Behandeling van stenen in de tractus uropoeticus

De prevalentie van nefrolithiasis in Nederland is de laatste decennia langzaam toegenomen. In een populatie van 2000 mannen en vrouwen boven de leeftijd van 12 jaar werd vastgesteld dat 4,4 van hen leed of had geleden aan nefrolithiasis; 1,1 van deze groep had een concrement zonder dit te weten. Omdat deze gegevens die dateren van 1982 de afgelopen 10 jaar niet essentieel zijn veranderd, betekent dit dat ongeveer 5,5 van de Nederlandse populatie aan nefrolithiasis lijdt.1 Wereldwijd gezien zit Nederland hiermee ongeveer op een gemiddeld percentage. De man-vrouwverhouding van de aandoening is 2:1 met een voorkeur voor de leeftijdsgroep van 40-60 jaar. Wanneer de patiënt zijn leefwijze niet aanpast, wordt de recidiefkans in de literatuur geschat op 45-80.1

Behandeling

Niet alle nierstenen komen voor behandeling in aanmerking (tabel 1). Vooral kleine stenen die gelokaliseerd zijn in de nier en geen klachten geven en dat waarschijnlijk ook niet op termijn zullen doen, behoeven geen behandeling.23 Therapie is wel geïndiceerd bij urineweginfecties, persisterende hematurie, verslechtering van de nierfunctie, geleidelijke steengroei of wanneer de patiënt geen koliekaanval kan riskeren (bijvoorbeeld als piloot, duiker, chirurg, ontwikkelingswerker).4

Pijnklachten in de vorm van kolieken vormen de belangrijkste indicatie tot behandeling. Deze worden meestal veroorzaakt door obstruerende stenen, gelokaliseerd in de ureter. De behandeling is dan in eerste instantie gericht op pijnbestrijding door middel van analgetica en spasmolytica die oraal, per suppositoria, intraveneus, intramusculair of zo nodig zelfs per continu infuus kunnen worden gegeven. Bij een aangetoonde of veronderstelde urineweginfectie is het verstandig te beginnen met het toedienen van antibiotica om urosepsis te voorkomen, vooral wanneer ook obstructie aanwezig is. Indien behalve obstructie reeds een (dreigende) urosepsis bestaat of een snel verslechterende nierfunctie, is niet alleen antibiotische therapie maar ook snelle drainage van de betrokken nier noodzakelijk. Dit om de soms catastrofale gevolgen van septische shock voor nier of patiënt te voorkomen. Deze drainage kan worden gerealiseerd door middel van een nefrostomiecatheter (figuur 1), een dubbel J-catheter (figuur 2) of een uretercatheter.

Als de acute fase van behandeling (antibiotische therapie, toediening van spasmolytica, pijnstillers, en eventuele drainage) voorbij is, kan in de meeste gevallen spontane lozing van de stenen worden afgewacht. Bij stenen met een diameter 5 Indien dit niet gebeurt of als de (algemene) toestand verslechtert, is verdere steenbehandeling aangewezen.6 Indien deze invasief is, dienen bij voorkeur antibiotica profylactisch te worden toegediend. Bij extracorporele schokgolf-lithotripsie (ESWL) lijkt deze profylaxe niet zinvol.

Therapeutische alternatieven

De afgelopen 20 jaar is er een geweldige ontwikkeling geweest op het punt van de behandelingsmogelijkheden van nierstenen.7 Ook toen percutane nefrolitholapaxie (PNL), ureterorenoscopie (URS)8 en ESWL waren ingevoerd, behield de operatieve benadering van niersteenaandoeningen nog steeds een kleine plaats. De keuze uit de alternatieven blijkt bepaald te worden door enerzijds de beschikbaarheid van (soms hoogwaardige technische) apparatuur, anderzijds door de expertise van de uroloog. De combinatie van deze factoren bepaalt niet alleen het succespercentage van het behandelingsalternatief, maar ook de complicaties.9 Dit is waarschijnlijk een van de belangrijkste redenen dat in de literatuur nog steeds onenigheid bestaat over de vraag wanneer de verschillende therapeutische technieken voor de diverse typen stenen kunnen worden ingezet.69-11 Met behulp van literatuurgegevens en eigen gegevens worden hierna per gegeven situatie de therapeutische mogelijkheden toegelicht; (relatieve) contra-indicaties staan in tabel 2.

