Samenvatting
- Bij kinderen < 6 jaar ontbreekt vaak een karakteristiek astmapatroon en kan de diagnose nog niet geobjectiveerd worden. Daarom wordt bij hen de diagnose ‘episodisch expiratoir piepen’ gebruikt.
- Bij kinderen ≥ 6 jaar wordt astma gediagnostiseerd op basis van symptomen; bij twijfel kan spirometrie behulpzaam zijn.
- Astmabehandeling heeft als doel volledige astmacontrole, dat wil zeggen: symptomen overdag ≤ 2 maal/week, geen symptomen ’s nachts, geen beperkingen, noodmedicatie ≤ 2 maal/week, niet-afwijkende spirometrie-uitslag.
- Roken door het kind of naasten wordt sterk afgeraden.
- Een kortwerkend beta-2-sympathicomimeticum (‘short-acting beta-agonist’, SABA) wordt aanbevolen bij kinderen < 1 jaar als proefbehandeling. Het effect hiervan dient geëvalueerd te worden. Een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden (ICS) wordt niet aangeraden.
- Bij kinderen van 1 tot 6 jaar wordt behandeling met een SABA aanbevolen, en bij persisterende symptomen behandeling met ICS. Onvolledige astmacontrole is een verwijsindicatie.
- Bij kinderen ≥ 6 jaar is behandeling met ICS aanbevolen bij onvolledige astmacontrole. Als ondanks een gebruikelijke dagdosering ICS en adequate coping geen volledige astmacontrole wordt bereikt, wordt verwijzing aanbevolen.
- Patiënten met onderhoudsmedicatie moeten regelmatig gecontroleerd worden.
Recent publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de 3e herziening van de standaard ‘Astma bij kinderen’. De volledige tekst van deze standaard is te vinden op de website van het NHG (https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/astma-bij-kinderen). De standaard geeft richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij kinderen met astma of met een vermoeden hierop. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen kinderen jonger dan 6 jaar en kinderen van 6 jaar en ouder. De standaard sluit nauw aan bij de ‘Zorgstandaard astma bij kinderen en jongeren’ (www.longalliantie.nl/files/1213/7336/1970/Zorgstandaard_Astma_Kinderen_en_Jongeren.pdf) en bij de herziening van de richtlijn ‘Astma bij kinderen’ van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK; www.nvk.nl/tabid/1558/articleType/ArticleView/articleId/708/default.aspx).
Astma is de meest voorkomende chronische aandoening bij kinderen (bron: Nationaal Kompas Volksgezondheid, www.nationaalkompas.nl). In de algemene Nederlandse bevolking zijn er ongeveer 85.000 kinderen met astma. De prevalentie in de huisartsenpraktijk bij kinderen is ongeveer 34 per 1000 patiënten. Er is bij kinderen een sterke correlatie tussen astma, allergische rinitis en constitutioneel eczeem. Bij kinderen tot 6 jaar zal meestal worden volstaan met het stellen van de symptoomdiagnose ‘recidiverend expiratoir piepen, al dan niet met hoesten’ (verder aangeduid met ‘episodisch piepen’), omdat het karakteristieke astmapatroon van aanvalsgewijze kortademigheid met piepen veelal afwezig is en spirometrie bij deze jonge kinderen niet kan worden uitgevoerd.
Het doel van de behandeling is het bereiken van volledige astmacontrole. Daarnaast wordt gestreefd naar zo min mogelijk medicatie met zo weinig mogelijk bijwerkingen. De mate van astmacontrole wordt onderscheiden in 3 niveaus (tabel 1).
Diagnostiek
Jonge kinderen presenteren zich veelal met een recidiverende, piepende uitademing en hoesten; bij oudere kinderen komt het klassieke patroon van aanvalsgewijze klachten en benauwdheid meer voor. De standaard beveelt aan om naast luchtwegklachten te letten op de aanwezigheid van klachten door allergische en niet-allergische prikkels. Ook zijn de familieanamnese en de rookblootstelling in de omgeving van het kind van belang.
< 6 jaar Bij kinderen jonger dan 6 jaar wordt alleen bij anamnestische aanwijzingen voor een allergie een screeningsonderzoek op inhalatieallergenen aanbevolen. Dit kan de diagnose ‘astma’ meer of minder waarschijnlijk maken en daarmee consequenties hebben voor het in te stellen verdere beleid.
Bij deze groep kinderen stelt de huisarts de symptoomdiagnose ‘episodisch piepen’ bij ≥ 2 of meer episodes met expiratoir piepen. Alleen bij kinderen met zeer duidelijke aanwijzingen hiervoor wordt de diagnose ‘astma’ of ‘allergisch astma’ gesteld.
≥ 6 jaar Bij kinderen van 6 jaar en ouder is een screeningsonderzoek op allergenen altijd aangewezen om richting te geven aan het saneringsbeleid. Diagnostische spirometrie bestaat uit een flow-volumecurve met meting van het geforceerde expiratoire 1-secondevolume (FEV1) en de geforceerde vitale capaciteit (FVC) en een reversibiliteitstest. Spirometrie is alleen zinvol bij twijfel aan de diagnose ‘astma’ en wordt bij voorkeur uitgevoerd op het moment dat het kind klachten heeft. Aanwezigheid van reversibiliteit, dat wil zeggen: er is een FEV1-toename van ≥ 12% ten opzichte van de uitgangswaarde na toediening van een kortwerkend beta-2-sympaticomimeticum (‘short-acting beta-agonist’, SABA), ondersteunt de diagnose ‘astma’.
Bij kinderen van 6 jaar en ouder is de diagnose ‘astma’ meer of minder waarschijnlijk, afhankelijk van de aanwijzingen in tabel 2.
