Kathetergeleide trombolyse bij iliofemorale diepveneuze trombose

Diepveneuze trombose (DVT) komt veel voor: de incidentie is 1,6 per 1000 mensen per jaar.1 Bij ongeveer 1 op de 4 patiënten met DVT gaat het om een iliofemorale DVT.2 De standaardbehandeling bestaat uit toediening van laagmoleculaire heparine (LMWH) gedurende 5 dagen, vitamine K-antagonisten, een steunkous (gedurende 2 jaar) en directe mobilisatie.3 De langetermijnresultaten van deze standaardbehandeling zijn echter niet optimaal. Enerzijds neemt de kans op een recidief-DVT over een periode van 5 jaar toe tot 30%.4 Anderzijds krijgt 20-50% van de patiënten een posttrombotisch syndroom (PTS).2

PTS omvat een spectrum aan klachten, variërend van lichte symptomen, zoals een zwaar gevoel in het been, varices of oedeem, tot matige – jeuk en huidveranderingen – en ernstige klachten, met veneuze claudicatio en veneuze ulcera. Het is een chronische ziekte die de kwaliteit van leven van patiënten verlaagt en hoge kosten met zich meebrengt.5 Iliofemorale DVT is zelfs geassocieerd met een 2 maal hogere kans op PTS dan DVT op een andere plaats.6

Locatie van de trombus en het posttrombotisch syndroom

Momenteel wordt onderzocht of voor de iliofemoraal gelokaliseerde veneuze trombose een agressievere behandeling geïndiceerd is ter voorkoming van PTS. Voor dit onderzoek is van belang dat de trombus exact wordt gelokaliseerd met duplex-echografie, CT-venografie of MR-venografie. Figuur 1 laat zien hoe een stolsel in de proximale V. femoralis met 3 verschillende technieken in beeld is gebracht.

Bij 25% van de patiënten met DVT reikt de trombus minimaal tot in het segment van de V. femoralis communis of verder naar proximaal, hetgeen een obstructie van de totale veneuze afvloed van het been veroorzaakt.(figuur 2).2

Het overgrote deel (90%) van de femoropopliteale veneuze occlusies rekanaliseert spontaan binnen 1 jaar. Voor iliofemorale occlusies ligt dit percentage echter veel lager; bij deze vorm is het risico op recidieftrombose 2 maal zo hoog.7,8 De veneuze obstructie persisteert door het onvoldoende oplossen van de trombus. Door deze obstructie en door de veneuze reflux als gevolg van beschadiging van veneuze kleppen stijgt de druk in het diepveneuze distale vaatbed. Deze verhoogde druk veroorzaakt uiteindelijk oedeem, weefselhypoxie, verminderde werking van de kuitspier, subcutane fibrose en ulcusvorming.9,10 De hypothese is dat de veneuze obstructie door het actief verwijderen van de verse trombus direct wordt opgeheven en klepschade wordt voorkomen met als gevolg een gereduceerde kans op PTS.

Huidige behandeling

De huidige behandeling van DVT met orale anticoagulantia heeft geen direct trombolytisch effect. De mate van spontane rekanalisatie is variabel en verschilt per locatie van de trombose. Volgens de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van trombose’ komen jonge patiënten met massale iliofemorale trombose en een bedreigd been in aanmerking voor actieve stolstelverwijdering.3 Bij alle overige patiënten wordt trombolyse of een kathetergeleide techniek afgeraden vanwege een hoog risico op bloedingen.

Deze richtlijn is gebaseerd op een Cochranereview over systemische trombolyse en op de 8e richtlijn van het American College of Chest Physicians (ACCP).11,12 De huidige CBO-richtlijn is echter verouderd en houdt geen rekening met nieuwe ontwikkelingen als kathetergeleide trombolyse, waarbij trombolytica in lagere doseringen rechtstreeks in de trombus worden toegediend, met als gevolg een hogere effectiviteit en een lager bloedingsrisico. Additionele mechanische technieken kunnen de effectiviteit van de trombolyse nog verder vergroten.

Kwaliteit van leven

Van de patiënten die een DVT hebben gehad, houdt 1 op de 3 een verminderde kwaliteit van leven, vergelijkbaar met die van andere chronische aandoeningen als hartfalen en COPD.13 Er is een lineair verband tussen de mate waarin het stolsel is opgelost (‘clot lysis’) en de kwaliteit van leven na een DVT.14

Kathetergeleide trombolyse

Systemische trombolyse resulteert in een verbeterde doorgankelijkheid van het veneuze traject en een aantoonbare reductie van de incidentie van PTS, ten koste echter van een hoog bloedingsrisico.15 Een systematische review van 12 studies toonde een relatieve PTS-risicoreductie van 0,66 (95%-BI: 0,47-0,94), maar ook een verhoogd relatief bloedingsrisico van 1,73 (95%-BI: 1,04-2,88).12 In verband hiermee werd systemische trombolyse niet geadviseerd als de standaardbehandeling.

De introductie van kathetergeleide technieken, waarbij het trombolyticum direct in de trombus wordt gebracht, heeft de effectiviteit van de trombolyse sterk verbeterd: het resultaat is beter, in een kortere tijd en bij lagere doseringen.16 Door de lagere doseringen en de kortere trombolyseduur zijn ook de bloedingsrisico’s evident gedaald. De gereduceerde behandelduur verkort eveneens de opnameduur.17 De angst dat de katherisatie longembolieën veroorzaakt blijkt ongegrond; de incidentie hiervan is ongeveer 1%. De tabel geeft een opsomming van absolute en relatieve contra-indicaties voor het uitvoeren van kathetergeleide trombolyse.

