Nut van compressietherapie na diepe veneuze trombose

Stand van zaken
05-02-2020
Yeelai Lam, Bram Rook, Ilse Jansma, Marieke Kruip, Marie Josee van Rijn en Catherine van Montfrans

Reacties (1)

Inloggen om een reactie te plaatsen
Arina Ten Cate
20-02-2020 15:23

Reactie

Hoewel het is toe te juichen dat het belang van therapeutische elastische compressie (TEK) bij DVT door Lam et al. wordt benadrukt, is het jammer dat door een onjuiste presentatie van uitkomsten van de IDEAL-trial, de klok weer een aantal jaren wordt terugzet. Er staan een aantal feitelijke onjuistheden in dit artikel op basis waarvan de arbitraire behandelduur van 2 jaar opnieuw tot norm wordt verheven, terwijl er geen formeel onderzoek is om dit te onderbouwen. Tot op heden zijn er 3 trials uitgevoerd waarin de draagduur van TEK werd onderzocht. Twee onderzoeken vonden geen verschil in effectiviteit bij resp. een kortere (6 maanden ipv 24 maanden) of een geïndividualiseerd verkorte behandelduur (IDEAL-trial).  Het derde onderzoek (OCTAVIA-trial) vond in een selecte patiëntenpopulatie met een hoge kouscompliantie en lage Villalta scores (<5) na 1 jaar behandeling, dat staken van de behandeling niet non-inferieur was aan het continueren van de behandeling met nog 1 jaar. Om de uitkomsten van het IDEAL-onderzoek goed vergelijkbaar te maken met de resultaten van andere onderzoeken, werden twee definities van de Villalta score gerapporteerd.  De originele definitie gaat uit van 2 scores ≥5, de consensus definitie gaat uit van 1 score ≥5.  Zowel met de originele definitie (29% versus 28%, OR 1.06 (0.78-1.44), als met de consensus definitie (51% versus 45%, OR 1.24 (0.94-1.64) was er non-inferioriteit voor een geïndividualiseerde verkorte behandeling met TEK. In het huidige NTVG-artikel wordt in de tekst gesuggereerd dat de uitkomst van de IDEAL-trial op basis van de consensus definitie niet non-inferieur zou zijn. In de figuur wordt onterecht bij b) de uitkomst van een post hoc sub analyse weergegeven. Hiervoor werd een selecte subgroep van 420 patiënten (vergelijkbaar met de selectie van patienten binnen de OCTAVIA-trial) geanalyseerd.   In deze selecte subgroep ontwikkelde 36% van de vroege stakers en 22%, van de groep die continueerde PTS, RR 1.6 (1.2-2.3). Dezelfde analyse op basis van de originele Villalta score laat echter geen verschil zien, met 10% PTS in vroege stakers en 7% bij continueren, RR 1.52 (95% BI 0.71-2.91).  De toename van het aantal patiënten met PTS was met name te wijten aan zeer milde uiting van PTS ten gevolge van oedeem. Bij de consensus definitie van de Villalta score, is er een overschatting van het aantal patiënten dat de diagnose PTS krijgt. Terwijl de originele score vorm een robuustere weergave geeft omdat incidentele gevallen van oedeem niet worden toegedicht aan PTS. Hierdoor neemt het aantal zeer milde gevallen van PTS  sterk af, terwijl voor de categorieën matig en ernstige PTS er geen verschil is. De conclusies en aanbevelingen van Lam et al. ten aanzien van de draagduur zullen mogelijk de implementatie van een wetenschappelijk goed onderbouwd geïndividualiseerd compressie beleid bij patienten met DVT bemoeilijken. Dit is niet alleen heel spijtig voor patiënten die nu onterecht langdurig een therapeutische elastische kous moeten dragen maar ook voor de allocatie van gelden in de gezondheidszorg. De implementatie van geïndividualiseerde draagduur van therapeutische compressie kousen in de Nederlandse praktijk wordt op basis van kosteneffectiviteitsonderzoek geschat op 88 miljoen euro gemeten over een periode van 2 jaar.