Obesitas: argument voor weigeren fertiliteitsbehandeling?
Open

Ter discussie
28-07-2014
Aafke M.H. Koning, Ben Willem Mol en Wybo J. Dondorp

Veel mensen hebben de wens een gezin te stichten. Dat is bij vrouwen met obesitas (BMI: ≥ 30 kg/m2) niet anders dan bij vrouwen met een niet-afwijkend gewicht. Vrouwen met obesitas hebben echter meer kans op subfertiliteit dan vrouwen met een gezond gewicht. Tevens is er bij vrouwen met obesitas vaker sprake van anovulatie en hebben subfertiele obese vrouwen met een ongestoorde cyclus een lagere kans op een spontane zwangerschap.1 Om deze redenen zullen obese vrouwen vaker hulp nodig hebben om zwanger te raken. In Nederland en in het buitenland zijn er verschillende fertiliteitsklinieken die een BMI-grens aanhouden waarboven een vrouw behandeling geweigerd wordt. Deze grens ligt in Nederland meestal rond een BMI van 35 kg/m2, en varieert wereldwijd van 25-40 kg/m2.

Het uitsluiten van een bepaalde groep subfertiele vrouwen van een fertiliteitsbehandeling die voor anderen wél beschikbaar is, vraagt om een expliciete rechtvaardiging op grond van valide argumenten. In dit artikel gaan wij na of de argumenten voor het hanteren van een BMI-grens houdbaar zijn. Nader beschouwd vallen de door voorstanders van een BMI-grens genoemde overwegingen in 3 soorten uiteen: risico’s voor de vrouw, de gezondheid en het welzijn van het toekomstige kind, en het belang van de samenleving. Hieronder bespreken we deze argumenten.

Risico’s voor de vrouw

Bij het toepassen van een fertiliteitsbehandeling wordt een vrouw blootgesteld aan de bijbehorende risico’s. Bij vrouwen met obesitas zijn niet zozeer de risico’s van de behandeling zelf verhoogd,2 maar wel het risico op zwangerschapscomplicaties. Dat is dan ook waar de discussie over gaat.

Uit de aanzienlijke literatuur over zwangerschapscomplicaties, zoals hypertensieve aandoeningen, diabetes gravidarum en sectio caesarea, blijkt inderdaad dat het risico op dergelijke complicaties bij obese vrouwen verhoogd is en per BMI-klasse toeneemt.3 Zo heeft een vrouw met overgewicht een bijna 2 keer hoger risico op pre-eclampsie dan een vrouw met een niet-afwijkend gewicht,4 wat betekent dat – uitgaande van de hoogste prevalentie – 1 op de 5 vrouwen met overgewicht pre-eclampsie krijgt tijdens de zwangerschap. Voor vrouwen met een BMI > 35 kg/m2 is dit 1 op de 4 vrouwen.

De vraag is alleen wat dit betekent. In de eerste plaats wil een risico dat hoger is dan bij de gemiddelde ivf-populatie niet zeggen dat het onverantwoord is dat risico te nemen. Het is een kwestie van proportionaliteit: een hoger risico kan nog steeds aanvaardbaar zijn in het licht van het voordeel dat voor de vrouw van de behandeling te verwachten valt. Op grond van diezelfde redenering wordt ivf aanvaardbaar geacht bij vrouwen die vanwege een medische aandoening een hoger risico op zwangerschapscomplicaties hebben. Zo geldt voor vrouwen met diabetes mellitus dat zwangerschap gepaard gaat met een verhoogd risico op hypertensieve aandoeningen bij de zwangere en op aangeboren afwijkingen, macrosomie, intra-uteriene vruchtdood en vroeggeboorte.5 Diabetes mellitus is echter geen exclusiecriterium voor fertiliteitsbehandeling.

In de tweede plaats kan de vraag worden gesteld wie hierover dient te beslissen. Uiteraard mag een arts zijn of haar patiënte niet blootstellen aan risico’s die evident disproportioneel zijn, ook niet op haar verzoek. Maar in gevallen waarin daar op zijn minst discussie over mogelijk is, valt te verdedigen dat wilsbekwame en goed geïnformeerde vrouwen in beginsel het recht hebben op een eigen afweging als het gaat om risico’s die zij voor zichzelf willen nemen bij het realiseren van hun kinderwens. Hun dat niet toestaan komt in dergelijke gevallen neer op ongerechtvaardigd paternalisme.