In de recent gepubliceerde CAVENT-studie heeft men de toegevoegde waarde van kathetergeleide trombolyse bij de behandeling van iliofemorale DVT onderzocht.18 Er werd gerandomiseerd tussen alleen standaardbehandeling en standaardbehandeling met de toevoeging van kathetergeleide trombolyse. In deze laatste interventie-arm bedroeg de absolute reductie van PTS 14,4% (incidentie PTS in de controlegroep 55,6% vs. 41,1% in de behandelingsgroep, een statistisch significant verschil). Bij slechts 3% van de patiënten trad een grote bloeding als complicatie op. De controlegroep liet geen grote bloedingen zien. Tijdens de studie traden geen sterfte of intracerebrale bloedingen op als gevolg van de kathetergeleide trombolyse. Dit is de eerste gerandomiseerde trial die de incidentie van PTS na kathetergeleide trombolyse rapporteert.18

Alle nieuwere technieken voor kathetergeleide trombolyse omvatten tevens een mechanische component voor trombusverwijdering om de behandelingsduur te verkorten en daarmee het bloedingsrisico verder te verlagen. De huidige technieken zijn het ‘Angiojet powerpulse’-systeem, de ‘Trellis-8’ en de ‘EKOS endowave’. Het succespercentage van deze technieken ligt tussen 83-100% van de behandelde benen. Het percentage complicaties is laag. De kleine, retrospectieve cohortstudies en registratiestudies waarin de genoemde technieken werden onderzocht, zijn van onvoldoende grootte en kwaliteit om de huidige richtlijnen aan te passen, al geven de recentste ACCP-richtlijnen aan dat deze vorm van trombolysebehandeling overwogen kan worden. Op dit moment lopen er nog 2 gerandomiseerde studies, de ATTRACT-trial in de Verenigde Staten en de CAVA-trial in Nederland, die wel van voldoende grootte en kwaliteit zijn.19

Anatomische afwijkingen en aanvullende behandeling na trombolyse

Begin 2011 concludeerden wij naar aanleiding van een publicatie over een patiëntenreeks dat behandeling van iliofemorale DVT met het EKOS-systeem een veilige optie is – geen longembolieën, bij slechts 1 patiënt bloeding bij de insteekopening van de katheter. Ook stelden wij dat onderzoek van het veneuze traject met zo nodig aanvullende angioplastiek (dotteren) en stenting essentieel is om een vroegtijdige recidieftrombose te voorkomen.20

In de patiëntenreeks waren 3 van de 4 recidieftrombosen te wijten aan een inadequate behandeling van het onderliggende may-thurnersyndroom.20 Dit syndroom is een compressiesyndroom waarbij de linker V. iliaca communis wordt gecomprimeerd door de rechter A. iliaca communis. Compressie kan ook veroorzaakt worden door andere oorzaken, zoals een tumor of aneurysma. Het may-thurnersyndroom is echter de meest voorkomende oorzaak van compressie bij linkszijdige iliofemorale DVT. Verder kan de veneuze stroom voorbij de trombus verminderd zijn door intraluminale afwijkingen, zoals een V.-cava-atresie of -agenesie; deze afwijkingen zijn echter zeldzaam.21

Aanvullende stenting van het veneuze traject voorbij de trombus, met name van de V. iliaca communis, verbetert de doorgankelijkheid van de vene na kathetergeleide trombolyse bij patiënten met een compressiesyndroom.20,22-24 Ongeveer de helft van alle patiënten blijkt een aanvullende behandeling met stenting nodig te hebben.20,24 Lopende studies zullen meer duidelijkheid geven van de rol van additionele stenting na trombolyse.

De toekomst van trombolyse bij iliofemorale trombose

De resultaten van internationale en nationale gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken, zoals de CAVENT-studie in Noorwegen, de ATTRACT-trial in de VS en de CAVA-studie in Nederland, zullen tezamen de ontbrekende bewijslast leveren voor richtlijnen over het gebruik van kathetergeleide trombolyse bij iliofemorale trombose.

Conclusie

Patiënten met een iliofemorale diepveneuze trombose (DVT) hebben een 2 maal grotere kans (40-80%) op een posttrombotisch syndroom (PTS) dan patiënten met een DVT op een andere locatie. Kathetergeleide trombolyse bij iliofemorale trombose leidt volgens de beschikbare data tot een verbeterde doorgankelijkheid van de vene met een lagere incidentie van PTS bij een acceptabel laag bloedingsrisico. Daarnaast is het actief verwijderen van de trombus geassocieerd met een betere kwaliteit van leven op korte en lange termijn.

De huidige data geven echter niet voldoende onderbouwing voor het invoeren van kathetergeleide trombolyse als standaardtherapie bij iliofemorale trombose. Daarvoor dient men de resultaten van de lopende gerandomiseerde studies af te wachten.

Leerpunten

• Zowel systemische als kathetergeleide trombolyse bij iliofemorale trombose verbeteren de doorgankelijkheid van het afgesloten vat en verkleinen de kans op een posttrombotisch syndroom.

• Het nadeel van systemische trombolyse is het risico op bloedingen; kathetergeleide trombolyse lijkt minder kans op bloedingen te geven.

• Anatomische afwijkingen kunnen een onderliggende oorzaak van iliofemorale trombose zijn.

• Diagnostiek hiernaar en behandeling met angioplastiek of stenting zijn cruciaal om recidieftrombose op korte termijn voorkómen.

• Op dit moment is gerandomiseerd onderzoek gaande naar de betekenis van kathetergeleide trombolyse voor de vermindering van het posttrombotische syndroom bij patiënten met iliofemorale diep-veneuze trombose.