk, verlaagde bloeddruk en verminderde mictie geen voorspellende waarde voor hypovolemie (LR+: 0,9; LR-: 1,0), zodat het vaststellen van dehydratie bij ouderen uitermate moeizaam blijft.26

Gouden standaard

Gewichtmetingen zijn belangrijk voor de bepaling van graad van dehydratie:27

Omdat het gewicht vóór het vochtverlies meestal niet precies bekend is, wordt ook een gewichtstoename van meer dan 5% bij rehydratie wel als gouden standaard voor dehydratie gehanteerd.26

Laboratoriumbepalingen zoals de pH (< 7,32 in veneus bloed) en de serumconcentratie van bicarbonaat (< 18 mmol/l) hebben bij kinderen met heftige diarree respectievelijk een LR+ van 7,2 (BI-95%: 2,4-21,9) en 11,6 (BI-95%: 3,5-38,0).24

Bij een patiënt met een goede nierfunctie, die geen diuretica gebruikt, kan de samenstelling van de urine een waardevolle indicatie geven van de water- en zoutbalans. Een lage natriumexcretie (natriumconcentratie in urine < 10 mmol/l) duidt hierbij op volumedepletie, terwijl een hoge osmolaliteit van de urine een teken kan zijn van watertekort.

  • minder dan 5% gewichtsverlies : lichte dehydratie;

  • 5-10% gewichtsverlies: matige dehydratie;

  • 10% gewichtsverlies: ernstige dehydratie.

Leerpunten

  • Acuut gewichtsverlies is de betrouwbaarste klinische parameter voor dehydratie.

  • Er is niet één fysisch-diagnostische bevinding die dehydratie met redelijke mate van zekerheid kan aantonen of uitsluiten.

  • Bij verdenking op dehydratie bij kinderen is het wenselijk om meerdere anamnestische en fysisch-diagnostische gegevens te verzamelen. Er is echter geen bewezen valide combinatie van gegevens die dehydratie met zekerheid kan aantonen of uitsluiten.

  • Voor kinderen draagt de bepaling van capillaire ‘refill’ en huidturgor waarschijnlijk bij aan de diagnose; bij ouderen heeft alleen een droge tong bij lichamelijk onderzoek mogelijk enige betekenis.

Literatuur
  1. Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA. 2004;291:2746-54.Medline

  2. McGee S, Abernathy WB, Simel DL. Is this patient hypovolemic? JAMA 1999;281:1022-9.Medline

  3. Olde Rikkert MGM, Hoefnagels WHL. Dehydratie bij geriatrische patiënten: pathofysiologie, therapie en preventie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:750-3.Medline

  4. Warren JL, Bacon WE, Harris T, McBean AM, Foley DJ, Phillips C. The burden and outcomes associated with dehydration among US elderly, 1991. Am J Public Health. 1994;84:1265-9.Medline

  5. Jéquier E, Constant F. Water as an essential nutrient: the physiological basis of hydration. Eur J Clin Nutr. 2010;64:115-23.Medline

  6. Vivanti A, Harvey K, Ash S. Developing a quick and practical screen to improve the identification of poor hydration in geriatric and rehabilitative care. Arch Gerontol Geriatr. 2010;50:156-64.Medline

  7. Grandjean AC, Grandjean NR. Dehydration and cognitive performance. J Am Coll Nutr. 2007;26(5 Suppl):549S-54S.Medline

  8. Kenney WL, Chiu P. Influence of age on thirst and fluid intake. Med Sci Sports Exerc. 2001;33:1524-32.Medline

  9. Duggan C, Refat M, Hashem M, Wolff M, Fayad I, Santosham M. How valid are clinical signs of dehydration in infants?J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996;22:56-61.Medline

  10. Porter SC, Fleisher GR, Kohane IS, Mandl KD. The value of parental report for diagnosis and management of dehydration in the emergency department. Ann Emerg Med. 2003;41:196-205.Medline

  11. Gross CR, Lindquist RD, Woolley AC, Granieri R, Allard K, Webster B. Clinical indicators of dehydration severity in elderly patients. J Emerg Med. 1992;10:267-74.Medline

