Auscultatie van de buik

Klinische praktijk
Eric P. Moll van Charante
Tjeerd O.H. de Jongh
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2657
Abstract

Samenvatting

  • Niet-afwijkende darmgeluiden vertonen een grote variatie, zowel in intensiteit, klanksamenstelling als frequentie.

  • Door de grote fysiologische variatie is de klinische betekenis van darmgeruisen beperkt.

  • Er zijn geen bewijzen dat ‘gootsteengeruisen’ klinische betekenis hebben.

  • Een ileus door darmobstructie gaat vaker gepaard met zeer levendige darmgeruisen dan met sterk verminderde of afwezige geruisen.

  • Bij 4-20% van de jong-volwassenen zijn systolische vaatgeruisen in epigastrio waarneembaar die niet berusten op een afwijking.

  • Er is geen bewijs dat een aneurysma van de aorta abdominalis een souffle veroorzaakt.

  • Een souffle betekent een sterk verhoogde kans op een nierarteriestenose bij mensen met een moeilijk instelbare hypertensie, vooral als de souffle ook hoorbaar is in de diastole.

In dit 6e artikel van de serie Fysische diagnostiek bespreken wij het nut van de auscultatie van de buik. Het doel van de auscultatie is het opsporen van afwijkende geruisen afkomstig uit de tractus digestivus of de grote buikarteriën.

Darmgeruisen

Normale darmgeruisen variëren sterk in intensiteit, klanksamenstelling en de frequentie waarmee ze optreden (geluid 1). De normale frequentie van hoorbare geluiden varieert van 30/min tot helemaal geen geluid in een periode tot maar liefst 4 min.1 De frequentie van geruisen is het grootst vlak na de maaltijd, waarbij de meeste geluiden worden geproduceerd in de maag, gevolgd door de dikke darm en ten slotte de dunne darm.2 Hoe darmgeruisen ontstaan is niet precies bekend.

Geluid 1. Normale peristaltiek.

Abdominale peristaltische geluiden worden met het membraan van de stethoscoop beluisterd. Peristaltische geruisen worden over een groot gebied voortgeleid naar de buikoppervlakte. Geluiden die in de linker fossa iliaca worden gehoord, kunnen daardoor in werkelijkheid afkomstig zijn van de maag. Het beluisteren van de verschillende buikregio’s heeft daarom geen duidelijke meerwaarde. Het is voldoende is om steeds op één vaste plaats te luisteren, bijvoorbeeld net boven de navel, zoals getoond in het onderstaande filmpje.3

Als normale darmgeruisen worden gehoord, kan worden volstaan met kortdurende auscultatie. Bij afwezigheid van geruisen moet minimaal 4 tot 5 min worden geluisterd om te kunnen spreken van ‘afwezige darmgeruisen’.1,4

Betekenis van darmgeruisen

Als gevolg van de fysiologisch grote variatie is de betekenis van afwijkende darmgeruisen beperkt. Men onderscheidt zeer levendige en verminderde of afwezige darmgeruisen. De belangrijkste aandoening die door afwijkende darmgeruisen kan worden opgespoord is een ileus door een dunnedarmobstructie.

Zeer levendige darmgeruisen hebben voor een ileus een grotere voorspellende waarde (positieve likelihoodratio (LR+): 5,0; 95%-BI: 2,4-10,6) dan sterk verminderde of afwezige peristaltische geruisen (LR+: 3,2; 95%-BI: 1,7-6,1), terwijl het vinden van normale darmgeruisen de kans op een darmobstructie iets verkleint (negatieve LR (LR-): 0,4; 95%-BI: 0,3-0,5).5 In enkele studies van patiënten met dunnedarmobstructie had circa 25% van de mensen verminderde of afwezige darmgeruisen, terwijl 40% juist levendige peristaltische geruisen had.6,7

Verminderde of afwezige darmgeruisen zouden ook kunnen passen bij een paralytische ileus ten gevolge van peritonitis. Bij patiënten met acute abdominale pijn blijken afwezige darmgeruisen echter geen voorspellende waarde te hebben voor peritonitis.7,8

In de praktijk wordt voor hoogfrequente geruisen (geluid 2) dikwijls de term ‘gootsteengeruisen’ gebruikt, omdat het klokkend geluid veroorzaakt zou worden door de vloeibare darminhoud die door een stenose wordt geperst. Gootsteengeruisen zouden duiden op een ileus, maar de waarde hiervan is niet goed onderzocht.

Geluid 2. Hoogklinkende peristaltiek.

Algemeen wordt aangenomen dat zeer luide, levendige peristaltiek, die soms ook zonder stethoscoop is te horen, duidt op een enteritis. Dit geruis kan echter ook onder normale, fysiologische omstandigheden vóórkomen en onderzoek naar de waarde van het symptoom is niet verricht.

