Het beoordelen van de vullingsstatus

Om bij klinische problemen als hypotensie, dyspneu of nierfunctieverlies de juiste behandeling te kiezen, is het belangrijk de vullingsstatus van de patiënt te beoordelen. Anders gezegd: is het bloedvolume van de patiënt verhoogd (hypervolemie, ‘overvulling’), verlaagd (hypovolemie, ‘ondervulling’) of niet afwijkend (euvolemie)? De tabel geeft een beknopte omschrijving van deze en andere relevante termen die we in dit artikel gebruiken.

Tabel

Omschrijving van de gebruikte termen

Als een patiënt die bekend is met een verminderde linkerventrikelfunctie last krijgt van toenemende dyspneu en orthopneu en in vijf weken tijd ruim 5 kg is aangekomen na het stoppen met lisdiuretica, is het niet moeilijk de diagnose ‘decompensatio cordis’ te stellen. Hetzelfde geldt voor de diagnose ‘hypovolemie’ bij een patiënt met lage bloeddruk en orthostase die in de loop van de dag meerdere keren heeft gebraakt en diarree heeft. Als het klinische beeld minder duidelijk is, blijkt bij veel patiënten echter dat het moeilijk is de vullingsstatus te beoordelen op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek, ook als aanvullend onderzoek is gedaan, zoals een bepaling van NT-proBNP en een X-thorax.

In dit artikel beschrijven we de combinatie van conventionele methoden met nieuwere, relatief eenvoudig toepasbare methoden om de vullingsstatus effectiever te beoordelen, zoals point-of-care-echografie (POCUS). Door technische ontwikkelingen, waaronder de beschikbaarheid van apparaten die in een jaszak meegedragen kunnen worden, en een daling van de prijs is POCUS binnen het bereik gekomen van iedere arts die de vullingsstatus van een volwassen patiënt moet beoordelen. In het bijzonder valt te denken aan huisartsen, verpleeghuisartsen, artsen in de extramurale spoedzorg en artsen die in een ziekenhuis werken.

Vullingsstatus beoordelen

Met de vullingsstatus wordt behalve op de intravasculaire vullingsstatus vaak ook gedoeld op het totale extracellulaire volume. Bij een vermoeden van een verminderde vulling kan men onderscheid maken tussen dehydratie (afname van de totale hoeveelheid lichaamswater) en volumedepletie (afname van het extracellulaire volume door een verminderde hoeveelheid natrium in het lichaam, wat resulteert in intravasale ondervulling). In de praktijk gaat dehydratie vaak samen met hypovolemie.

Als je een toegenomen vulling vermoedt, kun je onderscheid maken tussen toename van de totale hoeveelheid lichaamswater (bijvoorbeeld bij oedeem) en hypervolemie (toename van het intravasculaire volume).

In dit artikel beperken we ons tot het bepalen van de intravasculaire vullingsstatus. Het is nogal eens moeilijk de intravasculaire vulling te schatten. Regelmatig wordt de centraal-veneuze druk (CVD) als maat voor de vullingsstatus gebruikt. De CVD weerspiegelt echter niet alleen de vullingsstatus, maar is ook afhankelijk van cardiale en pulmonale factoren. Hieronder geven wij een overzicht van verschillende onderzoeken en hun toegevoegde waarde bij de beoordeling van de vullingsstatus.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Een anamnese geeft zowel informatie over de inname als het verlies van vocht, maar ook over de gevolgen hiervan, zoals dorst of het ontstaan van oedemen. In de anamnese bij ouderen hebben alleen vermoeidheid en het ontbreken van vochtinname tussen maaltijden door een bewezen voorspellende waarde voor de diagnose ‘dehydratie’. Dorst is in deze groep een onbetrouwbare parameter, vanwege het verminderde dorstgevoel bij ouderen.1 Over de voorspellende waarde van anamnestische dyspnée d’effort, orthopneu en nycturie voor de diagnose ‘hypervolemie’ zijn conflicterende gegevens gepubliceerd.2

Strikt genomen zijn vochtigheid van de slijmvliezen, huidturgor, capillary refill en oedeem geen maten voor de vullingsstatus, maar voor het extracellulaire volume of de weefselperfusie. In de praktijk gaat een verlaagd extracellulair volume samen met hypovolemie. Oedeem als teken van een verhoogd extracellulair volume gaat vaak samen met hypervolemie, maar bij obstructie in afvoerende venen kan ook oedeem ontstaan zonder dat er sprake is van hypervolemie.

Pulmonaal oedeem gaat vaker gepaard met hypervolemie, maar voor het vaststellen van pulmonaal oedeem is auscultatie (crepitaties) een onbetrouwbare methode.3 Een derde harttoon past bij hypervolemie, maar is weinig sensitief en kent een hoge variatie tussen beoordelaars.2

Er zijn meer directe maten voor de vullingsstatus; die beschrijven we hieronder.

Bloeddruk en hartfrequentie

Vitale parameters zijn essentieel bij de beoordeling van de vullingsstatus. De hartfrequentie neemt toe bij hypovolemie, en hypertensie kan suggestief zijn voor hypervolemie. Er zijn echter veel factoren die deze parameters beïnvloeden, zoals koorts, de vaatweerstand en gebruik van medicatie.

Een orthostasemeting kan behulpzaam zijn bij de beoordeling van de vullingsstatus. Orthostatische hypotensie is gedefinieerd als een bloeddrukdaling van > 20 mmHg systolisch bij het veranderen van liggende naar staande houding. Orthostatische hypotensie kan verband houden met hypovolemie, maar wordt ook waargenomen bij tot wel 30% van de normovolemische volwassenen ouder dan 65 jaar.3

De orthostasemeting is om meerdere redenen matig betrouwbaar. Sommige patiënten zijn niet in staat om op te staan. Ook autonome disfunctie en het gebruik van bepaalde medicamenten – bijvoorbeeld alfa- en bètablokkers, nitraten en tricyclische antidepressiva – maken de meting minder betrouwbaar als indicator van hypovolemie.

Beoordeling van de vena jugularis

De v. jugularis interna kan gebruikt worden om de vullingsstatus in te schatten. De druk in de v. jugularis interna is namelijk gelijk aan de rechteratriumdruk, mits er tussen beide geen obstructie bestaat. Het punt waar de v. jugularis interna abrupt slanker wordt is een maat voor deze druk. Dit punt is moeilijk te beoordelen door de diepe positie van de v. jugularis interna en de pulsaties van de nabijgelegen a. carotis communis. Eerdere studies hiernaar lieten dan ook een matige betrouwbaarheid zien.4

De v. jugularis externa is een aantrekkelijk alternatief omdat deze makkelijker in beeld te brengen is (figuur 1). Men beoordeelt deze bij een patiënt in rugligging met de onderzoeksbank in een hoek van 20 graden of lager; het collapspunt wordt opgezocht door de v. jugularis externa bij de kaakhoek af te drukken. De hoogte van het punt van collaps ten opzichte van het referentiepunt (angulus sterni), dat zich normaliter 5 cm boven het rechter atrium bevindt, kan vervolgens worden geschat of gemeten met een veneuze boog of centimeter.5 Bij gestandaardiseerde uitvoering is er een goede correlatie met de CVD.6 In de praktijk is de vena jugularis externa echter niet bij iedereen te visualiseren.7

Figuur 1

Schematische weergave van de halsvenen

Laboratoriumonderzoek

NT-proBNP wordt gebruikt als biomarker voor overvulling. Een NT-proBNP-concentratie < 300 pg/ml sluit overvulling met grote zekerheid uit (sensitiviteit: 99%; specificiteit: 60%). Een NT-proBNP-concentratie > 3000 pg/ml maakt overvulling zeer waarschijnlijk (sensitiviteit: 67%; specificiteit: 95%).8 De NT-proBNP-concentratie kan ook verhoogd zijn bij patiënten met hartfalen die een verminderde nierfunctie hebben of dialyse ondergaan, en bij patiënten met chronisch verhoogde rechtsdrukken zonder dat er sprake is van overvulling.9

Om de diagnose ‘hypovolemie’ of ‘dehydratie’ te ondersteunen, kan de ureum/kreatinine-ratio gebruikt worden; deze ligt normaal gesproken rond de 1:10, maar kan verhoogd zijn bij hypovolemie.10 Dit geldt ook voor een stijging van de hemoglobinewaarde of de hematocriet.11

Als laatste indicator noemen we de osmolaliteit; deze is verhoogd bij hypovolemie door dehydratie, maar juist verlaagd bij hypovolemie door volumedepletie.12

Point-of-care-echografie

Als aanvulling op de anamnese en het conventionele lichamelijk onderzoek kan point-of-care-echografie (POCUS) ons helpen de vullingsstatus te beoordelen. POCUS is tegenwoordig toegankelijk voor iedere arts die de vullingsstatus van een patiënt wil beoordelen. Scholing wordt gewaarborgd door voldoende beschikbaarheid van professionele POCUS-cursussen. De trainingsduur tot het moment dat de cursist competent is, wisselt per orgaansysteem. Na twee uur training kan de cursist al betrouwbaar afwijkingen vaststellen bij longechografie; bij POCUS van het hart duurt dit langer.

Een cursus van twee of drie dagen lijkt voldoende om de basis van de echografie aan te leren. Het is belangrijk om daarbij een aantal maal gesuperviseerd POCUS-onderzoek op patiënten met afwijkingen uit te voeren.13,14 Er is een ruime keuze aan echoapparaten die in een jaszak meegedragen kunnen worden. De echokop kan bijvoorbeeld worden aangesloten op een mobiele telefoon of tablet (figuur 2).

Figuur 2

‘Handheld multipurpose’ echoapparaat

Vena jugularis interna

De eerdergenoemde v. jugularis interna is eenvoudig te visualiseren met POCUS, ook bij mensen met een afwijkende habitus. Door een opname in de lengterichting van de v. jugularis interna te maken kan het punt van collaps worden geïdentificeerd (figuur 3). De hoogte van dit punt kan vervolgens op dezelfde manier gemeten worden als bij de v. jugularis externa, zoals hiervoor beschreven. Deze hoogte correleert goed met de CVD en heeft een uitstekende overeenstemming tussen beoordelaars.15

Figuur 3

Echografie van de vena jugularis interna

Een andere methode om het punt van collaps te bepalen is door met transversale echobeelden te onderzoeken waar de v. jugularis interna smaller wordt dan de a. carotis communis.16 De diagnostische karakteristieken van de echografische beoordeling zijn vergelijkbaar met die van de gestandaardiseerde beoordeling van de v. jugularis externa zonder echografie, maar de echografische methode is bij vrijwel iedere patiënt goed toepasbaar.

Vena cava inferior

De diameter en mate van collaps van de v. cava inferior is een regelmatig gebruikte maat om de CVD te schatten. De v. cava wordt gevisualiseerd door vlak onder het xifoïd een sagittale opname te maken waarbij de v. cava met zijn inmonding in het rechter atrium en de inmonding van een van de vv. hepaticae zichtbaar is (figuur 4). Tijdens inademing of bij actief snuiven (‘sniffen’) daalt de thoracale druk en stroomt er meer bloed naar het rechter atrium. De v. cava inferior zien we op dat moment collaberen; dat gebeurt niet of in mindere mate als de druk verhoogd is.

Figuur 4

Echografie van de vena cava inferior

De maximale diameter en minimale diameter van de v. cava inferior tijdens inspiratie of sniffen moet gemeten worden nabij de inmonding in het rechter atrium. Een diameter > 2 cm en een collaps < 50% voorspelt een CVD > 10 mmHg (likelihood ratio (LR): 4,9).17 Een v.-cava-diameter < 2 cm met > 50% collaps tijdens inspiratie past meer bij een CVD < 10 mmHg (LR: 4,5).18

De diameter van de v. cava en de mate van collaps zijn enigszins voorspellend voor de reactie op vulling (vullingsresponsiviteit) (LR: 2,84).19 Het zijn voornamelijk de extreme waarden die klinisch relevante informatie opleveren; alle waarden daartussenin zijn onvoldoende betrouwbaar als maat voor de vullingsresponsiviteit en onvoldoende voorspellend voor een hoge of lage CVD.20 In de praktijk komt het erop neer dat veel metingen onvoldoende voorspellende waarde hebben.

De toepasbaarheid van de diameter en mate van collaps van de v. cava inferior als maat voor de CVD is verminderd bij obesitas of als de patiënt veel maaginhoud heeft. Als de beoordelaar weinig ervaring met echografie heeft, kan dit onderzoek tijdrovend zijn. Verder kan de v. cava verwijd zijn bij patiënten met rechterventrikelfalen, ernstig tricuspidaliskleplijden en bij jonge, gezonde patiënten bij wie geen sprake is van overvulling. Daarnaast is de collaps van de v. cava voor een belangrijk deel afhankelijk van hoeveel en hoe snel een patiënt zijn of haar intrathoracale druk kan verlagen. Dit kan bij een kritisch zieke patiënt uiteraard verminderd zijn.

Er is een goede overeenstemming tussen beoordelaars in de beoordeling van de maximale en minimale diameter, maar bij de beoordeling van het percentage collaps is de overeenstemming minder goed.20

Echografie van de longen

Bij echografie van de longen kunnen artefacten zichtbaar zijn die helpen om de vullingsstatus te beoordelen. A-lijnen (evenwijdig aan de pleura) zijn niet afwijkend. B-lijnen daarentegen (loodrecht op de pleura) worden veroorzaakt door een verdikt interstitium, zoals het geval is bij longoedeem (figuur 5). B-lijnen zijn vaak al te zien voordat crepitaties te horen zijn.21 Voor de diagnose ‘decompensatio cordis’ hebben pulmonale B-lijnen een sensitiviteit van 88% en een specificiteit van 90%; dat is een betere voorspellende waarde voor deze diagnose dan een X-thorax.22

Figuur 5

Longechografie

Bij een combinatie van een wijde, niet collaberende v. cava en pulmonale B-lijnen kan de diagnose ‘decompensatio cordis’ met grote zekerheid gesteld worden.23 Aangezien B-lijnen zichtbaar kunnen zijn bij iedere interstitiële longaandoening, is het belangrijk deze bevinding in de context van anamnese en lichamelijk onderzoek te plaatsen. Bij cardiogeen longoedeem zijn de B-lijnen meer talrijk in de onderste longvelden, vaak in combinatie met enig bilateraal pleuravocht. De overeenstemming tussen beoordelaars van longechografie is uitstekend.23

Point-of-care-echocardiografie

POCUS van het hart is laagdrempelig toe te passen en kan bij het beoordelen van de vullingsstatus een indruk geven van de linkerventrikelfunctie, eventuele overbelasting van de rechterventrikel en pericardeffusie. Een bespreking van de techniek en interpretatie voeren te ver voor dit artikel.

Advanced point-of-care-echografie

Als er na de genoemde vormen van diagnostiek nog twijfel bestaat over de vullingsstatus, kan aanvullend onderzoek worden overwogen. Momenteel is er veel belangstelling voor dopplerechografie. Met dopplerechografie wordt gekeken naar het flowpatroon in de venen van de lever en nieren. Hiermee kan congestie in organen aangetoond worden en de zogenoemde ‘venous excess ultrasound score’ (VExUS) berekend worden.24 Met dopplerechografie kan ook het slagvolume van de linker ventrikel berekend worden aan de hand van de ‘velocity time integral’ (VTI). Dit kan ondersteuning geven bij de beoordeling van de vullingsstatus en de classificatie van een patiënt in shock. Het bepalen van de VTI is goed aan te leren.25

Conclusie

Het beoordelen van de vullingsstatus kan lastig zijn. Anamnese en lichamelijk onderzoek blijven belangrijk, maar het heeft meerwaarde deze aan te vullen met aanvullend onderzoek. Point-of-care-echografie is een waardevolle en makkelijk beschikbare aanvulling. Daarmee kan laagdrempelig gekeken worden naar de v. jugularis interna of de v. cava inferior en naar de aan- of afwezigheid van pulmonale B-lijnen.

Iedere arts die de vullingsstatus van een patiënt beoordeelt, in het bijzonder artsen in de extra- en intramurale spoedzorg, zou zich moeten scholen in POCUS. De combinatie van anamnese, vitale parameters, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en POCUS geeft meer diagnostische zekerheid over de vullingsstatus. Dit is belangrijk, want een verkeerde beoordeling kan tot een verkeerde therapie leiden.