Onderzoek bij patiënten met een acute buik

Het NTvG publiceert een serie korte artikelen waarin we een overzicht geven van de waarde van verschillende onderdelen van het lichamelijk onderzoek. Klik op de link hieronder voor een hoofdstuk uit het leerboek Fysische Diagnostiek met achtergrondinformatie over het onderzoek van patiënten met een acute buik. Termen zoals likelihoodratio (LR) en betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) zijn uitgelegd in het eerste artikel van de serie (zoeken op A2650).

Hoofdstuk uit Fysische Diagnostiek: De acute buik.

In dit Tijdschrift is recent opnieuw gewezen op het belang van meer pre-operatieve beeldvorming alvorens over te gaan tot appendectomie.1 In dit artikel belichten wij de stap daarvóór en vragen wij aandacht voor het lichamelijk onderzoek als hoeksteen bij het besluit wel of niet aanvullend onderzoek te laten verrichten bij patiënten met acute buikpijn.

Met ‘acute buik’ duiden we die gevallen van acute buikpijn aan, waarbij de diagnose nog niet duidelijk is en met spoed een medische beslissing noodzakelijk is, bijvoorbeeld over chirurgisch ingrijpen.2

De meest voorkomende oorzaak van een acute buik is peritonitis, als gevolg van inflammatie, bijvoorbeeld door een appendicitis of cholecystitis, of als gevolg van een perforatie bij een ontstoken appendix, ulcus pepticum of divertikel. Ook een dunnedarmobstructie (ileus) kan een acute buik veroorzaken. Wij bespreken de waarde van enkele onderzoeken die bij patiënten met acute buikpijn een bijdrage kunnen leveren aan de diagnostiek van appendicitis, peritonitis, cholecystitis en ileus door dunnedarmobstructie.

Testen voor peritoneale prikkeling

Bij het lichamelijk onderzoek kan men met een aantal testen informatie verkrijgen over de aan- of afwezigheid van peritoneale prikkeling. In het filmpje hieronder wordt getoond hoe het lichamelijk onderzoek naar een acute buik wordt uitgevoerd (het laden kan even duren).

Pijn tijdens hoesten De patiënt wordt gevraagd te hoesten. De test is positief als de patiënt in reactie daarop tekenen van pijn vertoont, zoals grimasseren, en/of de handen richting het abdomen beweegt. Dit is een aanwijzing voor een peritonitis (positieve likelihoodratio (LR+): 1,8; 95%-BI: 1,4-2,3).3

Pijn bij percussie en palpatie Al bij lichte percussie van de buik kan er sprake zijn van pijnlijkheid. Deze ‘percussiepijn’ heeft een redelijke voorspellende waarde voor het bestaan van een peritonitis (LR+: 2,4; 95%-BI: 1,5-3,9).4 Met behulp van oriënterende, oppervlakkige palpatie kijkt de arts naar actief of passief spierverzet (défense musculaire). Beide wijzen op peritonitis, met een LR+ van 2,6 voor actief spierverzet (95%-BI 1,8-3,9) en 3,9 voor passief spierverzet (95%-BI 2,2-6,7). Actief en passief spierverzet geven een vergelijkbare LR+ voor appendicitis, namelijk 3,2 (95%-BI: 1,5-6,0) respectievelijk 2,3 (95%-BI: 1,5-3,6).5

Buikwandtest Om na te gaan of een palpatoire, pijnlijke weerstand gelokaliseerd is in het niveau van de buikwand of juist dieper in het abdomen, kan de buikwandtest worden gedaan. De arts vraagt de patiënt in liggende houding het hoofd en de schouders op te tillen. Indien de patiënt pijn aangeeft, is de kans op peritonitis sterk verkleind (LR+: 0,1; 95%-BI: 0,0-0,7).6

Lokale drukpijn Het punt van McBurney ligt ongeveer op een derde vanaf de rechter spina iliaca anterior superior richting de navel. Wanneer de patiënt op dit punt pijn aangeeft bij druk van een vinger van de onderzoekende arts, is het teken van McBurney positief. Dit duidt op appendicitis (LR+: 3,4; 95%-BI: 1,6-7,2).5 Het teken van Murphy is de bevinding dat de patiënt plotseling pijn voelt bij diep inademen tijdens de palpatie van de lever of galblaas.7 Dit vergroot de kans op cholecystitis. (LR+: 1,9; 95%-BI: 1,6-2,4).5,7

