Onderzoek bij patiënten met een acute buik

Klinische praktijk
Eric P. Moll van Charante
Tjeerd O.H. de Jongh
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2658
Abstract

Samenvatting

  • Betrouwbaar lichamelijk onderzoek van patiënten met acute buikpijn is essentieel om enerzijds ernstige oorzaken waarschijnlijker te maken en anderzijds overbodig aanvullend beeldvormend onderzoek te voorkómen.

  • Bij een vermoeden van appendicitis en peritonitis vergroten positieve palpatoire bevindingen als defénse musculaire en actief spierverzet de kans hierop; negatieve bevindingen hebben weinig betekenis om deze aandoeningen uit te sluiten.

  • Voor de diagnose ‘cholecystitis’ heeft het lichamelijk onderzoek weinig voorspellende waarde.

  • Zichtbare peristaltiek bij inspectie geeft een sterk verhoogde kans op de diagnose ‘ileus door dunnedarmobstructie’, maar dit verschijnsel komt zelden voor.

  • Voor de diagnosen ‘appendicitis’, ‘peritonitis’ en ‘ileus door dunnedarmobstructie’ heeft het rectaal toucher waarschijnlijk geen toegevoegde waarde.

Het NTvG publiceert een serie korte artikelen waarin we een overzicht geven van de waarde van verschillende onderdelen van het lichamelijk onderzoek. Klik op de link hieronder voor een hoofdstuk uit het leerboek Fysische Diagnostiek met achtergrondinformatie over het onderzoek van patiënten met een acute buik. Termen zoals likelihoodratio (LR) en betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) zijn uitgelegd in het eerste artikel van de serie (zoeken op A2650).

Hoofdstuk uit Fysische Diagnostiek: De acute buik.

In dit Tijdschrift is recent opnieuw gewezen op het belang van meer pre-operatieve beeldvorming alvorens over te gaan tot appendectomie.1 In dit artikel belichten wij de stap daarvóór en vragen wij aandacht voor het lichamelijk onderzoek als hoeksteen bij het besluit wel of niet aanvullend onderzoek te laten verrichten bij patiënten met acute buikpijn.

Met ‘acute buik’ duiden we die gevallen van acute buikpijn aan, waarbij de diagnose nog niet duidelijk is en met spoed een medische beslissing noodzakelijk is, bijvoorbeeld over chirurgisch ingrijpen.2

De meest voorkomende oorzaak van een acute buik is peritonitis, als gevolg van inflammatie, bijvoorbeeld door een appendicitis of cholecystitis, of als gevolg van een perforatie bij een ontstoken appendix, ulcus pepticum of divertikel. Ook een dunnedarmobstructie (ileus) kan een acute buik veroorzaken. Wij bespreken de waarde van enkele onderzoeken die bij patiënten met acute buikpijn een bijdrage kunnen leveren aan de diagnostiek van appendicitis, peritonitis, cholecystitis en ileus door dunnedarmobstructie.

Testen voor peritoneale prikkeling

Bij het lichamelijk onderzoek kan men met een aantal testen informatie verkrijgen over de aan- of afwezigheid van peritoneale prikkeling. In het filmpje hieronder wordt getoond hoe het lichamelijk onderzoek naar een acute buik wordt uitgevoerd (het laden kan even duren).

Pijn tijdens hoesten De patiënt wordt gevraagd te hoesten. De test is positief als de patiënt in reactie daarop tekenen van pijn vertoont, zoals grimasseren, en/of de handen richting het abdomen beweegt. Dit is een aanwijzing voor een peritonitis (positieve likelihoodratio (LR+): 1,8; 95%-BI: 1,4-2,3).3

Pijn bij percussie en palpatie Al bij lichte percussie van de buik kan er sprake zijn van pijnlijkheid. Deze ‘percussiepijn’ heeft een redelijke voorspellende waarde voor het bestaan van een peritonitis (LR+: 2,4; 95%-BI: 1,5-3,9).4 Met behulp van oriënterende, oppervlakkige palpatie kijkt de arts naar actief of passief spierverzet (défense musculaire). Beide wijzen op peritonitis, met een LR+ van 2,6 voor actief spierverzet (95%-BI 1,8-3,9) en 3,9 voor passief spierverzet (95%-BI 2,2-6,7). Actief en passief spierverzet geven een vergelijkbare LR+ voor appendicitis, namelijk 3,2 (95%-BI: 1,5-6,0) respectievelijk 2,3 (95%-BI: 1,5-3,6).5