Risico’s voor het kind

Kinderen van obese moeders hebben een verhoogd risico op geboortecomplicaties en perinatale sterfte. Maternale obesitas is ook geassocieerd met een significant hoger risico op diverse congenitale afwijkingen (oddsratio (OR): 1,3-2,1; absoluut risico: circa 1,2%), waaronder neurale-buisdefecten, cardiovasculaire risico’s en intra-uteriene vruchtdood (OR: 2,1, 95%-BI: 1,2-3,6).6 Daarnaast resulteren zwangerschappen die worden gecompliceerd door pre-eclampsie vaker in de geboorte van een prematuur kind met gerelateerde morbiditeit. Verder is een positief verband gevonden tussen een hogere maternale BMI en de kans dat het kind later zelf ook overgewicht krijgt. Ook hebben kinderen van obese moeders een groter risico op andere aandoeningen en stoornissen die samenhangen met het metabool syndroom (hypertensie, dyslipidemie en glucose-intolerantie).

Er bestaat een breed gedeelde consensus dat hulpverleners in de voortplantingsgeneeskunde, omdat zij causaal en intentioneel betrokken zijn bij de realisering van de kinderwens van de vrouw of het paar, bij hun besluitvorming over de behandeling niet alleen rekening moeten houden met de belangen van de hulpvrager of -vragers maar ook met het welzijn van het toekomstige kind. In Nederland heeft de beroepsgroep hierover een standpunt geformuleerd.7 Hoewel in de praktijk verschillende visies bestaan over wanneer dit aan de orde kan zijn,8 wordt benadrukt dat weigering van behandeling op grond van het welzijn van het kind slechts in uitzonderingssituaties te overwegen valt, namelijk wanneer sprake is van een ‘groot risico op ernstige schade’. Ondanks de bovengenoemde hoge relatieve risico’s valt niet goed vol te houden dat op grond van dit criterium moet worden afgezien van hulp bij voortplanting aan vrouwen met obesitas. (Voor een juridische uitleg van het begrip ‘behandelweigering’, zie uitlegkader.)

Belang van de samenleving

De samenleving heeft belang bij het beperken van de kosten die zijn gemoeid met het vergoeden van fertiliteitsbehandelingen. Zou dat mogelijk een reden zijn om in ieder geval de vergoeding van fertiliteitsbehandelingen aan een BMI-grens te binden? In onze simulatiestudie van subfertiele ovulatoire en anovulatoire vrouwen waren de kosten per levendgeboren kind respectievelijk 77 en 100% hoger voor vrouwen met obesitas dan voor vrouwen met een niet-afwijkend gewicht.9 Het grootste deel van de extra kosten kwam voort uit de zwangerschapscomplicaties die als gezegd vaker voorkomen bij vrouwen met een BMI ≥ 30 kg/m2. Daarnaast is sprake van een iets lagere succeskans bij vrouwen met obesitas (OR: 0,8-0,9). Vanwege het grotere risico op zwangerschapscomplicaties en de daardoor veroorzaakte hogere kosten per levendgeboren kind, zou de samenleving dus inderdaad geld kunnen besparen door vergoeding van fertiliteitsbehandeling aan een BMI-grens te binden.

Er zijn in de gezondheidszorg nog andere prioriteiten dan hulp bij voortplanting en het is daarom onvermijdelijk dat de samenleving ergens een grens trekt. In Nederland worden bijvoorbeeld niet meer dan 3 ivf-pogingen vergoed, tot aan de leeftijdsgrens van 43 jaar. Die eerste beperking treft alle ivf-patiënten ruwweg op dezelfde manier, en de leeftijdsgrens valt te rechtvaardigen in het licht van de boven het 40e levensjaar nu eenmaal snel afnemende succeskans van ivf.

Maar een BMI-grens is van een andere orde omdat daarmee een in beginsel goed behandelbare patiëntencategorie van vergoeding wordt uitgesloten. Als argument daarvoor is betoogd dat ‘limited resources should be used to maximum effectiveness’.10 Maar de vraag is waarom vrouwen met een additioneel gezondheidsprobleem niet evenveel recht hebben op hulp bij het krijgen van een kind als vrouwen die alleen subfertiel zijn en wier behandeling daarom in de regel goedkoper zal uitpakken. Bovendien geldt hier opnieuw dat degenen die pleiten voor uitsluiting van vergoeding boven een bepaalde BMI dat instrument nogal selectief lijken te hanteren. Uitsluiten van vrouwen met andere comorbiditeit wordt niet bepleit.

Overgewicht en leefstijl

Wij concluderen dat géén van de 3 argumenten die voor het hanteren van een BMI-grens worden aangevoerd, overtuigend zijn. Tegen alle 3 is het bezwaar dat ze een specifieke patiëntengroep uitsluiten op grond van overwegingen die niet worden ingebracht tegen behandeling van anderen met vergelijkbare risico’s. Of hebben we hier een verschil over het hoofd gezien dat maakt dat van gelijke gevallen toch geen sprake is?

