‘Natural orifice transluminal endoscopic surgery’

Nieuwe manier om baarmoeder te verwijderen

Klinische praktijk
Ilse P.W. Bekkers
Martine M.L.H. Wassen
H.J. (Eric) Belgers
Guusje de Krom
Nicol A.C. Smeets
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D4880
Abstract
Download PDF

Samenvatting

‘Natural orifice transluminal endoscopic surgery’ (NOTES) is een minimaal invasieve chirurgische techniek waarbij gebruik wordt gemaakt van natuurlijke lichaamsopeningen, zoals de vagina (vNOTES), om toegang te verkrijgen tot de buikholte. Momenteel wordt de vNOTES-hysterectomie verricht bij benigne indicaties, zoals disfunctioneel bloedverlies, uterus myomatosus of adenomyose. Tijdens de ingreep kunnen de operateur en de assistent een betere ergonomische houding aannemen dan bij een totale laparoscopische hysterectomie of vaginale uterusextirpatie. Ook hebben zij een beter zicht op de anatomische structuren in het operatiegebied, waardoor mogelijk minder peroperatieve complicaties optreden. Sinds augustus 2019 wordt de vNOTES-hysterectomie uitgevoerd in het Zuyderland Medisch Centrum, naar tevredenheid van zowel de patiëntes als de operateurs.

artikel

Welke techniek?

‘Natural orifice transluminal endoscopic surgery’ (NOTES) is een minimaal invasieve chirurgische techniek waarbij gebruik wordt gemaakt van natuurlijke lichaamsopeningen, zoals de mond, de vagina of de anus, om toegang te verkrijgen tot de buikholte. Met deze techniek worden dus zichtbare littekens vermeden. Onderzoekers van de John Hopkins University pasten de operatietechniek eerst toe op varkens, waarna zij de techniek hebben doorontwikkeld.1

Van de vaginale toepassing van NOTES (vNOTES) bestaan 2 varianten: (a) ‘hybrid’ (transvaginale toegang tot de buikholte in combinatie met transabdominale assistentie); en (b) ‘pure’ (alleen transvaginale toegang). In 2012 werd de eerste adnexextirpatie uitgevoerd met behulp van vNOTES, en in 2015 volgde de eerste vNOTES-hysterectomie.2 Op 28 augustus 2019 werd de eerste vNOTES-hysterectomie in Nederland uitgevoerd in het Zuyderland Medisch Centrum.

Figuur 1
vNOTES-hysterectomie
Figuur 1 | vNOTES-hysterectomie
‘Natural orifice transluminal endoscopic surgery’ (NOTES) is een minimaal invasieve chirurgische techniek waarbij gebruik wordt gemaakt van natuurlijke lichaamsopeningen, zoals de vagina (vNOTES), om toegang te verkrijgen tot de buikholte. Bij de vNOTES-hysterectomie wordt de buikholte luchtdicht afgesloten door het plaatsen van een wondretractor en een transvaginaal toegangsplatform, met hierin de endoscopische werkinstrumenten (bipolair ‘sealing device’ en een atraumatische paktang) en de camera (afgedrukt met toestemming van de fabrikant).

De vNOTES-hysterectomie wordt opgedeeld in 3 fasen. Patiënte ligt in lithotomiepositie en de operateur en de assistent zitten tussen de benen van de patiënte. Fase 1 begint met het omsnijden van de cervix, het afprepareren van de vaginawand rondom de cervix, het klieven van de vesicovaginale fascie en het afschuiven van de blaas. Nadien worden het septum rectovaginale en het septum vesico-uterina geopend om toegang te verkrijgen tot de buikholte. Tot slot worden de ligamenta sacro-uterina geklemd, gekliefd en onderbonden. De toegang tot de buikholte wordt luchtdicht afgesloten door het plaatsen van een wondretractor en een transvaginaal toegangsplatform, met hierin de endoscopische werkinstrumenten en de camera (figuur 1). In fase 2 wordt het endoscopische deel van de hysterectomie uitgevoerd. Het abdomen wordt geïnsuffleerd tot 10 mmHg, waarna de patiënte wordt gepositioneerd in Trendelenburg-ligging met een hoek van 20°. De operateur werkt met een bipolair ‘sealing device’ en een atraumatische paktang. De assistent bedient de camera (figuur 2). Stapsgewijs vindt het sealen en het klieven plaats van het parametrium, met hierin de A. uterina en het ligamentum ovarii proprium. Wanneer ook de tubae worden verwijderd, wordt ook de mesosalpinx geseald en gekliefd. Na controle van de hemostase wordt de uterus met de wondretractor geëxtraheerd. In fase 3 wordt de vaginatop gesloten en worden de ligamenta sacro-uterina ingehecht.

