Neonatale osteomyelitis: een aparte categorie qua beeld en beloop

Klinische praktijk
E.C. Joekes
H.M. Zonderland
M.M. Wagenvoort
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:1105-9
Download PDF

Dames en Heren,

Acute, hematogene osteomyelitis is een bekende pediatrische aandoening. Een aparte vorm is neonatale osteomyelitis. Deze vorm onderscheidt zich door het fulminante verloop en de grote kans op ernstige invaliderende gevolgen. Aangezien in de praktijk vaak onduidelijkheid blijkt te bestaan over het aandeel van de beeldvormende diagnostiek bij deze aandoening, willen wij aan de hand van 3 patiënten het klinische beeld bespreken om vervolgens in te gaan op de rol van de verschillende beeldvormende technieken.

Patiënt A werd in verband met een hypoglykemie gedurende 6 dagen na de geboorte opgenomen. Tijdens deze opname werd een navelvene-catheter ingebracht voor de toediening van glucose. Bij ontslag waren de glucosewaarden weer normaal. Er was echter een licht verhoogde temperatuur (38,2°C) en een leukocytose van 22 x 109l ontstaan. Het kind maakte hierbij geen zieke indruk. De week na ontslag bleef de temperatuur rond de 38°C schommelen, waarna deze steeg tot 39,4°C. Bij poliklinische controle werd aanvankelijk geen haard voor de koorts gevonden. Eén dag later ontstond een zwelling van het rechter been met functio laesa en volgde er opname.

Bloedonderzoek toonde een leukocytose van inmiddels 25 x 109l en een BSE van 35 mm1e uur. Uit de bloedkweek werd Staphylococcus aureus geïsoleerd. Omdat een septische osteomyelitis van het rechter bovenbeen vermoed werd, werden op de dag van opname tegelijkertijd 3 verschillende beeldvormende onderzoeken aangevraagd. Bij echografie van het rechter heupgewricht en bovenbeen werd een groot subperiostaal abces gezien (figuur 1). Er was geen effusie in heup-of kniegewricht. Vervolgens werden overzichtsopnamen van het rechter been gemaakt. Hierop werd ontkalking gezien van de afgebeelde metafysen, met afstaand periost over een klein traject langs de distale femurmetafyse. Tenslotte werd nog een skeletscintigram vervaardigd met hierop licht verhoogde activiteitsstapeling in rechter femur en tibiaplateau, passend bij ontstekingsactiviteit. De diagnose luidde ‘septische osteomyelitis van het rechter femur met vorming van een subperiostaal abces’.

Vergelijking van de bloedkweek met de kweek van de navelvene-cathetertip toonde aan dat de catheter, ingebracht tijdens de eerste opname, de porte d'entrée voor de Staphylococcus aureus was. De behandeling bestond uit drainage van het abces onder echogeleide, gecombineerd met intraveneuze antibiotische therapie. Hierop trad een snelle verbetering op van het klinische beeld. Vervolgonderzoek, 3 weken later, toonde op de overzichtsopnamen uitgebreide subperiostale botnieuwvorming rond de gehele rechter femurschacht, het zogenaamde involucrum. Een maand later werd aanvullend onderzoek verricht met behulp van MRI. Dit toonde een normaal beeld van epifysairschijven en epifysen, waaruit blijkt dat de infectie zich tot de diafyse en de metafyse beperkt heeft. Mede dankzij de snelle ontlasting van het subperiostale abces zijn de groeikernen intact gebleven en lijkt de prognose ten aanzien van de ontwikkeling van rechter femur, heup- en kniegewricht gunstig.

Patiënt B kreeg 2 weken na de geboorte koorts en huilde bij het vastpakken van het linker been. Ook bij haar leverde algemeen lichamelijk onderzoek aanvankelijk geen afwijkingen op en werd controle na 2 dagen afgesproken. Inmiddels was er een pijnlijke weke-delenzwelling van het linker bovenbeen ontstaan.