Vaatgeruisen

Het doel van de auscultatie van de arteriën is het opsporen van souffles, die een aanwijzing kunnen zijn voor ernstige stenoses, van bijvoorbeeld de A. renalis. Hoewel in sommige leerboeken abdominale souffles in verband worden gebracht met een aneurysma van de aorta abdominalis, is voor deze samenhang geen bewijs gevonden.9

Klinische betekenis van vaatgeruisen

De diagnostische betekenis van abdominale vaatgeruisen is niet erg groot. Ze treden ook op bij 4-20% van de gezonde volwassenen onder de 40 jaar. Meestal zijn deze geruisen te horen tussen de processus xiphoideus en de navel (figuur); ze zijn overwegend laagfrequent en blijven beperkt tot de systole.10 Vaatgeruisen bij gezonde mensen lijken vooral afkomstig van de truncus coeliacus.11

Figuur 1

Het vinden van een souffle in de regio epigastrica vergroot wel de kans dat er een nierarteriestenose aanwezig is. Dit geldt vooral bij patiënten die een moeilijk instelbare hoge bloeddruk hebben, die suggestief is voor een renovasculaire hypertensie (LR+: 5,6; 95%-BI: 4,0-7,7).12 Wanneer de souffle doorloopt tot in de diastole neemt deze kans nog veel sterker toe (LR+: 38,9; 95%-BI: 9,5-159,6).13 Een souffle over de nierarterie kan niettemin ook optreden bij mensen zonder nierarteriestenose. Andersom is bij maximaal de helft van patiënten met een nierarteriestenose een dergelijke souffle te horen, meestal in de regio epigastrica, soms ook op de rug in de nierstreek.14

Conclusie

De diagnostische waarde van afwijkende darm- en vaatgeruisen is niet groot, met name door de grote fysiologische variatie.

Het NTvG publiceert een serie korte artikelen waarin we een overzicht geven van de waarde van verschillende onderdelen van het lichamelijk onderzoek. Klik hieronder voor een hoofdstuk uit het leerboek Fysische Diagnostiek met achtergrondinformatie over het onderzoek van de buik. Termen zoals likelihoodratio (LR) en betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) zijn uitgelegd in het eerste artikel van de serie (zoeken op A2650).

Hoofdstuk 6 uit Fysische Diagnostiek: Het onderzoek van de buik.

Leerpunten

  • Er is een grote fysiologische variatie in darmgeruisen.

  • Afwijkende darmgeruisen hebben alleen een – beperkte – waarde voor het vaststellen van een dunnedarmobstructie.

  • De betekenis van zogenaamde gootsteengeruisen is niet duidelijk onderzocht.

  • Een vaatgeruis in epigastrio dat van systole doorloopt in de diastole is een sterke aanwijzing voor een nierarteriestenose, met name bij patiënten met een moeilijk instelbare hoge bloeddruk.

Literatuur
  1. Mynors JM. The bowelsounds. S Afr J Surg. 1969;7:87-91.

  2. Politzer JP, Devroede G, Vasseur C, et al. The genesis of bowel sounds: influence of viscous and gastrointestinal content. Gastroenterology. 1976;71:282-5.

  3. Watson WC, Knox EC. Phonoenterography: the recording and analysis of bowel sounds. Gut. 1967;8:77-84.

  4. Milton GW. Normal bowel sounds. Med J Aust. 1958;45:490-3.

  5. McGee SR. Evidence-based physical diagnosis. 2e druk. Philadelphia: WB Saunders; 2007.

  6. Böhner H, Yang Q, Franke C, et al. Simple data from history and physical examination help to exclude bowel obstruction and to avoid radiographic studies in patients with acute abdominal pain. Eur J Surg. 1998;164:777-84.

  7. Staniland JR, Ditchburn J, De Dombal FT. Clinical presentation of acute abdomen: study of 600 patients. BMJ. 1972;3:393-98.

  8. Brewer BJ, Golden GT, Hitch DC, et al. Abdominal pain. An analysis of 1000 consecutive cases in a University Hospital emergency room. Am J Surg. 1976;131:219-23.

  9. Lederle FA, Walker JM, Reinke DB. Selective screening for abdominal aortic aneurysms with physical examination and ultrasound. Arch Intern Med. 1988;148:1753-6.

  10. Rivin AU. Abdominal vascular souds. JAMA. 1972;221:688-90.

  11. McLoughlin MJ, Colapinto RJ, Hobbs BB. Abdominal bruits. Clinical and angiographic correlation. JAMA. 1975;232:1238-42. Medline

  12. Krijnen P, van Jaarsveld BC, Steyerberg EW, et al. A clinical prediction rule for renal artery stenosis. Ann Intern Med. 1998;129:705-11.

  13. Grim CE, Luft FC, Weinberger MH, Grim CM. Sensitivity and specificity of screeningtests for renal vascular hypertension. Ann Int Med. 1979;91:617-22.

  14. Julius S, Stewart BH. Diagnostic significance of abdominal murmurs. N Engl J Med. 1967;276:1175-8.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, afd. Huisartsgeneeskunde, Amsterdam.

Dr. E.P. Moll van Charante, huisarts.

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leiden.

Drs. T.O.H. de Jongh, huisarts.

Contact dr. E.P. Moll van Charante (e.p.mollvancharante@amc.uva.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 18 augustus 2010

Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Fysische diagnostiek

Gerelateerde artikelen

Reacties