Neuralgische pijn, een niet te onderschatten complicatie van een liesbreukoperatie volgens de methode van Lichtenstein
Open

Klinische les
13-10-2008
D.H. de Lange, A.R. Wijsmuller, Th.J. Aufenacker, J.A. Rauwerda en M.P. Simons

Reacties (2)

R.C. Jansen
12-01-2009 11:42

Neuralgische pijn, een niet te onderschatten complicatie

De Lange et al. (2008:2205-9) geven een goed overzicht van neuralgische pijn na een liesbreukcorrectie volgens Lichtenstein. Hoewel de titel anders doet vermoeden, is deze zenuwgerelateerde pijn niet kenmerkend voor een lichtensteinprocedure per se. Immers, andere weefselplastieken (bijvoorbeeld volgens de methode van Shouldice) of zelfs laparoscopische technieken leiden soms ook tot neuralgische pijn. Omgekeerd is nociceptieve (niet zenuwgerelateerde) pijn veroorzaakt door een te strak ingehechte mat, of het mettertijd oprollen of krimpen daarvan, wel typisch voor de lichtensteinprocedure. De pijnklachten van patiënt B imponeren volgens ons als nociceptief, aangezien ze houdingsafhankelijk waren en de patiënt minder pijn had bij beenstrekking. Ze zijn mogelijk ontstaan door een opgerolde mat ('meshoma'). Het verwijderen van de zenuw is dan inderdaad zinloos en alleen verwijdering van de mat zou verlichting van de pijn kunnen opleveren. In een door ons uitgevoerd onderzoek werden 148 patiënten met chronische pijn nader geclassificeerd [1]. Behalve neuralgische (50%) of nociceptieve pijn (25%) konden wij een derde pijnbeeld onderscheiden, dat samenhing met een diffuus gevoelige funiculus ('funiculodynie'). Wellicht beschrijven De Lange et al. met hun 'atypisch somatische' groep deze 'funiculodynie'-groep. Bij evaluatie van de ernst van pijn adviseren zij een pijnscore te bepalen met een visueel-analoge schaal (VAS). Echter, wij vonden dat een verbale ratingschaal, met als keuzemogelijkheden 'geen pijn', 'lichte pijn', 'matige pijn' of 'ernstige pijn', voor patiënt en arts duidelijker is [2]. Voor de behandeling van postoperatieve neuralgische pijn noemen de auteurs diverse opties. Een diagnostische zenuwblokkade blijkt soms ook therapeutisch. Uit onze studie naar neuralgische pijn na een pfannenstiel-incisie blijkt dat bijna 20% van de patiënten langdurig pijnvrij wordt na zenuwblokkade met lidocaïne [3]. Een neurectomie blijkt succesvol bij 73% van de overgebleven patiënten. Deze gunstige resultaten bleken in een ander eigen onderzoek niet haalbaar na liesbreukchirurgie (niet-gepubliceerde data). Bij patiënten die deze laatste ingreep ondergaan hebben, zijn vaak meerdere zenuwen aangedaan en zijn er tegelijkertijd ook frequent nociceptieve oorzaken aanwezig. Uit onze nog niet gepubliceerde data blijkt dat na een neurectomie 55% van de patiënten pijnvrij wordt en nog eens 20% verbetert. Momenteel verrichten wij een prospectief gerandomiseerd onderzoek bij deze patiëntencategorie waarbij wij zenuwblokkades vergelijken met neurectomie (www.trialregister.nl. ISRCTN: 93771787). Wij onderstrepen de conclusie dat voorkómen beter is dan genezen. Adequate identificatie van zenuwweefsel vergt anatomische kennis en een zorgvuldige operatietechniek. Vanwege omvang en ernst moeten diagnostiek en behandeling van chronische pijn na liesbreukchirurgie (meer) aandacht krijgen onder chirurgen (in opleiding). Literatuur [1] Loos MJA, Roumen RMH, Scheltinga MRM. Classifying post-herniorrhaphy pain syndromes following elective inguinal hernia repair. World J Surg. 2007;31:1760-5. [2] Loos MJA, Houterman S, Scheltinga MRM, Roumen RMH. Evaluating postherniorrhaphy groin pain: visual analogue or verbal rating scale? Hernia. 2007;12:147-51. [3] Loos MJA, Scheltinga MRM, Roumen RMH. Surgical management of inguinal neuralgia after a low transverse Pfannenstiel incision. Ann Surg. 2008;248:878-83. Veldhoven, oktober 2008 Maarten J.A. Loos Rudi M.H. Roumen Marc R.M. Scheltinga
R.C. Jansen
12-01-2009 11:45

Neuralgische pijn, een niet te onderschatten complicatie

Wij zijn het met Loos et al. eens dat de zenuwgerelateerde pijn niet alleen kenmerkend is voor een lichtensteinbehandeling. Wij hebben echter de nadruk gelegd op de lichtensteinprocedure daar in de Richtlijn 'Behandeling van de liesbreuk' deze techniek wordt geadviseerd bij een primaire enkelzijdige liesbreuk. Bovendien is dit de meest verrichte techniek in Nederland. De door Loos et al. beschreven funiculodyniegroep valt ons inziens onder de groep atypische somatische pijn. Ook uit de goede studies die Loos et al. verrichten, blijkt eens te meer hoe groot het belang van eenduidige definities is. Er is een internationale werkgroep bezig met het ontwikkelen van uniforme definities, behandeladviezen en voorstellen voor studies teneinde een antwoord te vinden op de vele vragen. Amsterdam, oktober 2008 D.H. de Lange M.P. Simons