Minimaal invasieve urologie

Zie ook de artikelen op bl. 1749, 1751, 1760 en 1764.

In de jaren zeventig besefte men steeds meer dat de morbiditeit van een chirurgische behandeling alleen verminderd kon worden door het trauma van een operatie te reduceren. De ontwikkelingen in optiek en instrumentarium maken het de uroloog al decennia lang mogelijk endoscopische ingrepen uit te voeren. Percutane nierchirurgie was het logische gevolg van het streven om het chirurgische trauma te beperken. Toen het mogelijk bleek van een afstand gerichte energie over te dragen, werd extracorporele niersteenvergruizing werkelijkheid. Het bleek eveneens mogelijk met andere vormen van energie lokaal weefselverlies te verkrijgen. Hierdoor werd een alternatief voor de transurethrale resectie van de prostaat geschapen in de vorm van laserablatie en transurethrale microgolf-thermotherapie.

Geïnspireerd door de al enige decennia toegepaste laparoscopische ingrepen binnen de gynaecologie en door het overduidelijke succes van de laparoscopische cholecystectomie, geïntroduceerd in 1987, ontwikkelden de urologen ook op hun terrein toepassingsgebieden voor de laparoscopie.

Het streven naar minimaal invasief ingrijpen maakt de operateur steeds meer afhankelijk van techniek en instrumentarium. Voor de patiënt hebben deze ontwikkelingen geresulteerd in een aantal opmerkelijke patiëntvriendelijke behandelingen. Voor de uroloog betekent het opereren met een monitor een belangrijke ergonomische verbetering ter voorkoming van de ‘cervicale endoscopie-artrose’.

Extracorporele niersteenvergruizing

Extracorporele niersteenvergruizing (‘extracorporeal shockwave lithotripsy’; ESWL) heeft de behandeling van nierstenen binnen korte tijd radicaal veranderd. In 1980 werd in München de allereerste patiënt succesvol met ESWL behandeld. Vijf jaar later was de eerste niersteenvergruizer operationeel in Nederland; inmiddels zijn dat er 10. Bij de eerste vergruizer werd de energie voortgeleid in een waterbad. De focus was groot en de opgewekte druk hoog, waardoor de behandeling pijnlijk was. Hierdoor waren een goede anesthesie en dus vaak ook opname in het ziekenhuis noodzakelijk.1 Inmiddels is een derde generatie niersteenvergruizers ontwikkeld, waarbij de energie wordt voortgeleid via een waterkussen dat ingesmeerd is met geleidende pasta om een luchtdicht contact met de huid te waarborgen. De stenen kunnen met röntgendoorlichting of echografie in focus gebracht worden (figuur 1). Bij een kleine focus kan met een geringe hoeveelheid energie worden volstaan. De behandeling is duidelijk minder pijnlijk omdat energie-overdracht via een groter huidoppervlak plaatsvindt en kan daardoor zonder algehele anesthesie en poliklinisch worden doorgevoerd.

ESWL is de eerste keus geworden bij de therapie van de meeste vormen van nierstenen, bijvoorbeeld als monotherapie bij kelk- of ureterstenen, of, door combinatie met percutane niersteenbehandeling, bij grotere pyelum- of afgietselstenen.1-3 Voor een succesvolle behandeling met ESWL dient de steen onder röntgendoorlichting of met behulp van echografie goed te lokaliseren te zijn. Tevens dient er een ongestoorde afvloed naar distaal te bestaan.

Contra-indicaties voor een ESWL-behandeling zijn: niet-behandelde stollingsstoornissen, zwangerschap, extreme adipositas en een recente pyelonefritis. In de literatuur wordt melding gemaakt van de noodzaak tot nefrectomie wegens onbehandelbare bloeding bij patiënten met stollingsstoornissen.4 Tijdens de zwangerschap is ongestoorde afvloed van de urine niet altijd verzekerd. Daarenboven zal de steen vaak onder doorlichting gelokaliseerd moeten worden, hetgeen ongewenst is in verband met de vrucht. Het effect van schokgolven op de foetus is nog onvoldoende bekend. Bij ernstig adipeuze patiënten (> 120 kg) kan de steen niet in focus gebracht worden omdat de afstand tot de focus bij de meeste vergruizers slechts 10-12 cm bedraagt. Na een recente pyelonefritis dient met ESWL op de desbetreffende nier enige tijd gewacht te worden om een opvlamming van het ontstekingsproces te voorkomen. Bij te zachte (infectie)stenen of te harde (cystine)stenen zal er geen fragmentatie optreden van de stenen, waardoor een ESWL-behandeling nodeloos wordt ingesteld.