Men zou hier kunnen inbrengen dat het bij obesitas gaat om een tot op zekere hoogte veranderbare aandoening, terwijl dat niet geldt voor bijvoorbeeld diabetes mellitus of leeftijd. Als mogelijke risico’s voor de vrouw en het toekomstige kind alsmede kosten voor de samenleving kunnen worden voorkomen door eerst in te zetten op gewichtsverlies, is evident dat hulpverleners dat moeten adviseren. In enkele observationele cohortstudies lijkt er een positieve relatie te zijn tussen gewichtsverlies en fertiliteit. In Nederland is in de afgelopen jaren een gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd naar het effect van leefstijlinterventie op de kansen van subfertiele vrouwen met obesitas op het krijgen van een levendgeboren kind. Als de resultaten bevestigen dat het zinvol en kosteneffectief is een vrouw met obesitas eerst leefstijlinterventie aan te bieden, zou dat voortaan het beleid moeten zijn. Dat aanbod dient dan niet vrijblijvend te zijn: van de betrokken vrouwen mag worden verwacht dat zij een serieuze poging tot gewichtsvermindering zullen doen.11

Men mag er echter niet zomaar van uitgaan dat gewichtsverlies voor iedereen ook haalbaar is. Voortijdige uitval is een aanzienlijk probleem bij leefstijlinterventie, met als gevolg dat geen of minder gewichtsverlies bereikt wordt.12 Zoals benadrukt door de Task Force Ethics and Law van de European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) in 2010 mogen vrouwen die zonder succes geprobeerd hebben af te vallen, daarom niet alsnog van een fertiliteitsbehandeling worden uitgesloten.11 Zoals we hebben laten zien, bestaat daarvoor geen rechtvaardiging.

Conclusie

Obesitas is een oorzaak van subfertiliteit en zwangerschapscomplicaties. Mogelijk kan hier met leefstijlinterventie verandering in worden gebracht. Een consult bij de fertiliteitskliniek moet gezien worden als een mogelijkheid tot het informeren van patiënte hierover en tot het aanbieden van leefstijlinterventie. Maar als afvallen niet lukt, volgt niet dat de deur naar behandeling bij voorbaat gesloten moet blijven voor vrouwen met een gewicht boven een bepaalde BMI. Gelet op de risico’s en kosten die bij de behandeling van andere fertiliteitspatiënten wél aanvaardbaar worden geacht, zou dat onrechtvaardig zijn.

Literatuur

  1. Van der Steeg JW, et al. Obesity affects spontaneous pregnancy chances in subfertile, ovulatory women. Hum Reprod. 2008;23:324-8 Medline. doi:10.1093/humrep/dem371

  2. Koning AM, et al. Complications and outcome of assisted reproduction technologies in overweight and obese women. Hum Reprod. 2012;27:457-67 Medline. doi:10.1093/humrep/der416

  3. Weiss JL, et al. Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate--a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1091-7 Medline. doi:10.1016/j.ajog.2003.09.058

  4. Cnossen JS, et al. Accuracy of body mass index in predicting pre-eclampsia: bivariate meta-analysis. BJOG. 2007;114:1477-85 Medline. doi:10.1111/j.1471-0528.2007.01483.x

  5. Evers IM, de Valk HW, Visser GH. Risk of complications of pregnancy in women with type 1 diabetes: nationwide prospective study in the Netherlands. BMJ. 2004;328:915. Medline

  6. Spong CY, Mercer BM, D’alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol. 2011;118(2 Pt 1):323-33. Medline

  7. Mogelijke morele contra-indicaties bij vruchtbaarheidsbehandelingen, versie 1.0. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; 2010.

  8. Pennings G. Measuring the welfare of the child: in search of the appropriate evaluation principle. Hum Reprod. 1999;14:1146-50 Medline. doi:10.1093/humrep/14.5.1146

  9. Koning AM, et al. Economic consequences of overweight and obesity in infertility: a framework for evaluating the costs and outcomes of fertility care. Hum Reprod Update. 2010;16:246-54 Medline. doi:10.1093/humupd/dmp053

  10. Hamilton M. This house believes that obese women should not be treated until they have lost weight [abstract]. 27th Annual Meeting of ESHRE, Stockholm, Sweden. Hum Reprod. 2011;26(Supplement 1):i36-7. doi:10.1093/humrep/26.s1.23

  11. ESHRE Task Force on Ethics and Law, including, Dondorp W, de Wert G, Pennings G, Shenfield F, Devroey P, Tarlatzis B, et al. Lifestyle-related factors and access to medically assisted reproduction. Hum Reprod. 2010;25:578-83 Medline.

  12. Mutsaerts MA, et al. Dropout is a problem in lifestyle intervention programs for overweight and obese infertile women: a systematic review. Hum Reprod. 2013;28:979-86 Medline. doi:10.1093/humrep/det026