Open chirurgie

Bij patiënten met een niersteenaandoening is nefrectomie nog steeds geïndiceerd, wanneer de betrokken nier niet substantieel bijdraagt aan de totale nierfunctie en de contralaterale nier wel een goede functie heeft.12 Nefro(pyelo)lithotomie kan men uitvoeren, wanneer het nierweefsel dat de steen (het gaat hier altijd om een koraalsteen) omgeeft, gespaard moet blijven en zowel ESWL als een endo-urologische benadering niet het gewenste effect op zal leveren.13 Ook een pyelumsteen of een uretersteen komt in aanmerking voor operatieve behandeling, wanneer ESWL en endo-urologische alternatieven hebben gefaald, bijvoorbeeld omdat de steen te hard blijkt of niet toegankelijk is voor PNL (het laatste bijvoorbeeld bij een patiënt met spina bifida).13

Ook bij andere anatomische afwijkingen, bijvoorbeeld een pyelo-ureterale stenose of een ureterstrictuur die om de een of andere reden niet endo-urologisch kan worden behandeld, lijkt chirurgische benadering het beste alternatief.13

Percutane nefrolitholapaxie

PNL kan worden uitgevoerd met starre en flexibele nefroscopen afhankelijk van de indicatie. De lokatie van de steen of een bijkomende aandoening bepaalt de toegangskelk. Na punctie vindt over een voerdraad dilatatie van het punctiekanaal plaats en wordt een holle buis ingebracht, een zogenaamde Amplatz-koker waardoorheen de steen wordt verwijderd. Indien de steen te groot is, kan deze met bijvoorbeeld ultrageluid eerst worden gefragmenteerd. De brokstukken kunnen dan wel door de Amplatz-schacht worden geëvacueerd. Bij een toegang via midden- of bovenpoolskelk kunnen de pyelo-ureterale overgang en het proximale deel van de ureter vaak gemakkelijk worden bereikt. Dit is van belang bij benadering van stenen die hoog in de ureter liggen en voor andere endo-urologische ingrepen, zoals het insnijden van de pyelo-ureterale overgang. De belangrijkste indicaties voor PNL zijn: grote stenen (> 2 cm diameter), mislukte ESWL en verwachte evacuatieproblemen: ureterstrictuur, pyelo-ureterale stenose, vernauwde kelkhals.138101415

Bij PNL kan schade worden toegebracht aan de omgevende organen (milt, lever, darm, pleura). Ook kan een bloeding optreden en endotoxinen kunnen in de bloedbaan worden gebracht, zodat sepsis optreedt. Tevens kan extravasatie van spoelvloeistof ontstaan en een enkele keer zien we, op termijn, het ontstaan van een arterioveneuze fistel. Tot slot kunnen steenfragmenten achterblijven. Deze kunnen de oorzaak zijn van persisterende klachten en de kern vormen voor nieuwe stenen.

Ureterorenoscopie

URS is een techniek waarbij met behulp van een lange dunne buis, ingebracht via de plasbuis in de blaas, de ureter en zelfs vaak het bekkenkelksysteem van binnen kan worden bekeken. Deze buis bevat 1 of 2 kanalen waardoor dunne instrumenten kunnen worden opgevoerd om een eventuele steen te pakken of te vergruizen. Deze techniek heeft zich de laatste jaren geweldig ontwikkeld, onder andere door de introductie van de videocamera, door een verbetering van de lichtbron en door een verkleining van de diameter van de ureterorenoscoop.6 Ook zijn diverse nieuwe technieken ontwikkeld om de steen te fragmenteren. Toch blijft URS een delicate techniek met een lange leercurve.1316

Aanvankelijk was URS pas geïndiceerd, nadat ESWL was mislukt omdat de steen onzichtbaar was of te hard. In diverse onderzoeken is nu gebleken dat ESWL in een aantal landen ook qua kosten en baten de mindere kan zijn van de URS. Dit geldt zeker in het geval van distale ureterstenen.17 Overigens kan ondanks het verbeterde materiaal URS nog steeds mislukken. Allereerst kan ernstige benigne prostaathyperplasie het vinden van de uretermond en het binnenvoeren van de scoop verhinderen. Ook kan het ureterostium te nauw zijn of gestrictureerd door vorige behandelingen.

Manipulatie van de ureter kan door urotheelbeschadigingen bloeding veroorzaken en zelfs perforatie. Soms blijft na de ingreep door een verwijd ostium reflux bestaan. De gebruikte spoelvloeistof kan de steen uit zijn positie verdrijven in de richting van de nier, mede omdat het proximale gedeelte van de ureter vaak wijd is.

Wanneer de steen in beeld is gebracht en er tot vergruizing moet worden overgegaan, kunnen de volgende technieken worden gebruikt: ultrageluid, elektrohydraulische techniek, elektromechanische techniek, pneumatische drill of laserbehandeling. Als algemeen nadeel van URS moet worden vermeld dat het gebruik van hypermoderne instrumenten en materialen de kans inhoudt op technisch falen.

‘Basketting’, lussen, Dormia-catheters

Nu wij kunnen beschikken over diverse ureterorenoscopen en mogelijkheden om ureterstenen te vergruizen is het gebruik van baskets, Dormia-catheters en lussen afgenomen.18 Behalve dat ze een kleinere kans op succes geven, leiden ze vaak tot een behoorlijke beschadiging van het ureterostium en het ureterslijmvlies. Vooral het naar beneden trekken van grotere stenen door de nauwe ureter leidt niet zelden tot serieuze mucosabloedingen en perforaties en op termijn soms tot ureterstricturen. Derhalve zullen baskets, lussen en Dormia-catheters steeds minder worden toegepast en zeker als ‘blinde’ procedures spoedig obsoleet zijn.

Extracorporele schokgolf-lithotripsie

In de jaren tachtig is ESWL als behandelingsalternatief voor patiënten met nierstenen geïntroduceerd. De technische ontwikkeling van volgende generaties steenvergruizers bleek in vele gevallen succesvol en leverde zoveel bijkomende voordelen op (poliklinische behandeling, geen noodzaak van narcose) dat ook veel patiënten met geringe klachten bij een reeds langer bestaande niersteen zich op basis hiervan uiteindelijk lieten behandelen.5 Door deze nieuwe techniek ontstond de discussie of iedere steen wel behandeld moest worden.

Algemeen wordt nu aanvaard dat kleine steentjes (diameter 2 De indicaties tot behandeling zijn niet in essentie gewijzigd.1920 Wel is de behandeling minder belastend geworden, maar het succespercentage is niet zo hoog als oorspronkelijk werd aangekondigd en de kans op complicaties, zeker bij patiënten met grote stenen (diameter > 2 cm), is niet gering. Over de bio-effecten op termijn met betrekking tot schade aan de nier of het ontstaan van hypertensie zijn de uitkomsten van de verschillende onderzoeken niet eensluidend.4 Dit betekent in ieder geval, dat de schade aan de nier door ESWL beperkt is en het risico van hypertensie, indien al aanwezig, zeer gering.

Tijdens de behandeling wordt door de meeste patiënten pijn ervaren, die te dragen is of soms behandeld moet worden met eenvoudige pijnstillers en (of) sedativa. Afhankelijk van de machine die gebruikt wordt (Dornier, Piezolith, Lithostar) kan er een kleine huidlaesie ontstaan, die binnen enkele dagen restloos geneest. Er ontstaat een voorbijgaande hematurie en in een enkel geval een subcapsulair hematoom, dat meestal geen behandeling behoeft. Een enkele keer wordt tijdens de ESWL cardiale aritmie gezien en zeer uitzonderlijk wordt asystolie gemeld. Na de behandeling kan door een eventueel gevormd hematoom een ileus optreden, maar de belangrijkste complicaties worden gevormd door de steenfragmenten, die via de ureter afdalen naar de blaas. Deze kunnen partiële, intermitterende obstructies veroorzaken met als gevolg pyelonefritis en urosepsis.

Of uiteindelijk pyelonefritis dan wel urosepsis ontstaat wordt, behalve door genoemde obstructie, tevens bepaald door het al of niet aanwezig zijn van een urineweginfectie vóór de ESWL-behandeling of van een geïnfecteerde steen. Om deze belangrijkste complicatie van ESWL te voorkomen is aanvankelijk drainage van het systeem door middel van een dubbel J-catheter sterk gepropageerd (zie figuur 2), maar deze veroorzaakt vaak weer andere complicaties (reflux, calcificatie, aandrang).21 Ook werden nefrostomiecatheters veelvuldig ingebracht om afvloedbelemmering te voorkomen. Al deze ondersteunende maatregelen hebben echter de naam die ESWL had gekregen als behandeling bij ureterstenen danig aangetast en deze niet-invasieve techniek gemaakt tot een behandeling met vaak invasieve, ondersteunende maatregelen, die weer met narcose en ziekenhuisopname gepaard gingen. Zo kon ESWL steeds meer concurrentie ondervinden van de inmiddels verbeterde endo-urologische technieken.17 Daarom heeft voor stenen in de ureter ESWL in situ toch weer de voorkeur gekregen.

Het was logisch dat ESWL na enige technische aanpassingen ook bij kinderen werd toegepast, aanvankelijk bij wat grotere, maar later ook bij kleinere kinderen. Opvallend hierbij was, dat de resultaten minstens vergelijkbaar waren met die bij volwassenen, mogelijk in een aantal gevallen zelfs beter. Tevens bleek dat kinderen veelal relatief grote concrementen spontaan kunnen lozen. Uiteraard is voorzichtigheid geboden bij kinderen: het energieniveau van de schokken evenals het aantal schokgolven dient beperkt te worden in verband met de bij kinderen grotere kans op weefselbeschadiging.22

Omdat het effect van ESWL-golven op de ongeboren vrucht niet bekend is, geldt voorlopig zwangerschap nog als een contra-indicatie voor ESWL.4 Ook patiënten met een hemorragische diathese moeten eerst worden voorbehandeld ter correctie van de stollingsstoornis om ernstige hematomen door ESWL-behandeling te voorkomen. Voordat tot (ESWL-)behandeling kan worden overgegaan, moeten patiënten met urosepsis in het acute stadium eerst antibiotisch worden behandeld en moet er, wanneer tevens obstructie aanwezig is, een dubbel J-catheter (zie figuur 2) of een nefrostomiecatheter (zie figuur 1) worden aangelegd. Ook vormen sommige ESWL-tafels qua draagvermogen een beperkende factor: patiënten zwaarder dan 130 kg kunnen op een dergelijke tafel niet in behandeling worden genomen. Ook kan adipositas de steen onbereikbaar maken voor schokgolven.

Beschouwing

Wachten op de mogelijkheid van spontane steenlozing, zeker wanneer het gaat om stenen met een doorsnede kleiner dan 0,5 cm, moet als belangrijkste reële alternatief bij een beslissing tot actieve behandeling van een niersteenaandoening worden overwogen.5 Dit geldt zowel in kwalitatief als in kwantitatief opzicht. Voor 80 van de patiënten is bij wachten namelijk de periode van opname en arbeidsongeschiktheid zeer beperkt en de kans op complicaties gering. Wel moet bij die keuze de patiënt nauwkeurig worden gevolgd om calamiteiten (niet functionerende nier of urosepsis) zoveel mogelijk te voorkomen dan wel adequaat te behandelen.4