De afgelopen jaren is een verschuiving opgetreden in de indicatiestelling voor ESWL: er is duidelijk sprake van een afname in de grootte van met vergruizing te behandelen stenen. Bijna de helft van de patiënten met symptomatische stenen in de urinewegen blijkt ureterstenen te hebben.5 Omdat ureterstenen onder doorlichting gelokaliseerd kunnen worden en de focus nu kleiner is geworden, komen ze vaker dan vroeger in aanmerking voor ESWL. De meeste stenen in het proximale 13 en distale 13 deel van de ureter kunnen succesvol met ESWL behandeld worden.5

Het staat ter discussie of asymptomatische stenen profylactisch vergruisd moeten worden, aangezien een rustige kelksteen op den duur niet altijd symptoomloos blijft, maar kan leiden tot koliek of urineweginfectie.4 Hendrikx et al. onderzochten in onze kliniek de effectiviteit van ESWL bij kleine symptomatische stenen (pijn, hematurie, urineweginfectie). Bij 63 van de patiënten bevond de steen zich in de onderpool. Na ESWL had 50 van de patiënten geen stenen en 52 geen klachten meer, en 32 van de patiënten was zowel van stenen als van klachten verlost.6 Het persisteren van rugpijn na succesvolle steenbehandeling geeft aan dat andere oorzaken van rugpijn uitgesloten moeten worden vóór ESWL.

Samengevat: van alle steenpatiënten heeft 58-84 geen stenen meer na 1 of meer ESWL-behandelingen. Bij slechts 6-20 leiden steenresten na 2-4 jaar tot een recidief dat weer met ESWL behandeld kan worden, of bij onvoldoende succes met percutane nefrolithotomie of via uretero-renoscopie. De introductie van ESWL heeft, naast de reeds bekende complicaties (hematurie, kolieken, infecties), geleid tot nieuwe complicaties, zoals intra- of perirenaal hematoom, huidbloedingen of ophoping van steenresten in de ureter (‘steenstraat’).124 Wel heeft de komst van ESWL ervoor gezorgd dat de open nier- en ureterchirurgie praktisch volledig is verdwenen en het aantal percutane niersteenbehandelingen ook drastisch is verminderd.

Uretero-renoscopie

Bijna de helft van symptomatische stenen in de urinewegen kan in de ureter worden gevonden en vormt hiermee een belangrijke therapeutische uitdaging.5 Ook op dit terrein hebben technische ontwikkelingen de laatste 5 jaar meer mogelijkheden geschapen voor de uroloog. Het gebruik van fiberbundels voor beeldtransmissie en speciale metaallegeringen maakte het mogelijk semi-rigide uretero-renoscopen te maken met een kaliber (diameter) oplopend van 7 tot 11 Charrière (1 Ch = 13 mm).

Dilatatie van het ureter-ostium is hiervoor niet meer nodig, en door het gebruik van een optisch fibersysteem wordt het beeld niet meer vervormd wanneer de scoop tijdens de manipulatie buigt. Deze dunne uretero-renoscopen kennen 1 of 2 werkkanalen waardoorheen kan worden gespoeld en laserfibers of biopsietangetjes kunnen worden opgevoerd.7 De gehele ureter is nu toegankelijk geworden voor endoscopische steenbehandeling. Voor desintegratie van ureterstenen is een veelvoud van technieken voorhanden: laser, ultrageluid, elektrohydraulische of pneumatische energieoverdracht. Dit laatste (Lithoclast) is een uiterst efficiënt, simpel en goedkoop systeem om stenen in de ureter of nier te desintegreren (figuur 2). Het succespercentage (succes betekent: er zijn geen stenen meer) ligt boven de 50, hetgeen met een ESWL-behandeling niet verkregen wordt.78 Het gebruik van flexibele ureteroscopen (7 Ch) staat zelfs inspectie van de calices van de nier toe.9

De morbiditeit van uretero-renoscopie (perforaties, stricturen) is met de introductie van de miniscopen duidelijk gedaald. Niettemin is er een duidelijke leercurve voor uretero-renoscopie en bestaat er ook bij uitvoering door meer ervaren scopisten een zekere morbiditeit.5 Blinde manipulatie in de ureter lijkt niet meer gerechtvaardigd.

