Nogmaals niersteenvergruizing

Zie ook het artikel op bl. 815.

Niersteenvergruizing blijft in de publieke en medische belangstelling staan. Half 1989 verschenen binnen enkele weken tijd 2 omvangrijke rapporten over deze niet meer zo nieuwe behandelingsvorm. Eind april 1989 publiceerden onderzoekers van het Studiecentrum voor Technologie en Beleid (STB) van de Nederlandse Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek het TNO-rapport ‘Het einde van het stenen tijdperk?’1 Dit onderzoek werd uitgevoerd en gefinancierd door het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur WVC), dat via de Stafgroep Beleidsontwikkeling (STABO (TA 87-18)) de opdracht aan het STB gaf. Het betrof het eerste door WVC gesubsidieerde ‘technology assessment’-project. Op 30 mei 1989 werd door een commissie van de Gezondheidsraad het rapport ‘Urinesteenlijden’ aangeboden aan de staatssecretaris van WVC, die in september 1987 advies had gevraagd over de behandeling van patiënten met nierstenen.2

De samenstelling en de besluitvorming van beide rapporten verliepen grotendeels gelijktijdig en voor het opstellen ervan waren voor een groot deel dezelfde ‘deskundigen’ geconsulteerd. Het is daarom interessant na te gaan in hoeverre de rapporten op elkaar aansluiten of elkaar dekken, maar ook of er afwijkende conclusies in voorkomen. Vooral dit laatste zou aanleiding kunnen geven tot kritiek van de buitenwereld, van media, medici, politici, beleidsbepalers, en van patiënten.

De rapporten kunnen slechts vergeleken worden als ze dezelfde vraagstelling onderzoeken. De titels van de rapporten doen grote verscheidenheid vermoeden. Toch is dit niet zo. Het rapport van de Gezondheidsraad heeft vooral tot doel (opnieuw) over het benodigde aantal vergruizers te adviseren. Het STB-TNO-rapport geeft de besluitvorming weer rond het toepassen van de medischtechnische innovatie die de niersteenvergruizer betekent.

De Gezondheidsraad concludeert dat 6 niersteenvergruizers in Nederland de reële behandelingsbehoefte dekken. In 1988 waren al door diverse ziekenhuizen en organisaties 8 niersteenvergruizers gekocht; op dit ogenblik zijn er 12. De aankoopinvestering hiervoor bedraagt meer dan ƒ  25.000.000,-. Dit is ƒ 12.000.000,- meer dan nodig is volgens de Gezondheidsraad, zonder de exploitatie- en onderhoudskosten erbij te betrekken. Het TNO-rapport geeft de staatssecretaris zelf hiervoor de schuld. Door zijn besluit om niersteenvergruizing niet langer onder artikel 18 van de wetgeving te laten vallen, was de weg open voor vrije en dus ongelimiteerde aanschaf. Dit is ook snel gebeurd! Veel meer op emotionele gronden en uit prestige-overwegingen dan op reële basis werden overal in den lande al of niet rijdende niersteenvergruizers geïnstalleerd. Het resultaat is dat deze technologie inefficiënt wordt ingezet, overbehandeling dreigt (het ‘inhaaleffect’ is reeds voorbij) en kosten onnodig worden opgedreven. Ook de urologische beroepsgroep zelf heeft hier zeker toe bijgedragen. In 1987-1988 meenden ieder zichzelf respecterend ziekenhuis en iedere uroloog over een niersteenvergruizer te moeten beschikken.

Gelukkig worden nu door de Stichting Werkgroep Niersteenvergruizing Nederland, opgericht in september 1988 onder auspiciën van de Nederlandse Vereniging voor Urologie, de ‘extracorporeal shock wave lithotripsy’(ESWL)-behandelingen vanuit de beroepsgroep zelf beter geregeld. De overdaad aan apparatuur blijft echter bestaan en volgens het Gezondheidsraadrapport is deze schadelijk.

Inmiddels zijn tweede en derde generatie niersteenvergruizers ontwikkeld, terwijl ook de klinische toepassing van galsteenvergruizing met deze machines een feit is. In die zin zou de door het TNO-rapport gemelde inefficiëntie kunnen worden omgebogen door de (over)capaciteit te structureren in geïntegreerde (multidisciplinaire) centra, waar een brede toepassing van de ESWL-techniek mogelijk wordt. De ontwikkelingen van de schokgolftechnologie gaan razend snel en steeds meer nieuwe toepassingen worden ontdekt. Behandeling van galstenen, osteoporose en tumoren, orthopedische toepassingen, wat staat al niet voor de deur! Nierstenen zullen straks nog maar een beperkt deel vormen van de ESWL-activiteiten die in geïntegreerde centra zullen worden toegepast.

De structuur van de Nederlandse gezondheidszorg is bij uitstek geschikt om aan de klinische ontwikkelingen op ESWL-gebied in brede zin bij te dragen. Toch staat de Nederlandse urologie op dit gebied niet vooraan. De tekortkomingen aangeduid in genoemde rapporten zullen hiertoe zeker hebben bijgedragen. De Werkgroep Niersteenvergruizing tracht door prospectief en vergelijkend onderzoek de achterstand in te halen. De structuur en de opzet van dit onderzoek, waaraan alle bij deze werkgroep behorende urologen deelnemen en waarin alle typen ESWL zijn betrokken, geven onzes inziens een zekere garantie tot slagen.

De laatste 2 jaar is in Nederland fundamenteel wetenschappelijk onderzoek naar o.a. de toepassingen van ESWL bij tumoren verricht met veelbelovende resultaten. Ook komt de klinische toepassing bij galstenen van de grond. Dit houdt in dat de investeringen voor ESWL alsnog tot produktiviteit kunnen komen. Wat nog blijft ontbreken, is een goed geregelde structurele basis voor enkele interdisciplinaire ESWL-centra. Deze zal er ongetwijfeld wel komen, maar jammer genoeg niet in de nabije toekomst. De noodzaak ertoe moge uit bovenstaande blijken.