Behandeling
Voorlichting aan kinderen met astma en hun ouders richt zich op de aandoening en de manier waarop hiermee wordt omgegaan. Een belangrijk onderdeel hiervan is het doel en de werking van medicatie en het belang van een goede inhalatietechniek. Periodieke controle van de inhalatietechniek, maar ook herhaling van de inhalatie-instructie, is zinvol.
De belangrijkste niet-medicamenteuze maatregel is het streven naar een rookvrije omgeving. Roken door het kind zelf, maar ook door anderen in de omgeving van het kind wordt dringend afgeraden. Eventueel kan hierbij een stoprookprogramma worden aangeboden.
Andere niet-medicamenteuze maatregelen hebben een veel beperkter effect. Het bewijs voor de effectiviteit van alleen huisstofmijtsanering bijvoorbeeld is gering. Het vermijden van allergische of niet-allergische prikkels kan wel een onderdeel zijn van de behandeling.
Medicamenteuze behandeling van kinderen jonger dan 6 jaar heeft altijd het karakter van een proefbehandeling. Het effect van de medicatie op de klachten dient daarom geëvalueerd te worden.
< 1 jaar Bij kinderen jonger dan 1 jaar wordt behandeling met inhalatiecorticosteroïden (ICS) niet geadviseerd zonder verdere diagnostiek door een kinder- of kinderlongarts.
1 tot 6 jaar Bij kinderen van 1 tot 6 jaar wordt aanbevolen een SABA met voorzetkamer te geven en het effect hiervan te evalueren. Bij verbetering wordt gedurende 1-2 weken dagelijks een SABA voorgeschreven, waarna evaluatie volgt. Als episodisch piepen of astma de meest waarschijnlijke diagnose blijft, wordt aanbevolen een ICS in een gebruikelijke dagdosering toe te voegen. In de instelfase wordt getracht een zo laag mogelijke dosis ICS te bereiken. Als geen volledige astmacontrole wordt bereikt met een gebruikelijke dagdosering ICS, wordt geadviseerd het kind te verwijzen naar de kinder- of kinderlongarts.
≥ 6 jaar Bij kinderen van 6 jaar en ouder wordt bij intermitterend optreden van symptomen (≤ 2 maal/week) symptomatische behandeling met een SABA aanbevolen. Als de symptomen frequenter optreden, zoals bij gedeeltelijke of onvoldoende astmacontrole, wordt behandeling met ICS aanbevolen. Ook bij deze oudere groep kinderen wordt gestreefd naar een zo laag mogelijke dosis. Bij gedeeltelijke of onvoldoende astmacontrole ondanks adequate opvolging van medicamenteuze en niet-medicamenteuze adviezen en een goede inhalatietechniek, is verwijzing naar de kinder- of kinderlongarts geïndiceerd.
Bij monitoring wordt onder meer aandacht besteed aan de mate van astmacontrole, het naleven van niet-medicamenteuze adviezen, de inhalatietechniek en de therapietrouw. Zo nodig wordt de medicatie aangepast en zo mogelijk wordt de dosering verminderd. Routinematige spirometrie bij controles wordt niet aanbevolen bij patiënten met volledige astmacontrole; bij patiënten met gedeeltelijke of onvoldoende astmacontrole wordt spirometrie ten minste jaarlijks geadviseerd.
Acute ernstige kortademigheid
Men spreekt van acute ernstige kortademigheid als er naast expiratoir piepen en een verlengd expirium ook sprake is van inter- of subcostale intrekkingen, neusvleugelen, gebruik van hulpademhalingsspieren, ongelijkmatig inspiratoir ademgeruis, tachypneu, tachycardie of een zuurstofsaturatie < 95%. De huisarts geeft dan salbutamol als dosisaerosol per voorzetkamer 100 μg/dosis, 4-8 inhalaties; dit kan na een kwartier herhaald worden. Als er geen verbetering optreedt binnen een half uur, is verwijzing geïndiceerd. Bij kortdurende of onvolledige verbetering wordt een kuur met orale prednison of prednisolon aanbevolen met controle de volgende dag.
Alarmsymptomen zijn uitputting, cyanose, bewustzijnsdaling en zuurstofsaturatie < 92%, en deze vormen een indicatie voor een spoedverwijzing (ambulance met U1-indicatie). Behandeling met zuurstof in combinatie met verneveling met salbutamol en ipratropiumbromide is dan aangewezen.
Transmurale afspraken
Een werkgroep bestaande uit vertegenwoordigers van de NVK en het NHG stelde samenwerkingsafspraken op die zijn geïntegreerd in de standaard. Het uitgangspunt daarbij is ‘in de eerste lijn als het kan, in de tweede lijn als het nodig is’. Het kind heeft te maken met 1 hoofdbehandelaar, namelijk de huisarts, de kinder- of kinderlongarts. Er zijn afspraken benoemd voor verwijzing, terugverwijzing en communicatie tussen de eerste en tweede lijn. Regionaal zijn er verschillen in aanpak mogelijk, afhankelijk van de lokale situatie en de beschikbare expertise. Aandachtspunten voor het maken van regionale afspraken betreffen onder meer een integrale beoordeling, spirometrie, regeling van spoedzorg bij patiënten met acute ernstige kortademigheid, consultatie van een kaderhuisarts astma of van de kinder- of kinderlongarts, wijze van informatie-uitwisseling, op elkaar afgestemd voorlichtingsmateriaal in de eerste en tweede lijn en afspraken met apothekers in de regio over inhalatie-instructie, en signalering van overmatig gebruik van luchtwegverwijders en van ondergebruik van ICS.
Reacties