Percutane nierchirurgie

In 1941 werd voor het eerst over een percutane niersteenverwijdering gerapporteerd. Echter pas eind jaren zeventig werd deze techniek verder ontwikkeld. De eerste groepen patiënten lieten een uiterst hoog succespercentage met weinig complicaties zien. Dit was mogelijkomdat veelal patiënten met kleine stenen werden behandeld. Met de komst van de ESWL verschoof de indicatie voor percutane nefrolithotomie naar patiënten met complexe en grote stenen, dan wel met afvloedstoornissen. Hiermee daalde het succespercentage van 93 naar 65 en steeg het aantal complicaties van 13 tot 24.10 Momenteel kan door combinatie van percutane nefrolithotomie met uretero-renoscopie (met laserlithotripsie) en ESWL een succespercentage van 83 behaald worden.5 Een percutane toegang tot de nier kan ook gebruikt worden voor visualisatie van de calices met een flexibele uretero-renoscoop, antegrade behandeling van ureterstenen of endoscopische behandeling van een stenose van de overgang pyelum-ureter. Het succespercentage van een primaire endoscopische behandeling van een pyelo-ureterale overgangsstenose met een follow-up-duur van meer dan 1 jaar ligt rond de 80.11

Laparoscopie

Laparoscopische technieken worden in de urologie met name toegepast bij patiënten met niet-palpabele testis, varicocele en bij pelviene lymfklierdissectie. Sinds 1976 worden diagnostische laparoscopieën bij een niet-palpabele testis uitgevoerd. Deze methode heeft bewezen veilig en accuraat te zijn in het lokaliseren van de testis.12 Hierdoor wordt een onnodige open exploratie voorkomen en kan een orchidopexie beter gepland worden. Indien er sprake is van een intra-abdominale testikel met een korte vaatsteel, kan in twee tempi een orchidopexie laparoscopisch worden uitgevoerd. Ook een orchidectomie kan gemakkelijk laparoscopisch worden verricht.

Een varicocele komt bij 10-15 van de mannelijke bevolking voor en wordt nog steeds beschouwd als de meest voorkomende afwijking bij chirurgisch behandelbare infertiliteit. Flebografische embolisatie van de V. testicularis heeft in eerste instantie de voorkeur, omdat dit onder lokale anesthesie kan worden gedaan en goede resultaten geeft. Is dit technisch of organisatorisch niet mogelijk, of is er sprake van een bilaterale of een recidief-varicocele na embolisatie of open ligatie, dan bestaat bij uitstek een indicatie voor een laparoscopische varix-ligatie.

In de meeste klinieken vervalt, bij het vinden van een lymfkliermetastase bij prostaatcarcinoom, de indicatie voor een radicale prostatectomie. Een vroeg ingestelde endocriene behandeling zou dan de tijd tot progressie kunnen vertragen. Voor het opsporen van kliermetastasen is een pelviene lymfklierdissectie nog de betrouwbaarste techniek. In 1989 werd deze operatie voor het eerst door Schuessler en Vancaillie laparoscopisch uitgevoerd.13 Uit de literatuur blijkt dat bij een laparoscopische pelviene lymfklierdissectie een zelfde aantal lymfklieren verwijderd kan worden als bij een open lymfklierdissectie. Patiënten die een verhoogde kans op lymfkliermetastasen hebben, zijn het meest gebaat bij een dergelijke laparoscopische dissectie. Hun wordt immers een open dissectie met bijkomende morbiditeit bespaard, hetgeen de kwaliteit van leven bevordert. In Nederland wordt deze ingreep in een prospectief onderzoek geëvalueerd binnen de werkgroep Minimaal Invasieve Urologie.14 Ook bij patiënten bij wie vóór een bestraling of een perineaal uitgevoerde radicale prostatectomie het stadium van de tumorziekte bepaald moet worden, kan laparoscopische dissectie toegepast worden. Of deze ingreep in de toekomst ook voor patiënten met een invasief blaascarcinoom is geïndiceerd, staat nog ter discussie. Een dubbelzijdige klierdissectie van de fossa obturatoria duurt gemiddeld 2,5 h.13 Meestal kunnen de patiënten op de dag van de operatie al weer beginnen met eten en drinken, en de meesten kunnen daags na de ingreep ontslagen worden. Het aantal complicaties lijkt, na het doorlopen van een leercurve, niet hoger te zijn dan bij een open lymfklierdissectie. De patiënt dient echter te beseffen dat, indien er tijdens de laparoscopie een ernstige complicatie optreedt, er meestal een laparotomie zal moeten volgen.

Op bescheiden schaal is er in onze kliniek ervaring opgedaan met laparoscopische nefrectomie en adrenalectomie. De voordelen zijn een korte opnameduur en een snelle reconvalescentie.