  12. Levitt MA, Lopez B, Lieberman ME, Sutton M. Evaluation of the tilt test in an adult emergency medicine population. Ann Emerg Med. 1992;21:713-8.Medline

  13. Friedman JN, Goldman RD, Srivastava R, Parkin PC. Development of a clinical dehydration scale for use in children between 1 and 36 months of age. J Pediatr. 2004;145:201-7.Medline

  14. Eaton D, Bannister P, Mulley GP, Connolly MJ. Axillar sweating in clinical assessment of dehydration in elderly patients. BMJ. 1994;308:1271.Medline

  15. Otieno H, Were E, Ahmed I, Charo E, Brent A, Maitland K. Are bedside features of shock reproducible between different observers? Arch Dis Child. 2004;89:977-9.Medline

  16. Fayomi O, Maconochie I, Body R. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Is skin turgor reliable as a means of assessing hydration status in children? Emerg Med J. 2007;24:124-5.Medline

  17. Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez ME. Clinical review: hemorrhagic shock. Crit Care. 2004;8:373-81.Medline

  18. Vivanti A, Harvey K, Ash S, Battistutta D. Clinical assessment of dehydration in older people admitted to hospital: what are the strongest indicators? Arch Gerontol Geriatr. 2008;47:340-55.Medline

  19. Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics. 1997;99:E6.Medline

  20. Schriger DL, Baraff LJ. Capillary refill--is it a useful predictor of hypovolemic states? Ann Emerg Med. 1991;20:601-5.Medline

  21. Schriger DL, Baraff L. Defining normal capillary refill: variation with age, sex, and temperature. Ann Emerg Med. 1988;17:932-5.Medline

  22. Anderson B, Kelly AM, Kerr D, Clooney M, Jolley D. Impact of patient and environmental factors on capillary refill time in adults. Am J Emerg Med. 2008;26:62-5.Medline

  23. Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO, Baker MD. Effect of fever on capillary refill time. Pediatr Emerg Care. 1997;13:305-7.Medline

  24. Parkin PC, Macarthur C, Khambalia A, Friedman JN. Clinical and laboratory assessment of dehydration severity in children with acute gastroenteritis. Clin Pediatr. 2010;49:235-239.Medline

  25. Pruvost I, Dubos F, Aurel M, Hue V, Martinot A. Valeur des données anamnestiques, cliniques et biologiques pour le diagnostic de déshydratation par diarrhée aiguë chez l’enfant de moins de 5 ans. Presse Med. 2008;37:600-9.Medline

  26. Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ. Clinical assessment of extracellular fluid volume in hyponatremia. Am J Med. 1987;83:905-8.Medline

  27. van den Brande JL, Derksen-Lubsen G, Heymans HAS, Kollée LAA. Leerboek kindergeneeskunde. Utrecht: De Tijdstroom; 2009.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Huisartsgeneeskunde, Utrecht.

Drs J.D. de Loor, huisarts.

Erasmus Medisch Centrum, afd Inwendige Geneeskunde, Rotterdam.

Prof.dr. R. Zietse, internist-nefroloog.

Leids Universitair Medisch Centrum, afd Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leiden.

Drs. T.O.H. de Jongh, huisarts.

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 18 augustus 2010

Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Fysische diagnostiek

Gerelateerde artikelen

Reacties

Bert
Wiechers

Allereerst mijn waardering voor het initiatief om een reeks artikelen te wijden aan de waarde van fysische diagnostiek. De eerste aflevering stelt niet teleur. Gelukkig is het begrip fysische diagnostiek opgerekt: ook anamnestische gegevens worden besproken. Ik word weer met beide benen op de grond gezet m.b.t. (bijvoorbeeld) de waarde van de huidturgor bij het beantwoorden van de vraag of iemand ‘uitgedroogd’ is of niet. Statistiek is niet mijn fort, maar doordat het betoog wordt geschraagd met specificiteit en sensitiviteit, LR’s en BI’en, heb ik me daar maar weer eens in verdiept. Ook dat is winst.