Door middel van urineonderzoek moeten infecties worden uitgesloten en door controle van de creatinine- en ureumwaarden in het bloed kan nierfunctieverlies worden vastgesteld. Indien reeds sprake is van (dreigende) urosepsis of (snel) verslechterende nierfunctie, is behalve antibiotische therapie goede drainage van de betrokken nier noodzakelijk. Deze drainage kan bij obstructie worden gerealiseerd door middel van een nefrostomie of het inbrengen van een dubbel J-catheter. Wanneer dit afwachtende beleid faalt of op voorhand niet geschikt lijkt, moet worden gekozen uit de overige alternatieven.

Hoewel ESWL de behandeling van nefrolithiasis aanzienlijk heeft veranderd, blijken de mogelijkheden van deze als niet-invasieve techniek geïntroduceerde methode in de praktijk beperkt.1023 Dit komt doordat in veel gevallen invasieve technieken nodig zijn om het lage succespercentage van ESWL te verhogen en de complicaties bij deze behandeling te verminderen. Voor de betreffende patiëntengroep is dan in veel gevallen toch een bepaalde vorm van anesthesie en ziekenhuisopname noodzakelijk geworden. Onder diezelfde voorwaarden kan met behulp van inmiddels sterk verbeterde endo-urologische technieken de steen veel directer worden benaderd en in toto worden verwijderd of nauwkeuriger worden vergruisd.9

Endo-urologie is in het algemeen een techniek met een lange leercurve, die veel geduld vraagt.16 Toch ontstond deze naast de open chirurgie vanwege een aantal belangrijke voordelen, zoals minder chirurgische complicaties, kortere opname en revalidatietijd.24

Hoewel het in de praktijk voor de hand ligt dat de keuze voor een bepaalde behandelingstechniek mede afhankelijk is van de ter plaatse aanwezige voorzieningen en van het budget, moeten we bij de genoemde beslissing toch zoveel mogelijk met de patiënt de voor- en nadelen van een bepaalde therapeutische strategie afwegen. Behandeling van nefrolithiasis vraagt een persoonlijke benadering binnen de gegeven situatie, waarbij rekening gehouden moet worden met de ervaring van de behandelend uroloog en het materiaal waarover hij kan beschikken. In bepaalde gevallen, maar ook wanneer ESWL en endo-urologische technieken falen, kan open chirurgie nog steeds het beste alternatief zijn, zeker wanneer er behalve nefrolithiasis ook andere afwijkingen aanwezig zijn die operatief moeten worden behandeld.13

Bij deze consensus waren betrokken de bestuursleden van de Stichting Werkgroep ESWL Nederland (SWEN), allen uroloog: Th.M.de Reijke, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; prof.dr.A.A.B.Lycklama à Nijeholt, Academisch Ziekenhuis, Leiden; dr.A.J.M.Hendrikx, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; E.R.Boevé, Academisch Ziekenhuis, Rotterdam; C.van de Beek, Academisch Ziekenhuis, Maastricht; C.L.A.H. Bruijnen, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; F.M.J.A.Froeling, Academisch Ziekenhuis, Nijmegen; A.J.de Ruiter, Academisch Ziekenhuis, Groningen, en P.Vos, Ziekenhuis Eemland, lokatie de Lichtenberg, Amersfoort; alsmede de leden van de Commissie Kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), allen uroloog: dr.G.O.N.Oosterhof, Academisch Ziekenhuis, Nijmegen; P.C.L.Docter, Andreas Ziekenhuis, Amsterdam; W.L.R.Knol, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel; L.M.H.Schreinemachers, Groot Ziekengasthuis, 's-Hertogenbosch; A.F.G.V.M.Ypma, Stichting Deventer Ziekenhuizen, Deventer; en namens de redactie van het Nederlands Tijdschrift voor Urologie M.T.W.T.Lock, uroloog.