Bij bloedonderzoek was er een leukocytose van 21 x 109l en een BSE van 33 mm1e uur. Uit bloedkweek en navelkweek werd Staphylococcus aureus geïsoleerd. Nadere typering werd niet verricht. Mogelijk vormde de navel de porte d'entrée. Gezien het vermoeden van een septische osteomyelitis werd aanvullende beeldvormende diagnostiek verricht. Echografie toonde geen bijzonderheden. Op de conventionele overzichtsopnamen waren uitgebreide osteolyse en cortexdestructie van distale femurmetafyse én -epifyse zichtbaar, passend bij osteomyelitis met uitbreiding door de groeischijf (figuur 2). De behandeling bestond uit langdurig intraveneuze en vervolgens orale antibioticatoediening. Patiënte kon 3 weken na opname in goede toestand worden ontslagen.

Anderhalf jaar later bezocht zij de polikliniek Orthopedie in verband met een progressieve valgusstand van de linker knie. De overzichtsopname maakte een benige overbrugging van de epifysairschijf van het distale femur aannemelijk, als gevolg van de doorgemaakte osteomyelitis (figuur 3). Dit werd met MRI-onderzoek bevestigd. Er volgde een osteotomie ter correctie.

Patiënt C gebruikte vanaf 2 weken na de geboorte zijn linker arm niet meer. Na nog een week ontstond bovendien een zwelling van de linker schouder met koorts. Bij opname werd een bleke, grauwe zuigeling gezien met een temperatuur van 38,3°C. Behalve de linker bleek ook de rechter schouder gezwollen en pijnlijk. Er was een leukocytose van 26 x 109l en een BSE van 55 mm1e uur. Ook nu werd uit het bloed Staphylococcus aureus gekweekt. Er was geen duidelijke porte d'entrée aanwijsbaar. Op de overzichtsfoto's van de schouders werd beiderzijds cortexdestructie van metafyse én epifyse gezien, evenals een periostreactie. Na diagnostische punctie van beide gewrichten werd Staphylococcus aureus gekweekt. Er bestond dus een dubbelzijdige, septische osteoartritis van de schouder (omartritis). De behandeling bestond uit drainage en intraveneuze en vervolgens orale antibiotische therapie. De klinische toestand verbeterde hierop snel. Op 3-jarige leeftijd was de functie van beide schouders normaal. Er was echter een opvallende verkorting van beide bovenarmen ontstaan. Controlefoto's toonden beiderzijds een volledig ontbreken van de humerusepifyse. Op 7-jarige leeftijd werd rechts nog een kleine secundaire ossificatiekern zichtbaar (figuur 4). Bij nadere evaluatie door middel van MRI-onderzoek bleken beide humeruskoppen vrijwel geheel uit fibreus littekenweefsel te bestaan. Aan de rechter zijde was nog een klein gebied met hoog signaal op de T2-gewogen opname aanwezig, passend bij een kraakbeenrest. Acromion en cavum glenoidale zijn eveneens in ontwikkeling achtergebleven (figuur 5).

Neonatale osteomyelitis is een zeldzame aandoening met een incidentie van 2-3 per 1000 pasgeborenen. De infectie ontstaat meestal hematogeen, met in ongeveer 90 van de gevallen Staphylococcus aureus als verwekker.1 Wanneer er een onrijpe of gestoorde afweer bestaat, is het risico voor het ontstaan van een osteomyelitis na een bacteriëmie verhoogd. Dit doet zich bijvoorbeeld voor bij prematuren of bij ziekten van de moeder tijdens de zwangerschap. Een tweede risicofactor, die bij deze groep pasgeborenen eveneens frequent aanwezig is, is het verbreken van de natuurlijke barrières door invasieve behandelingen, zoals navelvene-catheterisatie (patiënt A).2 Wanneer een osteomyelitis ontstaat, bevindt de primaire haard zich in het algemeen in de metafyse. Vanhieruit kan de infectie zich op verschillende wijzen uitbreiden. In de eerste plaats kan de infectie zich gemakkelijk via de cortex ontlasten, onder het relatief los liggende periost. Hierbij wordt weinig destructie van bot of groeischijf gezien. In de tweede plaats kan de infectie zich, door de aanwezigheid van transfysaire vaten, naar de epifyse uitbreiden, zoals bij patiënt B (figuur 6), met blijvende schade aan de groeischijf als gevolg. De transfysaire vaten verdwijnen op de leeftijd van 12-18 maanden, waarna de groeischijf als barrière gaat functioneren. Een derde mogelijkheid is directe doorbraak naar de gewrichtsholte, zoals bij de heup en de schouder kan voorkomen. De osteomyelitis wordt dan gecompliceerd door een bijkomende septische artritis. Omdat de primaire haard zich snel ontlast, ontstaat bij pasgeborenen slechts zelden een subacute of chronische osteomyelitis. Wel wordt bij 30-50 van de patiënten het bestaan van meerdere haarden beschreven, waarbij in het algemeen van de subklinische plaatsen geen complicaties te verwachten zijn.13