Buikwandtest Om na te gaan of een palpatoire, pijnlijke weerstand gelokaliseerd is in het niveau van de buikwand of juist dieper in het abdomen, kan de buikwandtest worden gedaan. De arts vraagt de patiënt in liggende houding het hoofd en de schouders op te tillen. Indien de patiënt pijn aangeeft, is de kans op peritonitis sterk verkleind (LR+: 0,1; 95%-BI: 0,0-0,7).6

Lokale drukpijn Het punt van McBurney ligt ongeveer op een derde vanaf de rechter spina iliaca anterior superior richting de navel. Wanneer de patiënt op dit punt pijn aangeeft bij druk van een vinger van de onderzoekende arts, is het teken van McBurney positief. Dit duidt op appendicitis (LR+: 3,4; 95%-BI: 1,6-7,2).5 Het teken van Murphy is de bevinding dat de patiënt plotseling pijn voelt bij diep inademen tijdens de palpatie van de lever of galblaas.7 Dit vergroot de kans op cholecystitis. (LR+: 1,9; 95%-BI: 1,6-2,4).5,7

Loslaatpijn Bij lokale buikpijn kan men ook nagaan of er loslaatpijn is. Hierbij wordt de buikwand ter plaatse heel langzaam diep ingedrukt en vervolgens plotseling losgelaten. Als een abrupte beweging van de buikwand of omliggende structuren pijnscheuten veroorzaakt, wijst dit op peritoneale prikkeling (LR+: 2,1; 95%-BI: 1,7-2,5) en/of appendicitis (LR+: 1,9; 95%-BI: 1,5-2,3).5

Contralaterale loslaatpijn Een soortgelijke test kan worden uitgevoerd aan de contralaterale zijde van de buik, bijvoorbeeld linksonder, als de patiënt rechtsonder pijn heeft aangegeven. Deze manoeuvre is ook wel bekend als contralaterale loslaatpijn of het teken van Blumberg. Een vergelijkbare test is het teken van Rovsing, dat positief is als palpatoire druk in het linker onderkwadrant pijn veroorzaakt in het rechter onderkwadrant; dit duidt op appendicitis (LR+: 2,5; 95%-BI: 1,4-4,4).5

Psoasfenomeen Tot slot kan gekeken worden naar de aan- of afwezigheid van het psoasfenomeen. Hierbij ligt de patiënt op de linkerzijde terwijl hyperextensie plaatsvindt van de rechter heup. Een pijnlijke hyperextensie geldt als positieve test voor appendicitis (LR+: 2,0; 95%-BI: 1,2-3,5).4

Het al dan niet pijnlijk zijn van het rectaal toucher heeft ten opzichte van de hierboven genoemde testen geen voorspellende waarde voor peritonitis, noch voor appendicitis of dunnedarmobstructie.

Klinische betekenis van het onderzoek bij acute buik

In tabel 1 vatten we de klinische betekenis van alle testen nog eens samen.

Figuur 1

Appendicitis Bevindingen die het sterkst pleiten voor appendicitis zijn een positief teken van McBurney en défense musculaire (zie tabel). De afwezigheid van pijn in de rechter onderbuik (LR-: 0,2; 95%-BI: 0,1-0,3) en een negatieve test van McBurney (LR-: 0,4; 95%-BI: 0,2-0,7) pleiten het sterkste tegen appendicitis.4

Peritonitis De aanwezigheid van défense musculaire, actief spierverzet, percussiepijn en loslaatpijn verhogen de kans op peritonitis, terwijl de aanwezigheid van buikwandpijn of afwezigheid van hoestpijn deze kans juist verkleinen.

Cholecystitis Een positief teken van Murphy maakt de diagnose ‘cholecystitis’ iets waarschijnlijker, terwijl de aanwezigheid van rugpijn de kans hierop iets kleiner maakt, waarschijnlijk omdat rugpijn vaker is geassocieerd met andere oorzaken van buikpijn, zoals nierziekten of pancreatitis.

Dunnedarmobstructie De aanwezigheid van zichtbare peristaltiek wijst zeer sterk op obstructie (LR+: 18,8; 95%-BI: 4,4-81,9);8 dit is in mindere mate het geval bij abdominale uitzetting (LR+: 9,6; 95%-BI: 5,0-18,6) en hyperactieve peristaltische geruisen (LR+: 5,2; 95%-BI: 2,4-10,6).5,8,9 Overigens is zichtbare peristaltiek slechts in 6% van de gevallen van dunnedarmobstructie aanwezig.8 De afwezigheid van een opgezet abdomen of het vinden van normale peristaltische geruisen pleit enigszins tegen dunnedarmobstructie (LR-: 0,4; 95%-BI: 0,3-0,5).5,8,9

Het combineren van meerdere testen kan de zekerheid bij het uitsluiten of aantonen van oorzaken vergroten.10 Hierdoor kan aanvullend onderzoek, zoals echografie en CT, gerichter worden ingezet bij patiënten met de meeste diagnostische onzekerheid. De effectiviteit hiervan voor de klinische praktijk zal nog nader moeten worden onderzocht.

Conclusie

Bij patiënten met acute buikpijn dragen geïsoleerde bevindingen bij lichamelijk onderzoek in het algemeen slechts beperkt bij aan de diagnose van de verschillende aandoeningen. Bij een toegenomen voorafkans op een van de genoemde aandoeningen zal daarom in veel gevallen eerst beeldvormend onderzoek worden verricht alvorens de diagnose te stellen.

Leerpunten

  • Palpatoire bevindingen zoals defénse musculaire en actief spierverzet hebben wel voorspellende waarde voor appendicitis en peritonitis, maar niet voor cholecystitis of ileus door een dunnedarmobstructie.

  • Voor dunnedarmobstructie zijn zichtbare peristaltiek en een opgezet abdomen de sterkste voorspellers.

  • Bij acute buikpijn lijkt een rectaal toucher niets meer toe te voegen voor het vaststellen van appendicitis, peritonitis, of een dunnedarmobstructie.

Literatuur
  1. Leeuwenburgh MM, Bakker OJ, Gorzeman MP, Bollen TL, Seldenrijk CA, Go PM. Minder onterechte appendectomie door echografie en CT. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:795-800.NTvG

  2. Van Alphen MK, de Vries H, de Beer S, de Jong D. Acute Buikpijn. In: Diagnostiek van alledaagse klachten. De Jongh TOH, de Vries H, Grundmeijer HGLM (red). Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005.

  3. Bennett DH, Tambeur LJ, Campbell WB. Use of coughing test to diagnose peritonitis. BMJ. 1994;308:1336.Medline

  4. John H, Neff U, Kelemen M. Appendicitis diagnosis today:clinical and ultrasonic deductions. World J Surg. 1993;17:243-9.Medline

  5. McGee SR. Evidence-based physical diagnosis. 2e druk. Philadelphia: W.B. Saunders; 2007.

  6. Hersfield NB. The abdominal wall. A frequently overlooked source of abdominal pain. J Clin Gastroenterol. 1992;14:199-202.Medline

  7. Mills LD, Mills T, Foster B. Association of clinical and laboratory variables with ultrasound findings in right upper quadrant abdominal pain. South Med J. 2005;98:155-61.Medline

  8. Böhner H, Zang Z, Franke C, Verreet PR, Ohmann C. Simple data from history and physical examination help to exclude bowel obstruction and to avoid radiographic studies in patients with acute abdominal pain. Eur J Surg. 1998;164:777-84.Medline

  9. Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. Contributions of history-taking, physical examination, and computer assistance to diagnosis of acute small-bowel obstruction: A prospective study of 1333 patients with acute abdominal pain. Scand J Gastroenterol. 1994;29:715-21.Medline

  10. Andersson M, Andersson RE. The appendicitis inflammatory response score: a tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado score. World J Surg. 2008; 32:1843-9.Medline

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, afd. Huisartsgeneeskunde, Amsterdam.

Dr. E.P. Moll van Charante, huisarts.

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leiden.

Drs T.O.H. de Jongh, huisarts.

Contact dr. E.P. Moll van Charante (e.p.mollvancharante@amc.uva.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 19 augustus 2010

Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Fysische diagnostiek

Gerelateerde artikelen

Reacties

Boy
Bruijninckx

Het onderzoeken van patiënten met een ‘acute buik’ is een belangrijke geneeskundige handeling. Het tijdig stellen van de juiste diagnose kan het verschil maken tussen leven en dood. Omdat ik het een belangwekkend artikel vind, wil ik twee kanttekeningen maken.

De eerste  is dat de verzameling van testen, aangeduid wordt als “Testen voor peritoneale prikkeling”. Het woord ‘prikkeling’ is een eufemisme en dat is gevaarlijk, want het verhult de ware aard van de aandoening. Slordig taalgebruik leidt tot slordig denken. Om deze reden wil ik een hartstochtelijk pleidooi houden voor volledige banning van de term ‘peritoneale prikkeling’ uit het medische vocabulaire.

De tweede kanttekening betreft de plaats die ‘loslaatpijn’ heeft gekregen. Hierbij hadden enkele kritische noten bij geplaatst dienen te worden. Bemelman en Kievit hebben in 1999 in deze zelfde rubriek ‘Fysische diagnostiek’ van het tijdschrift deze test kritisch beschouwd (NTvG 1999;143(6):300-303). Zij kwamen tot de conclusie dat de test voor de betrokken patiënt zeer onaangenaam is een geen aanvullende waarde heeft, zeker in aanwezigheid van drukpijn en/of défense musculaire  (passief of reflectoir spierverzet). Uit mijn ervaring als chirurg in opleidingsklinieken, -waar patiënten met een ‘acute buik’ vaak door verschillende artsen betast zijn voordat zij door de chirurg van dienst gezien en betast kunnen worden -, herinner ik mij dat veel patiënten angst voor toepassing van deze test hadden. Na het eerdere NTVG artikel heb ik de test dan ook in de ban gedaan, althans mijn best gedaan hem uit te bannen. Met iedere nieuwe chirurg en nieuwe assistent kwam hij door de achterdeur steeds weer binnen. Bekende rituelen in ons vak laten zich moeilijk uitbannen. Zelf heb ik het fenomeen nog weleens per ongeluk en ongewild opgewekt door mijn stethoscoop na een langere periode van auscultatie met een snel gebaar van de patiënt af te nemen. Het is belangrijk dat men zich realiseert dat testen als drukpijn, loslaatpijn, contralaterale loslaatpijn, hoestpijn en (vragen naar) vervoerspijn alle berusten op het met (hevige!) pijn gepaard gaande tegen elkaar wrijven van ontstoken peritoneumbladen. Die hoeven dus niet allemaal afgewerkt te worden. Je gaat bij een zebra ook niet alle strepen tellen voordat je de conclusie trekt dat de zwart-wit gestreepte paardachtige weleens een zebra zou kunnen zijn. Beperk je dus tot die testen van peritoneaal wrijven die een patiënt in geval van peritonitis de minste pijn en angst bezorgen. En neem je stethoscoop bewust langzaam af van de buik! 

 

Boy Bruijninckx, chirurg

Eric
Moll van Charante

Wij hebben een overzicht gegeven van de univariate waarde van lichamelijke testen bij acute buik. Voor een adequaat gebruik van deze testen is het inderdaad noodzakelijk om te weten welke combinatie optimaal discrimineert tussen het aantonen of uitsluiten van de besproken aandoeningen. Studies met klinische scoringssystemen laten zien, dat een maximaal (maar bescheiden) effect al wordt bereikt met een klein aantal lichamelijke testen. Om de keuze voor testen mede te laten bepalen door de belasting voor de patiënt lijkt ons een waardevolle suggestie. Zo pleitten Bemelman et al [1] eerder voor afschaffing van de loslaatpijn  ook omdat het ten opzichte van locale drukpijn en défense musculaire geen toegevoegde waarde zou hebben. Niettemin is onzeker, of loslaatpijn voldoende onafhankelijk is beoordeeld van locale drukpijn . Zo zullen clinici het effect van drukpijn eerder onderzoeken dan loslaatpijn. Het is denkbaar dat bij onzekerheid over de aanwezigheid van drukpijn de loslaatpijn met meer contrast zal worden uitgevoerd, in een poging om meer diagnostische zekerheid te verkrijgen. Andersom zal bij positieve loslaatpijn misschien in een deel van de gevallen alsnog ‘drukpijn’ worden genoteerd, terwijl dit effect bij negatieve loslaatpijn waarschijnlijk minder uitgesproken is. Testen beïnvloeden elkaar dus . Het is niet eenvoudig hun waarde in verschillende combinaties te onderzoeken, maar is niet onmogelijk. Nochtans speelt loslaatpijn een dominante rol in veel risicoscores. Zo hebben Andersson et al [2] voor appendicitis laten zien, dat loslaatpijn (bij toenemende ernst) de grootste onafhankelijke bijdrage levert van alle fysisch diagnostische testen. Anderen  combineerden défense musculaire en loslaatpijn zelfs tot één test (minimaal één van de twee positief), zonder dat drukpijn nog wordt genoemd.[3] Ook bij onderzoek onder kinderen krijgt de loslaatpijn een prominente plaats in de lijst met meest discriminerende lichamelijke testen voor appendicitis.[4] Toekomstig onderzoek moet dus uitwijzen of we zonder loslaatpijn diagnostisch even ver kunnen komen.

 

Eric Moll van Charante

 

1. Bemelman WA, Kievit J. Fysische diagnostiek – loslaatpijn. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;6;143:300-3

2. Andersson R, et al  Diagnostic value of disease history, clinical presentation, and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg 1999;23:133-40

3. Andersson M, Andersson R. The appendicitis inflammatory response score: a tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado score. World J Surg 2008;32(8):1843-9

4. Bundy D et al . Does this child have appendicitis? JAMA. 2007;298(4):438-51. Review.