artikel
Bij patiënten met een SARS-CoV-2-infectie zijn regelmatig de longen aangedaan. De morbiditeit en mortaliteit van covid-19 is voor een groot deel toe te schrijven aan pneumonie en respiratoir falen. Auscultatie van de longen en een X-thorax zijn ontoereikend om deze pneumonie te kunnen diagnosticeren.1,2 Een CT-scan van de thorax is wel goed in staat om aantasting van de longen uit te sluiten.2 Deze techniek gaat echter gepaard met stralenbelasting, kosten, logistieke en hygiënische uitdagingen en is voorbehouden aan ziekenhuizen. Wellicht kan point-of-care-echografie van de longen worden ingezet als beeldvormend onderzoek bij een vermoeden van covid-19.
Point-of-care-echografie kan uitgevoerd worden met een regulier echoapparaat, maar ook als draagbaar (‘hand-held’) apparaat gekoppeld aan een tablet of mobiele telefoon. De behandelend arts voert het onderzoek uit aan het bed van de patiënt en kan de bevindingen integreren met informatie uit zijn eigen anamnese en lichamelijk onderzoek. Om longechografie op de juiste manier te verrichten en te interpreteren is adequate scholing noodzakelijk. Inmiddels zijn er diverse studies gepubliceerd die laten zien dat de inzet van longechografie aan het bed bij patiënten met symptomen van covid-19 kan bijdragen aan het stellen van de diagnose.3,4 Aan de hand van een aantal casussen illustreren wij de plaats van longechografie in de diagnostiek van covid-19.
Patiënt A, een 62-jarige vrouw, werd gezien op de SEH omdat zij sinds 4 dagen hoestte en spierpijn en koorts had. Meting van de vitale parameters gaf de volgende uitslagen: bloeddruk: 135/87 mmHg; hartfrequentie: 81/min; ademfrequentie: 17/min; zuurstofsaturatie: 96%; temperatuur: 38,4 °C. Verder lichamelijk onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. Laboratoriumonderzoek liet een lymfopenie en een verhoogde LDH-waarde zien. Op de X-thorax waren geen afwijkingen zichtbaar. De PCR-test op SARS-CoV-2 was negatief.
Bij longechografie zagen wij in meerdere longvelden een irregulair aspect van het longvlies en interstitieel vocht, wat zou kunnen passen bij een interstitiële longziekte, zoals covid-19 met aantasting van de longen. Gezien het klinisch beeld en de longecho werd vermoed dat deze patiënte covid-19 had. Een tweede PCR-test was positief.
Patiënt B, een 59-jarige man die door chemotherapie immuungecompromiteerd was, werd gezien op de SEH wegens koorts, malaise en spierpijn sinds 2 dagen, zonder andere richtinggevende klachten. De uitslagen van de vitale parameters waren: bloeddruk: 124/67 mmHg; hartfrequentie: 86/min; ademfrequentie: 25/min; zuurstofsaturatie: 93% bij kamerlucht; temperatuur: 38,7 °C. Bij lichamelijk onderzoek hoorden wij fijne crepitaties in de basale longvelden. Laboratoriumonderzoek liet een neutropenie zien. Op de X-thorax waren geen afwijkingen zichtbaar.
Bij opname werd een PCR-test op SARS-CoV-2 ingezet, maar deze bleek negatief te zijn. De patiënt kreeg antibiotica toegediend, maar de koorts hield aan, ook de volgende dag. De tweede PCR-test op SARS-CoV-2 bleek eveneens negatief te zijn. Daarop verrichtten wij longechografie, maar hierbij zagen wij geen afwijkingen. De patiënt knapte op onder antibioticagebruik. De quarantaine kon worden opgeheven en patiënt kon spoedig met ontslag naar huis.
Patiënt C, een 83-jarige man die bekend was met hartfalen, werd opgenomen met een middels PCR bewezen covid-19-pneumonie op ziektedag 8. Hij had bij opname echografisch uitgebreide afwijkingen in de vorm van een irregulaire, verdikte pleuralijn en diffuse B-lijnen, zonder consolidaties (vergelijkbaar met het beeld in figuur b). De X-thorax liet bilateraal consolidaties zien, zonder pleuravocht.
Gedurende de opname hield patiënt een hoge zuurstofbehoefte met weinig mogelijkheid tot afbouw van de zuurstof. Herhaling van de longechografie op ziektedag 14 liet een toename van B-lijnen en nieuw bilateraal pleuravocht zien. Dit laatste is atypisch voor een covid-19-pneumonie. Wij vonden cardiogeen longoedeem een betere verklaring en behandelden de patiënt daarom met diuretica. Hierop verbeterde zijn klinisch beeld.