Loslaatpijn Bij lokale buikpijn kan men ook nagaan of er loslaatpijn is. Hierbij wordt de buikwand ter plaatse heel langzaam diep ingedrukt en vervolgens plotseling losgelaten. Als een abrupte beweging van de buikwand of omliggende structuren pijnscheuten veroorzaakt, wijst dit op peritoneale prikkeling (LR+: 2,1; 95%-BI: 1,7-2,5) en/of appendicitis (LR+: 1,9; 95%-BI: 1,5-2,3).5

Contralaterale loslaatpijn Een soortgelijke test kan worden uitgevoerd aan de contralaterale zijde van de buik, bijvoorbeeld linksonder, als de patiënt rechtsonder pijn heeft aangegeven. Deze manoeuvre is ook wel bekend als contralaterale loslaatpijn of het teken van Blumberg. Een vergelijkbare test is het teken van Rovsing, dat positief is als palpatoire druk in het linker onderkwadrant pijn veroorzaakt in het rechter onderkwadrant; dit duidt op appendicitis (LR+: 2,5; 95%-BI: 1,4-4,4).5

Psoasfenomeen Tot slot kan gekeken worden naar de aan- of afwezigheid van het psoasfenomeen. Hierbij ligt de patiënt op de linkerzijde terwijl hyperextensie plaatsvindt van de rechter heup. Een pijnlijke hyperextensie geldt als positieve test voor appendicitis (LR+: 2,0; 95%-BI: 1,2-3,5).4

Het al dan niet pijnlijk zijn van het rectaal toucher heeft ten opzichte van de hierboven genoemde testen geen voorspellende waarde voor peritonitis, noch voor appendicitis of dunnedarmobstructie.

Klinische betekenis van het onderzoek bij acute buik

In tabel 1 vatten we de klinische betekenis van alle testen nog eens samen.

Appendicitis Bevindingen die het sterkst pleiten voor appendicitis zijn een positief teken van McBurney en défense musculaire (zie tabel). De afwezigheid van pijn in de rechter onderbuik (LR-: 0,2; 95%-BI: 0,1-0,3) en een negatieve test van McBurney (LR-: 0,4; 95%-BI: 0,2-0,7) pleiten het sterkste tegen appendicitis.4

Peritonitis De aanwezigheid van défense musculaire, actief spierverzet, percussiepijn en loslaatpijn verhogen de kans op peritonitis, terwijl de aanwezigheid van buikwandpijn of afwezigheid van hoestpijn deze kans juist verkleinen.

Cholecystitis Een positief teken van Murphy maakt de diagnose ‘cholecystitis’ iets waarschijnlijker, terwijl de aanwezigheid van rugpijn de kans hierop iets kleiner maakt, waarschijnlijk omdat rugpijn vaker is geassocieerd met andere oorzaken van buikpijn, zoals nierziekten of pancreatitis.

Dunnedarmobstructie De aanwezigheid van zichtbare peristaltiek wijst zeer sterk op obstructie (LR+: 18,8; 95%-BI: 4,4-81,9);8 dit is in mindere mate het geval bij abdominale uitzetting (LR+: 9,6; 95%-BI: 5,0-18,6) en hyperactieve peristaltische geruisen (LR+: 5,2; 95%-BI: 2,4-10,6).5,8,9 Overigens is zichtbare peristaltiek slechts in 6% van de gevallen van dunnedarmobstructie aanwezig.8 De afwezigheid van een opgezet abdomen of het vinden van normale peristaltische geruisen pleit enigszins tegen dunnedarmobstructie (LR-: 0,4; 95%-BI: 0,3-0,5).5,8,9

Het combineren van meerdere testen kan de zekerheid bij het uitsluiten of aantonen van oorzaken vergroten.10 Hierdoor kan aanvullend onderzoek, zoals echografie en CT, gerichter worden ingezet bij patiënten met de meeste diagnostische onzekerheid. De effectiviteit hiervan voor de klinische praktijk zal nog nader moeten worden onderzocht.

Conclusie

Bij patiënten met acute buikpijn dragen geïsoleerde bevindingen bij lichamelijk onderzoek in het algemeen slechts beperkt bij aan de diagnose van de verschillende aandoeningen. Bij een toegenomen voorafkans op een van de genoemde aandoeningen zal daarom in veel gevallen eerst beeldvormend onderzoek worden verricht alvorens de diagnose te stellen.

Leerpunten

• Palpatoire bevindingen zoals defénse musculaire en actief spierverzet hebben wel voorspellende waarde voor appendicitis en peritonitis, maar niet voor cholecystitis of ileus door een dunnedarmobstructie.

• Voor dunnedarmobstructie zijn zichtbare peristaltiek en een opgezet abdomen de sterkste voorspellers.

• Bij acute buikpijn lijkt een rectaal toucher niets meer toe te voegen voor het vaststellen van appendicitis, peritonitis, of een dunnedarmobstructie.