Artikel
Inleiding
Gastro-intestinale bloedingen (GIB) gaan gepaard met een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit (5-15%) en vormen een grote belasting voor de gezondheidszorg.1,2 De incidentie van GIB is de afgelopen jaren ongeveer gelijk gebleven, maar het groeiend aantal behandelingen met antitrombotica heeft ertoe geleid dat deze medicamenten vaker de oorzaak van…
Voorkómen van hersenbloeding belangrijker met nOAC's
Helaas heeft het Tijdschrift het controversiële stuk van Holster et al. (A6500) opgenomen. Het betreft oud nieuws1 en heeft dan ook in de wetenschappelijke wereld vrijwel geen aandacht gekregen. Zo niet in de publieke media, die daarmee ook veel collegae én patiënten op het verkeerde been hebben gezet.
Er is geen toename van klinisch relevante bloedingen met de NOAC’s voor de gebruikelijke indicaties atriumfibrilleren, veneuze tromboembolie en orthopedische chirurgie (fig.3). Sterker nog, NOAC’s verminderen fatale bloedingen significant met 40% en hersenbloedingen met 50% t.o.v. vitamine K antagonisten (VKA)2. En als patiënten dan toch een bloeding krijgen, overleven zij deze beter dan patiënten met een gelijksoortige bloeding onder VKA3, waar wij menen een effectief antidotum voor te hebben. Daarom zijn de NOAC’s wereldwijd voor gebruik toegelaten voor bovengenoemde indicaties.
Weliswaar verhoogt hoge dosis dabigatran het risico op maagdarmbloedingen (ARR - 0.5%), maar verlaagt op vrijwel identieke wijze (ARR 0,4%) het risico op hersenbloedingen, de beruchtste en veelal fatale bijwerking van VKA1. Daarnaast zijn maagdarmbloedingen wel goed behandelbaar en potentieel vermijdbaar met PPI’s, zoals de auteurs terecht opmerken. Het verminderen van dodelijke bloedingen ten opzichte van VKA komt dan ook grotendeels op het conto van het vermijden van de hersenbloedingen, die kennelijk met VKA ondanks het antidotum niet goed te verhelpen zijn. NOAC’s verlagen bovendien significant de totale sterfte met 10% in vergelijking met VKA bij patiënten met atriumfibrilleren, zoals laatst aangetoond in de meta-analyse van de 4 grote trials4 met 71.680 patiënten: HR 0.90, 95% CI 0-85 - 0.95, p < 0. 0003, NNT 128.
Door de focus te leggen op maagdarmbloedingen gaan de auteurs voorbij aan veel belangrijkere veiligheidsaspecten van de NOAC’s, en blijven collegae en hun patiënten in het ongewisse
Freek Verheugt, cardioloog, Lid van Comité van Aanbeveling Trombosestichting Nederland, en adviseur van de NOAC fabrikanten
Referenties
1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139-51
2. Anand SS, McDuffie JR, Ortel TL, Williams JW. Comparative effectiveness of warfarin and new oral anticoagulants for the management of atrial fibrillation and venous thromboembolism: a systematic review. Ann Intern Med 2012; 157:796-807
3. Majeed A, Hwang HG, Connolly SJ, et al. Management and outcomes of major bleeding during treatment with dabigatran or warfarin. Circulation 2013;128:2325-2332
4. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2013 Dec 3. doi:pii: S0140-6736(13)62343-0