Beschouwing
Longechografie
Bij longechografie van een gezonde persoon zijn gladde longvliezen zichtbaar met horizontale A-lijnen, parallel aan de pleuralijn, die ontstaan door weerkaatsing van de geluidsgolven op de longvliezen (figuur a). Als bij een patiënt met covid-19 de longen zijn aangetast, zijn vooral de perifere longdelen diffuus aangedaan.3 Men kan in dat geval bij longechografie 3 soorten afwijkingen zien: (a) onregelmatigheden aan de normaliter gladde longvliezen; (b) tekenen van interstitieel vocht (figuur b en c), zoals ook beschreven bij patiënt A; en (c) kleine consolidaties die direct onder het longvlies gelegen zijn (figuur d). Bij de figuur zijn ook bewegende echografische beelden van gezonde longen en longen met de genoemde afwijkingen beschikbaar.
Video 1: Echobeeld van gezonde longen. Onder de dunne pleuralijn zijn horizontale A-lijnen zichtbaar.
Video 2: Plaatselijk B-lijnen die als een komeetstaart van de pleura uit lijken te gaan. Deze passen bij een lichte mate van interstitieel vocht.
Video 3: Brede, confluerende B-lijnen. Deze passen bij een toename van interstitieel vocht.
Video 4: Echobeeld van een grote, subpleurale consolidatie.
Doordat de genoemde afwijkingen zich aan de buitenzijde van het longweefsel bevinden, zijn zij uitstekend zichtbaar met echografie, in tegenstelling tot centraal in de long gelegen afwijkingen, die door het omringende luchthoudende longweefsel niet waarneembaar zijn.5,6 Om een zo nauwkeurig mogelijke indruk te krijgen van eventuele aantasting van de longen wordt de gehele buitenzijde van de longen beoordeeld: beiderzijds aan de voor-, zij- en achterkant van de patiënt.7
De theoretische achtergrond van longechografie, de bredere ervaring bij andere ziektebeelden (zoals ‘adult respiratory distress syndrome’, ARDS) en het groeiende wetenschappelijke bewijs maken dat longechografie toegevoegde waarde heeft bij de diagnostiek van covid-19.8 Uit recent onderzoek blijkt namelijk dat de kans klein is dat de patiënt een covid-19-pneumonie heeft als er geen afwijkingen worden gezien bij echografie, en dat de diagnostische accuratesse van longechografie vergelijkbaar is met die van CT als het gaat om een covid-19-pneumonie.9 De verschillende bevindingen bij echografie zijn echter aspecifiek daardoor is het echobeeld moeilijker te interpreteren bij een bredere differentiaaldiagnose, zeker bij pre-existente afwijkingen. Daarom moeten de echografische bevindingen altijd gecombineerd worden met de klinische bevindingen.
Welke rol speelde echografie bij onze patiënten?
Bij patiënt A was de uitslag van de eerste PCR-test negatief; de echografische afwijkingen waren echter zo kenmerkend, dat wij toch concludeerden dat deze patiënt waarschijnlijk een covid-19-pneumonie had; dit werd bevestigd door de tweede PCR. Een CT-scan zou vermoedelijk deze verdenking bevestigd hebben, maar zoals eerder gezegd gaat een CT-scan gepaard met extra stralenbelasting, kosten, en logistieke en hygiënische uitdagingen.
Bij patiënt B wees de longechografie niet op een covid-19-pneumonie en was de PCR-test negatief. Hiermee was een covid-19-pneumonie uitgesloten.
Bij patiënt C was echografie met een draagbaar apparaat op de covidafdeling een veel aantrekkelijkere optie dan een X-thorax of CT-scan buiten de covidafdeling. Echografie kan goed gebruikt worden om onderscheid te maken tussen covid-19-pneumonie en decompensatio cordis, vooral als er ook echo’s van de vena cava en het hart gemaakt worden.
Dames en Heren, de casussen in deze klinische les laten zien wat de mogelijke plaats van longechografie bij de diagnostiek van covid-19 is. Een belangrijk voordeel van longechografie ten opzichte van een CT-scan is dat het onderzoek direct aan bed verricht wordt en regelmatig herhaald kan worden om de ontwikkeling van de afwijkingen in beeld te brengen. Hierdoor kan bij een afwijkend klinisch beloop een alternatieve diagnose worden overwogen.
De echografische bevindingen moeten altijd in de klinische context beschouwd worden en kunnen gecombineerd worden met echografie van andere structuren, zoals het hart en de V. cava inferior, om informatie te vergaren voor de differentiaaldiagnose. Zoals wij in de casussen beschrijven, kan echografie in combinatie met het klinisch beeld niet alleen gebruikt worden om bij een patiënt met covid-19 uit te sluiten dat de longen zijn aangedaan, maar juist ook om de werkdiagnose ‘covid-19’ aan te kunnen houden als de eerste PCR-test negatief is.
Voor patiënten in isolatie zijn draagbare echoapparaten het geschiktst. Deze hebben als bijkomend voordeel dat zij eenvoudig gedesinfecteerd kunnen worden. Opslag van dynamische beelden, idealiter in het elektronisch patiëntendossier met een uniforme verslaglegging, zorgt ervoor dat indirecte supervisie mogelijk is. Adequate scholing is zeer belangrijk om de echografische beelden op de juiste manier te kunnen interpreteren.
Kortom, longechografie kan in samenhang met het klinisch beeld een rol spelen aan het bed van een patiënt bij wie covid-19 vermoed wordt.
Reacties