Oesofagusruptuur met aorto-oesofageale fistel door ingestie van medicatieverpakking

Zevenaar, oktober 2001,

Eén week nadat Van der Voort et al. de beschrijving van hun casus in het Tijdschrift publiceerden (2001:1991-4), zagen wij een vergelijkbare casus.

Patiënt A, een 73-jarige vrouw, was opgenomen in het verpleeghuis voor revalidatie na een recente urosepsis. Haar voorgeschiedenis vermeldde multiple sclerose. Patiënte had op de avond van presentatie per abuis een zich nog in de medicatieverpakking bevindende tablet oxazepam van 10 mg ingeslikt met water. Zij vertelde dat haar echtgenoot normaal de medicatie uit de verpakking haalde. Patiënte klaagde over pijn bij slikken en gaf een geringe hoeveelheid bloed op. Besloten werd te trachten de blister dezelfde avond endoscopisch te verwijderen. Bij oesofagoscopie werd op 15-20 cm de medicatieverpakking aangetroffen, ingeklemd met de scherpe hoeken in het slokdarmslijmvlies. Met een biopteur kon de verpakking niet goed verwijderd worden. Dit gelukte wel, zij het met enige moeite, met een muntentang. Bij controle-oesofagoscopie vonden wij, behalve enig bloedverlies uit oppervlakkige laesies van het slokdarmslijmvlies, geen aanwijzingen voor een ruptuur.

Ook naar onze ervaring komt het per abuis innemen van een tablet met medicatieverpakking slechts sporadisch voor. Echter, ons inziens rechtvaardigen de mogelijke complicaties van het te lang in situ blijven van deze corpora aliena, met als ultiem voorbeeld de casus beschreven door Van der Voort et al., een kritische blik naar het ontwerp van de huidige medicatieverpakking. Het afronden van de scherpe hoeken van elke blister zou daarbij al een verbetering kunnen zijn. Ook de grootte van de blisters zou kunnen worden aangepast: maak de blisters te groot om te kunnen worden doorgeslikt of juist kleiner zodat stagnatie in de oesofagus niet optreedt.

Leeuwarden, november 2001,

Braam et al. stellen in hun reactie terecht vast dat aandacht voor een veiliger medicatieverpakking nodig is wegens de risico's van accidentele inname. Na het voorgestelde afronden van de hoeken resteren scherpe randen van de ‘eenheidafleveringsverpakking’. Het gebruik van zachtere materialen zou een stap vooruit kunnen zijn in de ontwikkeling van veiliger medicatieverpakkingen. Voorbeelden zijn het gebruik van het zachtere polypropyleen of de kunststofzakjes waarin diverse gerobotiseerde distributieautomaten medicatie verpakken per toedieningstijdstip.

Of het verkleinen van de verpakking een voordeel is, valt te bezien. In een casuïstische mededeling werd ischemie beschreven bij een patiënt na inname van een kleine blisterverpakking die tot in het distale ileum was getransporteerd.1

Bij het aanpassen van geneesmiddelverpakkingen rijzen echter problemen. Niet alleen dienen logistieke problemen wat betreft opslag en omverpakking opgelost te worden, ook dient de houdbaarheid van preparaten in nieuwe verpakkingen opnieuw te worden beoordeeld. Op basis van de gepresenteerde casussen mag aan de vele eisen die aan de medicatieverpakking worden gesteld, de eis betreffende veiligheid bij onvoorziene inname worden toegevoegd dan wel op een prominentere plaats opgenomen worden.