Figuur 2
Camerabeeld tijdens een vNOTES-hysterectomie
Figuur 2 | Camerabeeld tijdens een vNOTES-hysterectomie

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

De totale laparoscopische hysterectomie is de vaakst uitgevoerde laparoscopische operatie binnen de gynaecologie in Nederland.3 Ten opzichte van een vaginale uterusextirpatie heeft een totale laparoscopische hysterectomie als voordeel dat de buikholte geïnspecteerd kan worden, een tubectomie uitgevoerd kan worden en de patiënt na de operatie minder pijn ervaart en minder pijnmedicatie nodig heeft.3 Daarentegen is bij een vaginale uterusextirpatie de operatieduur korter, zijn er geen zichtbare littekens en is het risico op dehiscentie van de vaginatop lager.3 De vNOTES-hysterectomie is een combinatie van beide technieken en biedt dus in potentie al deze voordelen. Daarnaast kunnen de operateur en de assistent bij een vNOTES-hysterectomie een betere ergonomische houding aannemen dan bij een totale laparoscopische hysterectomie of vaginale uterusextirpatie. Ook hebben zij een beter zicht op de anatomische structuren in het operatiegebied, waardoor mogelijk minder peroperatieve complicaties optreden. Wel zijn er extra (kostbare) materialen nodig om een vNOTES-hysterectomie uit te kunnen voeren, zoals de wondretractor, het toegangsplatform, en moet de operateur beschikken over voldoende ervaring met transvaginale en endoscopische ingrepen.

Welke indicaties?

Momenteel wordt de vNOTES-hysterectomie verricht bij benigne indicaties, zoals disfunctioneel bloedverlies, uterus myomatosus of adenomyose. De vNOTES-techniek kan ook toegepast worden bij een adnexextirpatie, een cystectomie of een tubectomie in het kader van een sterilisatie of extra-uteriene graviditeit.

Wat is er bekend over de effectiviteit?

Er is één gerandomiseerde onderzoek – de HALON-trial – uitgevoerd waarin de uitkomsten van een totale laparoscopische hysterectomie werden vergeleken met die van een vNOTES-hysterectomie.4 De primaire uitkomstmaat was het percentage patiëntes bij wie de uterus was verwijderd volgens de toegewezen operatietechniek. Secundaire uitkomstmaten waren onder andere de operatieduur, de opnameduur en de mate van pijn. Wat betreft de primaire uitkomstmaat bleek dat de vNOTES-hysterectomie niet-inferieur was ten opzichte de totale laparoscopische hysterectomie. De duur van een vNOTES-hysterectomie was statistisch significant korter (41 vs. 75 min). Ook ervaarden patiëntes bij wie een vNOTES-hysterectomie was uitgevoerd minder pijn na de operatie en lagen zij minder lang in het ziekenhuis.4 Deze bevindingen worden ondersteund door een meta-analyse van 2 observationele studies.5 In het Zuyderland Medisch Centrum is inmiddels bij 31 patiëntes een vNOTES-hysterectomie uitgevoerd; de operaties en het postoperatieve beloop verliepen naar tevredenheid van zowel de patiëntes als de operateurs.

Toekomstverwachting

Er is toenemend bewijs dat een vNOTES-hysterectomie een goed alternatief is voor conventionele ingrepen, zoals de totale laparoscopische hysterectomie en mogelijk ook de vaginale uterusextirpatie. Wij verwachten dat in toekomst meer onderzoek zal worden gedaan naar de effectiviteit van de vNOTES-hysterectomie. Hieruit zal moeten blijken of de vNOTES-hysterectomie inderdaad een goed alternatief is voor conventionele ingrepen

Waar in Nederland?

Sinds augustus 2019 wordt de vNOTES-hysterectomie uitgevoerd in het Zuyderland Medisch Centrum, nadat eerder dat jaar 2 gynaecologen en 1 chirurg uit dit ziekenhuis een internationale vNOTES-training hadden gevolgd in het Imeldaziekenhuis in Bonheiden, België. Sinds januari 2020 wordt de vNOTES-hysterectomie ook uitgevoerd in het Catharina Ziekenhuis. Om deze nieuwe techniek veilig te kunnen introduceren in andere ziekenhuizen in Nederland is het van belang dat er een gestructureerd trainingsprogramma wordt gevolgd, gedegen wetenschappelijk onderzoek wordt verricht en een goede patiëntregistratie plaatsvindt.

Literatuur
  1. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc. 2004;60:114-7. doi:10.1016/S0016-5107(04)01309-4. Medline

  2. Su H, Yen CF, Wu KY, Han CM, Lee CL Hysterectomy via transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES): feasibility of an innovative approach. Taiwan J Obstet Gynecol. 2012;51:217-21. doi:10.1016/j.tjog.2012.04.009. Medline

  3. Richtlijn Laparoscopische hysterectomie voor benigne indicaties. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; 2017.

  4. Baekelandt JF, De Mulder PA, Le Roy I, et al. Hysterectomy by transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery versus laparoscopy as a day-care procedure: a randomised controlled trial. BJOG. 2019;126:105-13. doi:10.1111/1471-0528.15504. Medline

  5. Baekelandt JF, De Mulder PA, Le Roy I, et al. Postoperative outcomes and quality of life following hysterectomy by natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) compared to laparoscopy in women with a non-prolapsed uterus and benign gynaecological disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;208:6-15. doi:10.1016/j.ejogrb.2016.10.044. Medline

Auteursinformatie

Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen. Afd. Gynaecologie: drs. I.P.W. Bekkers, anios; dr. M.M.L.H. Wassen en dr. N.A.C. Smeets, gynaecologen; drs. G. de Krom, aios. Afd. Chirurgie: drs. H.J. Belgers, chirurg.

Contact I.P.W. Bekkers (il.bekkers@zuyderland.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn geen belangen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Ilse P.W. Bekkers ICMJE-formulier
Martine M.L.H. Wassen ICMJE-formulier
H.J. (Eric) Belgers ICMJE-formulier
Guusje de Krom ICMJE-formulier
Nicol A.C. Smeets ICMJE-formulier
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties