De behandeling van nier- en ureterstenen met een niersteenvergruizer van de tweede generatie

Onderzoek
A.F. Bierkens
A.J.M. Hendrikx
B.Th. Hendriks
F.M.J. Debruyne
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:815-8
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Sinds januari 1988 beschikt het Sint-Radboudziekenhuis te Nijmegen over een niersteenvergruizer van de tweede generatie (Siemens Lithostar), waarmee inmiddels door ons meer dan 1600 behandelingen werden uitgevoerd. In dit artikel worden de resultaten van 582 behandelingen bij de eerste 500 patiënten besproken.

Bij evaluatie na 3 maanden bleek dat bij 51,3 van de patiënten na een eerste behandeling alle stenen verdwenen waren. Na 6 maanden was dit percentage opgelopen tot 64,5 en bovendien was toen 25,4 van de patiënten met restconcrementen toch klachtenvrij. Bij slechts 10,1 van de patiënten kon de steen niet door middel van niersteenvergruizing behandeld worden. De behandeling geschiedde bij 313 patiënten (53,8) poliklinisch. Bij 90 van de patiënten bij wie geen auxiliaire maatregelen nodig waren, bleek slechts de helft intraveneuze sedatie en (of) pijnstilling nodig te hebben. De andere helft had geen enkele vorm van pijnstilling nodig voor de behandeling. Ernstige complicaties deden zich bij de behandeling niet voor, wel hadden 376 patiënten (75,2) kortdurend hematurie na de behandeling en was er vaak een huidletsel aanwezig.

Dank zij de mogelijkheid van poliklinische behandeling en het gebruik van minder anesthesie bij een succespercentage van 89,9 (reststenen, < 5 mm doorsnede, die spontaan geloosd kunnen worden) na 6 maanden betekent de Lithostar een aanwinst in de behandeling van urolithiasis.

artikel

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 795.

Inleiding

‘Extracorporeal shock wave lithotripsy’ (ESWL) of niersteenvergruizing is sinds in 1980 de eerste steen bij een mens werd vergruisd de belangrijkste optie geworden bij de behandeling van nierstenen.1 Vergeleken met andere (invasieve) behandelingen heeft niersteenvergruizing bewezen een veiligere, snellere en goedkopere methode te zijn die bovendien een lage morbiditeit met zich meebrengt.23

In 1985 werd in het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt te Rotterdam de eerste niersteenvergruizer in Nederland in gebruik genomen. De resultaten van de behandeling met deze machine werden onlangs in dit tijdschrift besproken.4 Het succes van de eerste generatie niersteenvergruizers van het type Dornier, in de volksmond beter bekend als het waterbad, leidde ertoe dat ook andere firma's zich op de ontwikkeling van dergelijke machines hebben toegelegd. De firma Siemens ontwikkelde de ‘Lithostar’, een niersteenvergruizer van de tweede generatie. Het waterbad werd hier vervangen door een ‘gelplak’ die als transportmedium van de schokgolven tussen de ‘stootkop’ en de huid van de patiënt wordt geplaatst. De schokgolven worden via elektromagnetische ontlading opgewekt en gericht op de steen die met behulp van twee röntgenbuizen in focus wordt gebracht.

Sinds januari 1988 zijn in het Sint-Radboudziekenhuis in Nijmegen met deze Lithostar meer dan 1600 behandelingen verricht. In dit artikel bespreken wij de resultaten van 582 behandelingen bij de eerste 500 patiënten.