Wat de statistiek betreft, ik meen de auteurs zelfs te kunnen betrappen op een foutje. Vermeld wordt: “Als de vochtinname en urineproductie ongestoord zijn, is de kans op dehydratie zeer klein (positieve likelyhoodratio (LR+): < 0,1).” Volgens mij klopt dit niet. Ongestoorde urineproductie en vochtinname betekenen een negatief testresultaat. Hier moet denk ik LR− staan. Een LR+ moet ook groter zijn dan 1!

 

Bert Wiechers (huisarts n.p.)

Tjeerd
de Jongh

De Likelihoodratios zijn dan een belangrijke maat voor een test, zij zijn toch soms moeilijk te interpreteren.

Voor een LR+ geldt inderdaad dat deze meestal groter is dan 1 omdat bij een positief testresultaat de kans op de aandoening toeneemt. In het geciteerde artikel (1) is het echter moeizaam geformuleerd, De onderzoekers hebben als test een ongestoorde  vochtinname en urineproductie genomen. LR+ <0,1 betekent dat de kans op dehydratie in dat geval zeer sterk afneemt en dus zeer klein wordt.
Indien als test een verminderde vochtinname/urineproductie wordt genomen dan is volgens de auteurs de LR- bijna nul en de kans op dehydratie dus zeer groot.

 

TOH de Jongh

JD de Loor

R Sietze

 

(1) Porter SC, Fleisher GR,Kohane IS, Mandl KD. The value of Parental Report for Diagnosis and Management of Dehydration in the Emergency Department. Ann Emerg Med 41:2, 196-205

Raymond
Leclercq

Het onderzoek naar dehydratie besteedt een secure aandacht aan een aantal waarnemingen bij vochttekort. Het samengaan van dehydratie en volumedepletie is rationeel.

Twee andere waarnemingen hadden voor mij destijds ook waarde. Het eerste was de vraag, hoe lang geleden er urine geproduceerd was. Tussen 6 en 12 uur betekende opletten, 12 uur  was een reden tot doorverwijzen naar de kinderarts. Het tweede was een ingevallen buikje. Van opzij over de "kim" van de buik heenkijkend was een concave lijn suspect voor uitdroging. Hoe concaver, hoe urgenter. Immers het buikje van kleine kinderen is bol, oftewel convex.

 

Raymond Leclerq, huisarts n.p

Tjeerd
de Jongh

Met betrekking tot de persoonlijke waarnemingen van collega Leclerq bij vochttekort bij baby's het volgende . Persoonlijke observaties zijn buitengewoon belangrijk en liggen vaak ten grondslag aan wetenschappelijke ontdekkingen. Wij hebben in de literatuur echter geen informatie kunnen vinden over de waarde van een minder bolle buik of de termijn van 12 uur voor niet plassen met betrekking tot dehydratie.

Beide gegevens zijn waarschijnlijk wel belangrijk bij de beoordeling van dehydratie, aangetoond is dit echter niet.

 

namens de auteurs

TOH de Jongh

Bert
Wiechers

Het antwoord van de Loor c.s. op mijn reactie bevredigt niet helemaal. Na enige aarzeling toch maar een ‘weerwoord’. Ten eerste: de LR is de kans op een bepaalde uitslag bij een ziek persoon, gedeeld door de kans op dezelfde uitslag bij een gezonde. De LR bij een positieve uitslag (LR+) is dus de kans op een ‘echt’ positieve uitslag gedeeld door de kans op een vals positieve uitslag. Bij een diagnostische test met (enige) waarde is de LR+ dus altijd > 1, niet ‘meestal’.

Ten tweede: ik maak uit de reactie van de auteurs op dat ze zich baseren op een artikel waarin een normale uitkomst van het onderzoek als een positief testresultaat wordt beschouwd. Dat is niet ‘moeizaam geformuleerd’, maar volgens mij gewoon fout. Als een onderzoeksresultaat niet duidt op het bestaan van pathologie, dan heet dat negatief.

 

Bert Wiechers