Het klinische beeld van de neonatale osteomyelitis heeft vaak een symptoomarme beginfase, met functieverlies van een extremiteit (pseudoparalyse), koorts of juist ondertemperatuur als enige symptoom. In deze fase kan desondanks al uitgebreide botdestructie aanwezig zijn. Vervolgens treden de klassieke ontstekingsverschijnselen aan het licht, vooral weke-delenzwelling en pijn. Bij ongeveer een kwart staat het septisch beeld meer op de voorgrond dan de lokale verschijnselen.1 Aanvullend bloedonderzoek kan aspecifieke ontstekingsverschijnselen aan het licht brengen, maar ook die kunnen in het beginstadium ontbreken. Beeldvormend onderzoek draagt op verschillende wijzen bij aan de diagnose en de follow-up, allereerst met een conventionele overzichtsopname van de aangetaste extremiteit. Bij oudere kinderen en volwassenen duurt het meestal 10 tot 14 dagen voordat afwijkingen die op osteomyelitis wijzen, zichtbaar worden. Doordat er bij pasgeborenen een relatief geringe botmassa bestaat, worden osteolytische defecten, passend bij osteomyelitis, al 4 tot 7 dagen na het begin van de infectie zichtbaar.4 Weke-delenzwelling, periostreactie en subluxatie van een gewricht zijn subtielere aanwijzingen voor de aanwezigheid van osteomyelitis of -artritis. Echografie speelt bij detectie eveneens een belangrijke rol.56 Bij patiënt A waren de afwijkingen op de overzichtsopnamen en het skeletscintigram subtiel. Echografisch werd evenwel een groot subperiostaal abces gezien, dat vervolgens onder echogeleide gedraineerd kon worden. Ook voor het aantonen van een gewrichtseffusie bij een complicerende artritis is de echografie het onderzoek van keuze. De skeletscintigrafie heeft bij neonaten een lagere sensitiviteit dan bij oudere kinderen en volwassenen.47 Wanneer conventioneel onderzoek en echografie geen uitsluitsel geven, kan skeletscintigrafie aanvullende informatie leveren, waarbij een positieve uitslag een hoge specificiteit heeft. Tevens kan dit onderzoek worden toegepast om occulte locaties op te sporen. De zin hiervan is omstreden, daar de subklinische locaties veelal restloos genezen. CT-onderzoek is bij volwassenen in het bijzonder van belang voor de detectie van sekwesters.4 Door de snelle decompressie van de primaire haard ontstaan deze bij neonaten echter zelden. MRI-onderzoek speelt sinds enkele jaren een belangrijke rol bij de diagnostiek van osteomyelitis. In de acute fase, wanneer het vermoeden van osteomyelitis is gerezen, is dit onderzoek zelden geïndiceerd, aangezien met behulp van overzichtsopnamen en echografie de diagnose vrijwel altijd gesteld kan worden. Bij onvoldoende reactie op de ingestelde therapie daarentegen is MRI-onderzoek van grote waarde. De weke-delenuitbreiding en de aanwezigheid van abcesholten kunnen nauwkeurig in beeld gebracht worden. Wanneer groei-en functiestoornissen verwacht worden of zijn ontstaan, zal MRI-onderzoek inzicht geven in de opgetreden destructie van epifysaire schijven en gewrichten, zoals bij patiënt C geïllustreerd werd.8 Op de behandeling van dit ziektebeeld zal in deze les niet uitgebreid worden ingegaan. Deze behandeling bestaat in het algemeen uit ontlasten van het abces en (of) drainage van het gewricht, gecombineerd met langdurige antibiotische therapie.3

De complicaties van neonatale osteomyelitis zijn vaak van ernstige, invaliderende aard en bestaan uit groei- en functiestoornissen, zoals bij patiënten B en C beschreven.9 Exacte cijfers over de prognose. van neonatale osteomyelitis zijn niet bekend. Wel is beschreven dat intra-articulaire uitbreiding in 40-50 van de gevallen permanente afwijkingen van het gewricht veroorzaakt.10

Dames en Heren, neonatale osteomyelitis is een verraderlijk ziektebeeld. Bij een pasgeborene met onbegrepen functieverlies van een extremiteit, koorts of juist ondertemperatuur dient u steeds op deze aandoening bedacht te zijn. Wanneer het vermoeden van osteomyelitis gerezen is, bestaat de beeldvormende diagnostiek in de eerste plaats uit conventionele overzichtsopnamen en echografie, bij twijfel gevolgd door skeletscintigrafie. MRI-onderzoek is geïndiceerd bij onvoldoende reactie op therapie en ter evaluatie van groei- en functiestoornissen.

Met dank aan mw.L.van Wijk, assistent-geneeskundige kindergeneeskunde in het Academisch Ziekenhuis Leiden, voor de bijdrage aan casus A en het doorlezen van het manuscript.

Literatuur
  1. Marcy SM, Overturf GD. Bacterial infections of the bonesand joints. In: Remington JS, Klein JO, editors. Infectious disease of thefetus and newborn infant. Philadelphia: Saunders, 1995:909-19.

  2. Frederiksen B, Christiansen P, Knudsen FU. Acuteosteomyelitis and septic arthritis in the neonate, risk factors and outcome.Eur J Pediatr 1993;152:577-80.

  3. Dirschl DR. Acute pyogenic osteomyelitis in children.Orthop Rev 1994;23:305-12.

  4. Gold RH, Hawkins RA, Katz RD. Bacterial osteomyelitis:findings on plain radiography, CT, MR, and scintigraphy. AJR1991;157:365-70.

  5. Abernethy LJ, Lee YCP, Cole WG. Ultrasound localization ofsubperiosteal abscesses in children with late-acute osteomyelitis. J PediatrOrthop 1993;13:766-8.

  6. Howard CB, Einhorn M, Dagan R, Nyska M. Ultrasound indiagnosis and management of acute haematogenous osteomyelitis in children. JBone Joint Surg (Br) 1993;75:79-82.

  7. Howman-Giles R, Uren R. Multifocal osteomyelitis inchildhood. Review by radionuclide bone scan. Clin Nucl Med1992;17:274-8.

  8. Dangman BC, Hoffer FA, Rand FF, O'Rourke EJ.Osteomyelitis in children: gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology1992;182: 743-7.

  9. Peters W, Irving J, Letts M. Long-term effects of neonatalbone and joint infection on adjacent growth plates. J Pediatr Orthop 1992;12:806-10.

  10. Jackson MA, Burry VF, Olson LC. Pyogenic arthritisassociated with adjacent osteomyelitis: identification of the sequelae-pronechild. Pediatr Infect Dis J 1992;11:9-13.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Radiodiagnostiek en nucleaire geneeskunde, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag.

Mw.M.M.Wagenvoort, kinderarts.

Contact Mw.E.C.Joekes, assistent-geneeskundige; mw.H.M.Zonderland, radiodiagnost

Gerelateerde artikelen

Reacties