Transurethrale microgolf-thermotherapie

Wegens een niet onaanzienlijke morbiditeit van operatieve behandeling van klachtengevende benigne prostaathyperplasie (BPH) zijn in korte tijd enkele minimaal invasieve behandelingsmethoden ontwikkeld: ballondilatatie van de prostaat, de prostaatspiraal, transurethrale microgolf-thermotherapie (TUMT) en transurethrale laserbehandeling van de prostaat. De resultaten van de eerste twee behandelingsvormen zijn matig.1516 Behandeling van klachtengevende BPH door het transurethraal toedienen van warmte is een andere recente ontwikkeling.17 De TUMT-behandeling geschiedt door het plaatsen van een transurethrale catheter, waarbij een ter hoogte van de prostaatloge gelegen antenne microgolven uitzendt. Deze microgolven veroorzaken een temperatuurstijging in de omgeving, te weten de urethra en het omgevende prostaatweefsel. Een temperatuurstijging in de prostaat tot meer dan 45°C leidt tot irreversibele schade met weefselnecrose en na een proces van fibrosering tot weefselretractie en desobstructie van de urethra.17 Om het urethraslijmvlies intact te houden vindt er simultaan via dezelfde catheter een conductieve koeling plaats met een koude vloeistof. Het uiteindelijke effect hiervan is dat door een lagere temperatuur de urethramucosa niet wordt beschadigd en het para-urethrale weefsel, het gebied waar zich het hyperplastische adenoom bevindt, tot ruim boven 45°C kan worden verhit. Door beschadiging van het periurethrale zenuwweefsel kan mogelijk ook een dynamisch effect bereikt worden, doordat relaxatie optreedt van de gladde musculatuur. Dit zou kunnen verklaren waarom er bij de patiënt een sterke vermindering van vooral irritatieve klachten plaatsvindt.

Deze TUMT-behandeling vindt geheel poliklinisch plaats, neemt 1 h in beslag en hoeft maar 1 keer te geschieden. In het Academisch Ziekenhuis Nijmegen hebben wij tot op heden 475 patiënten met TUMT behandeld. Een recente evaluatie liet zien dat er vooral een subjectieve verbetering werd gezien bij 50 van de patiënten. Een objectieve verbetering (uroflowtoename) is wel aanwezig maar minder uitgesproken.18 Bij persisterende klachten na een TUMT-behandeling werd geen verbetering gezien na een tweede behandeling. Om de mate van een placebo-effect te bepalen, is een gerandomiseerd placebo-gecontroleerd onderzoek bij 50 patiënten gedaan waarin de vermindering van de klachten en de verbetering van de uroflow in de TUMT-groep significant sterker waren dan in de placebogroep.19

Laserbehandeling

Op dit moment worden in een beperkt aantal klinieken patiënten transurethraal behandeld met de neodymiumyttrium, aluminium, granaat (Nd-YAG)-laser. Er zijn verschillende benaderingen voor de behandeling ontwikkeld. Bij de zogenaamde TULIP-procedure (van: ‘transurethral laser-induced prostatectomy’) wordt op geleide van transurethrale echografie het prostaatweefsel gecoaguleerd.20 Bij een VLAP-ingreep (van ‘visual laser ablation of the prostate’) wordt endoscopisch een laserfiber ingebracht zodat onder direct zicht een laserbehandeling van de prostaat plaats kan vinden.21

Beide behandelingen gebeuren in een kortdurende 2-daagse opname en de daadwerkelijke behandeling zelf duurt 15-20 min. In tegenstelling tot TUMT is hiervoor (spinale of algehele) anesthesie noodzakelijk. Men is echter bezig uit te zoeken of in de toekomst volstaan zou kunnen worden met sedativa, zodat een en ander in dagbehandeling plaats zou kunnen vinden. De voorlopige resultaten van deze laserbehandelingen lijken veelbelovend. Er wordt een verbetering van de uroflow gezien met 80 en de ernst van de klachten neemt met gemiddeld 63 af.2122

De belangrijkste klachten na deze behandeling zijn een tijdelijke urineretentie ten gevolge van het opzwellen van de prostaat en gedurende enkele dagen tot weken klachten van urethra-irritatie. Het waargenomen bloedverlies is nihil en een TUR-syndroom (verdunningshyponatriëmie) werd nooit waargenomen.

Toekomstperspectief

Bij de behandeling van urolithiasis valt in de naaste toekomst weinig verandering te verwachten wat betreft de bijdrage van de niersteenvergruizing. Met de komst van de miniscopen zijn de toepassingsmogelijkheden voor uretero-renoscopie duidelijk verruimd en veiliger geworden. In vergelijking met andere behandelingsmogelijkheden zal bij de meeste patiënten met ureterstenen de behandeling eerder slagen met een minimale morbiditeit.

De indicatie voor laparoscopie zal zich naar verwachting verder uitbreiden. De laparoscopische ontwikkelingen binnen andere snijdende specialismen zullen zeker ook nieuwe toepassingen in de urologie stimuleren. In de komende jaren zal duidelijk worden hoe de therapie voor een patiënt met BPH verder geïndividualiseerd kan worden: medicamenteuze therapie, microgolf-thermotherapie, lasertherapie, transurethrale resectie of open chirurgie.

Het moge duidelijk zijn dat de behandeling van urologische patiënten steeds minder invasief wordt, met op zijn minst een vergelijkbare effectiviteit en een geringere morbiditeit.