PatiËnten en methoden

Vanaf januari 1988 tot juli 1988 ondergingen 500 patiënten één of meerdere behandelingen met de Siemens Lithostar niersteenvergruizer. Van deze patiënten werd 73,8 naar ons centrum verwezen door de urologen uit het samenwerkingsverband Zuidoost-Nederland. In 1987 waren zij op de hoogte gesteld van de procedures van aanmelding en nacontrole van genoemde patiënten. Behalve uit het samenwerkingsverband werden ook uit andere delen van het land patiënten naar ons verwezen (tabel 1). Voor de behandeling werden alle patiënten op onze polikliniek gezien, waarbij de anamnese werd opgenomen, het lichamelijk onderzoek plaatsvond en oriënterend bloedonderzoek werd verricht (op gehalten van natrium, kalium, chloor, bicarbonaat, magnesium, calcium, fosfaat, uraat, ureum en creatinine). Van alle patiënten werd urine gekweekt en werd urinesediment verkregen. Een recent intraveneus pyelogram (minder dan 1 jaar oud) werd opnieuw beoordeeld, waarna de definitieve behandelingswijze werd vastgesteld. Patiënten met ureterstenen werden binnen 2 weken behandeld. Patiënten met onderpoolkelkstenen en weinig of geen klachten kwamen op een wachtlijst te staan. Indien er geen complicaties bij de behandeling te verwachten waren en er geen verhoogd behandelingsrisico was (tabel 2) werd een poliklinische behandeling voorgesteld. Andere behandelingsvormen waren afhankelijk van het behandelingsrisico: klinisch, klinisch-ambulant (vóór ESWL in Sint-Radboudziekenhuis, na ESWL naar verwijzend ziekenhuis) en poliklinisch-ambulant (van huis naar polikliniek Sint-Radboudziekenhuis, na ESWL opname in het verwijzend ziekenhuis).

Op de dag van behandeling krijgen alle patiënten een intraveneuze canule voor eventuele intraveneuze sedatie en (of) pijnstilling. Wanneer de steen met behulp van röntgenstralen gepositioneerd is en de ECG-apparatuur is aangesloten, wordt de eerste zwakke shock (13 kV) aangekondigd. Vervolgens wordt de energie al schietend geleidelijk opgevoerd tot 18,1 kV. Het effect van de behandeling wordt door middel van röntgenstralen in beeld gebracht. De vaststelling van volledige desintegratie (de steen verandert van grootte en densiteit en soms zijn vele kleine partikels zichtbaar) betekent het einde van de behandeling. Hiertoe wordt na de behandeling ook een overzichtsfoto van de buik gemaakt. De patiënt gaat naar de nazorgruimte waar 20 mg furosemide (Lasix) wordt toegediend om de diurese te vergroten, en zo evacuatie van het gruis te bevorderen en, bij aanwezigheid van obstructie, dilatatie te provoceren. Om deze eventuele dilatatie vast te stellen, wordt een echogram van de nieren gemaakt waarbij ook gelet wordt op eventueel ontstane hematomen. Bij dilatatie wordt de patiënt nauwgezet gecontroleerd, zodat tijdig ingegrepen kan worden (nieuwe ESWL-behandeling wegens obstruerende stenen, nefrostomie of het inbrengen van een double-J-catheter).

Nadat de patiënt is voorgelicht over eventueel voorkomende kolieken, hematurie en koorts, en als er geen redenen zijn om de patiënt langer te observeren, kan deze met een recept voor pijnstilling en na (profylactisch) antibiotica te hebben ontvangen naar huis. De controle van de patiënt vindt in principe 2 weken na de behandeling plaats bij de verwijzend uroloog. Alle urologen werd verzocht na 3 maanden een evaluatieformulier terug te sturen, waarop de klachten en de aanwezigheid van restconcrementen konden worden vermeld.

Resultaten

Bij 500 patiënten werden 582 behandelingen uitgevoerd. Het percentage mannen (62,4) overtrof het percentage vrouwen (37,6). De gemiddelde leeftijd bedroeg 49 (10; 83) jaar. Slechts 144 patiënten (29) hadden een negatieve voorgeschiedenis voor het bestaan van nierstenen. De klachten waarmee de patiënten de eerste keer de polikliniek bezochten, worden in tabel 3 weergegeven.

Alle patiënten die een behandeling ondergingen kregen 2 dagen profylactisch antibiotica (co-trimoxazol). Wanneer er urineweginfectie bestond, werd antibiotica op geleide van de kweek toegediend. Het type behandeling wordt in tabel 4 weergegeven. Aanvankelijk werden veel behandelingen op klinische basis uitgevoerd, maar met het toenemen van de ervaring nam ook het aantal poliklinische behandelingen toe. De reden om een patiënt voor en (of) na de behandeling op te nemen, lag in een verhoogd risico bij deze patiënten door: cardiovasculair belaste anamnese (100 patiënten) aanwezigheid van een enkele nier (8 patiënten), Bricker-derivatie (6 patiënten) of grote reisafstand.

Het totale aantal behandelde stenen bedroeg 551. De lokalisatie ervan wordt in tabel 5 getoond.

Tijdens de eerste behandeling werd 461 maal op 1 steen en 39 maal op meerdere stenen gericht. Nooit werd in één sessie zowel de linker- als de rechternier behandeld, wegens het gevaar van totale anurie bij bilaterale ureterobstructie tijdens steenevacuatie. Het aantal schokgolven per behandeling varieerde van 800 tot 4500, waarbij er geen duidelijk verband bleek te bestaan tussen de steengrootte en het benodigde aantal schokgolven ter verkrijging van desintegratie.

Het gebruik van anesthesie wordt in tabel 6 weergegeven. Om de ESWL-behandeling van bepaalde soorten stenen zo effectief en veilig mogelijk te laten verlopen, worden in de literatuur auxiliaire maatregelen geadviseerd.14 In tabel 7 worden de extra maatregelen vermeld die voor, tijdens en na de ESWL-behandeling zijn toegepast. Er werd 2 maal een uretersteen en 2 maal een niersteen operatief verwijderd. Nefrectomie werd éénmaal verricht, waarbij het reststenen betrof in een voordien reeds slecht functionerende nier.

Tijdens de behandeling ontstond een aantal bijwerkingen (tabel 8). Opvallend is het grote aantal patiënten met huidletsel, te vergelijken met een lichte schaafwond. In verband met tensiestijging werd 3 maal een cardioloog geraadpleegd; de behandeling werd éénmaal gestaakt en 2 maal voor korte tijd onderbroken. Direct na de ESWL werd door middel van echografie bij één patiënt een extrarenaal hematoom gevonden dat conservatief werd behandeld. Na de behandeling ontstond bij 26 patiënten (5,2) koorts boven 38,5°C en bij één patiënt (0,2) een beeld van subileus.

Van de patiënten hadden er 42 (8,4) kolieken na de behandeling. De steenstraat (opeenhoping van steenfragmenten in de ureter) werd bij 3 patiënten aangetoond. Deze werden allen met een volgende ESWL-sessie behandeld en 2 werden na mislukken nog behandeld met ureterorenoscopie. Operatief ingrijpen voor deze complicatie was niet nodig. Bij de eerste 500 patiënten werden 82 volgende behandelingen uitgevoerd. In 42 gevallen was dit noodzakelijk wegens slechte desintegratie na de eerste ESWL. Een tweede of derde sessie werd al bij aanmeling bij 16 patiënten gepland wegens het grote steenvolume of in verband met medullaire sponsnieren. Bij 14 patiënten bevonden zich stenen in beide nieren en 10 maal werd een eerste sessie afgebroken wegens onrust van de patiënt of een technische storing.

Van de 500 patiënten waren van 446 (89,2) de follow-up-gegevens binnen 3 maanden bekend. In de internationale literatuur wordt deze tijdslimiet aangehouden om het effect van niersteenvergruizing te beoordelen.236 Na de eerste behandeling waren bij 229 patiënten alle stenen weg (51,3). Gruis, gedefinieerd als partikels 5 mm doorsnede in de nier of ureter.

Na 6 maanden (en meerdere ESWL-behandelingen) blijkt het percentage patiënten dat geen stenen meer heeft te zijn toegenomen tot 64,5 en bedraagt het procentuele aantal patiënten met gruis

Beschouwing

De opkomst van de ESWL heeft de behandeling van nier-en ureterstenen drastisch gewijzigd. De resultaten van de eerste generatie niersteenvergruizers waren goed.1-6 Maar de tweede generatie niersteenvergruizers bezit een aantal bijkomende voordelen.

Zo werden de patiënten die met de eerste generatie vergruizers behandeld werden gemiddeld 2 dagen opgenomen.26 Met de Siemens Lithostar blijkt 54 van de patiënten uitsluitend poliklinisch behandeld te kunnen worden. Bij de ondertussen ontstane totale groep van 1600 patiënten kon 49 uitsluitend poliklinisch worden behandeld. Deze geringe daling wordt voornamelijk veroorzaakt door het veranderende ‘steenaanbod’: het aantal patiënten met ureterstenen ten opzichte van patiënten met nierstenen neemt toe.

Behandeling met de eerste generatie niersteenvergruizers geschiedde meestal onder algehele of epidurale anesthesie.2 In onze patiëntengroep (Lithostar-behandeling) was bij bijna 75 van de behandelingen geen of slechts een lichte vorm van intraveneuze analgesie of sedatie nodig. Epidurale anesthesie werd voornamelijk gegeven aan mannen bij wie auxiliaire maatregelen noodzakelijk waren (78 behandelingen), bij hevige pijnklachten tijdens een eerste behandeling of wegens contra-indicaties voor algehele anesthesie. Algehele anesthesie werd 3 maal bij kinderen

Het aantal auxiliaire maatregelen was 255 (zie tabel 6); bij 43,8 van het aantal behandelingen. In de literatuur wordt een percentage van 20 vermeld.7 Opvallend is wel dat het aantal auxiliaire maatregelen in de tijd afneemt als gevolg van opgedane ervaring en wegens het feit dat ureterstenen steeds meer in situ behandeld worden. De morbiditeit op korte termijn van ESWL-behandeling is in onze patiëntengroep laag te noemen (zie tabel 8). Over de gevolgen van niersteenvergruizing op lange termijn is nog weinig bekend. Wel werd hypertensie als late complicatie vermoed.8 Vooralsnog hebben wij daar geen aanwijzingen voor.

Het percentage patiënten dat na een eerste niersteenvergruizing met de Lithostar binnen 3 maanden geen enkele steen meer heeft, bedraagt 51,3. Dit percentage loopt na meerdere behandelingen en een follow-up-duur van 6 maanden echter op tot 64,5. Het percentage patiënten met gruis (concrementen

Vergelijkingen tussen behandelingsgroepen onderling is moeilijk, daar steengrootte, hardheid, lokalisatie en ook succes vaak niet op dezelfde wijze worden gedefinieerd.

Het succespercentage van de eerste generatie niersteenvergruizers van het type Dornier varieert in de literatuur van 50 tot 85.4910 In deze gevallen werd het succes gedefinieerd als ‘steenvrij’. In onze patiëntengroep bedroeg het over-all percentage steenvrije patiënten na 3 maanden 51,3. Wanneer wij succes definiëren als loosbare steenresten

De Siemens Lithostar is derhalve een aanwinst in de behandeling van patiënten met nier- of ureterstenen met in veel gevallen als belangrijkste voordelen ten opzichte van de eerste generatie niersteenvergruizers het feit dat de behandeling poliklinisch kan plaatsvinden en het feit dat er geen anesthesie nodig is.

Literatuur
  1. Chaussy C, Schmiedt E, Jocham D, Brendel W, Forssmann B,Walther V. First clinical experience with extracorporeally induceddestruction of kidney stones by shock waves. J Urol 1982; 127:417-20.

  2. Lingeman JE, Newman D, Mertz JHO, et al. Extracorporealshock wave lithotripsy: the Methodist Hospital of Indiana experience. J Urol1986; 135: 1134-7.

  3. Lingeman JE, Coury TA, Newman D, et al. Comparison ofresults and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporealshock wave lithotripsy. J Urol 1987; 138: 485-9.

  4. Lock MTWT, Speelman A, Gilhuis R, Weissglas MG, Medici G,Schröder FH. Extracorporele niersteenvergruizing: ervaringen met devergruizer van de eerste generatie.Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:1974-9.

  5. Baert L, Claes H. De plaats van de extracorporeleniersteenverbrijzelaar bij de behandeling van urolithiasis. Acta Hospitalia1987; 3: 88-93.

  6. Drach GW, Dretler S, Fair W, et al. Report of the UnitedStates cooperative study of extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol1986; 135: 1127-33.

  7. Alken P, Hardeman S, Wilbert D, Thüroff J, Jacobi GH.Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL): alternatives and adjuvantprocedures. World J Urol 1985; 3: 48-52.

  8. Williams CM, Kaude JV, Newman RC, Peterson JC, Thomas WC.Extracorporeal shock wave lithotripsy: long term complications. AJR 1988;150: 311-5.

  9. Miles SG, Kaude JV, Newman RC, Thomas WC, Williams CM.Extracorporeal shock wave lithotripsy: prevalence of renal stones 3-21 monthsafter treatment. AJR 1987; 150: 307-9.

  10. Jocham D, Chaussy C, Schmiedt E. Extracorporeal shockwave lithotripsy. Urol Int 1986; 41: 357-68.

Auteursinformatie

Sint-Radboudziekenhuis, afd. Urologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

A.F.Bierkens; dr.A.J.M.Hendrikx en prof.dr.F.M.J.Debruyne, urologen; B.Th.Hendriks, automatiseringsdeskundige.

Contact prof.dr.F.M.J.Debruyne

Gerelateerde artikelen

Reacties