Osteomyelitis bij pasgeborenen

Onderzoek
H.N. Caron
H. Behrendt
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:1651-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

De gegevens van 12 pasgeborenen (1-28 dagen oud) met osteomyelitis bij wie de diagnose gesteld werd in de periode 1975-1987, worden vermeld. Bij 5 van de zwangerschappen kwamen complicaties voor. Negen patiëntjes hadden problemen in de perinatale periode; 5 van hen hadden voorafgaand aan osteomyelitis een infectie. Bij 9 pasgeborenen werden alleen plaatselijk symptomen waargenomen, zoals zwelling, roodheid en functio laesa. Diepe weke-delenzwelling bleek bij röntgenonderzoek de meest voorkomende vroege afwijking. Staphylococcus aureus (in alle gevallen penicillineresistent) was de belangrijkste verwekker (66); hemolytische streptokokken (2 maal van groep B, 1 maal van groep A) werden bij 3 kinderen geïsoleerd. Zesmaal bestond er multifocaliteit. Bij 7 patiëntjes werd ook artritis gevonden. Bij 8 patiëntjes werden chirurgische exploratie en drainage verricht. Alle patiëntjes werden gericht met antibiotica behandeld (6 weken, waarvan minimaal 2 weken intraveneus). Bij follow-up bleek bij 3 kinderen een deformiteit van de aangetaste extremiteit te bestaan, bij 2 van hen leidend tot functionele stoornissen.

Geconcludeerd moet worden dat osteomyelitis bij de pasgeborene vraagt om een snelle en goede behandeling ten einde beschadiging van de betreffende extremiteit te voorkomen. Een agressieve chirurgische benadering bij vermoeden van begeleidende artritis is onontbeerlijk.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1641.

Onder osteomyelitis bij pasgeborenen wordt verstaan osteomyelitis waarvan verschijnselen zich vóór de leeftijd van 28 dagen voordoen.1-5 De incidentie varieert van 1:5.000-15.000 levendgeborenen per jaar.1 Deze aandoening bij pasgeborenen onderscheidt zich van die bij oudere kinderen door het vaak sluipende begin, het vaker voorkomen van meer osteomyelitishaarden gelijktijdig op verschillende plaatsen (multifocaliteit), en de snel verlopende uitbreiding naar de aangrenzende epifyse en (of) het gewricht met ernstige invalidering op langere termijn.235-10 De belangrijkste verwekker van osteomyelitis bij pasgeborenen is Staphylococcus aureus. Andere verwekkers zijn Escherichia coli en de hemolytische streptokok uit groep B, die steeds meer lijkt voor te komen.2-4711-13

In dit artikel worden de gegevens van 12 pasgeborenen met osteomyelitis beschreven met betrekking tot de zwangerschap en de partus, het klinische beeld, het röntgenonderzoek, de bacteriologie, de gegeven behandeling en de follow-up.

PatiËnten en methoden

In de periode 1975-1987 werden 12 pasgeborenen, 7 meisjes en 5 jongens, wegens een bacteriële osteomyelitis opgenomen in het Emma Kinderziekenhuis, het Medisch Centrum Alkmaar (voorheen Centraal Ziekenhuis en Sint Elizabethgasthuis), of het Academisch Medisch Centrum (voorheen Binnengasthuis en Wilhelmina Gasthuis). De gegevens van deze kinderen staan vermeld in tabel 1.

De diagnose osteomyelitis werd gesteld op grond van het klinische beeld passend bij osteomyelitis (figuur) en een positieve kweek van punctiemateriaal uit een ontstoken bot, karakteristieke röntgenfoto's (lytische afwijkingen, periost-elevatie en (of) subperiostale botvorming)of een positieve bloedkweek met röntgenfoto's die osteomyelitis deden vermoeden.

Resultaten

Zwangerschap en perinatale periode

Bij 5 kinderen waren er complicaties tijdens de zwangerschap: bij 2 toxicose, bij 2 diabetes gravidarum en bij 1 kind gebroken vliezen waarvoor een Shirodkar-plastiek werd verricht. Er waren 2 prematuur geboren kinderen, 1 immatuur en 1 dysmatuur kind. Vijf kinderen hadden voordat osteomyelitis werd vastgesteld een infectie, waarbij 3 maal dezelfde verwekker als bij de latere osteomyelitis werd aangetroffen, namelijk S. aureus. Bij 1 kind werd tevoren A. umbilicalis-catheterisatie verricht. Bij 3 van de 12 pasgeborenen verliepen de zwangerschap en de periode rondom de geboorte ongestoord.

Klinisch beeld

Slechts 3 kinderen toonden een septisch beeld, de overigen hadden een ontsteking met een sluipend begin en met in de meeste gevallen plaatselijke zwelling (91), roodheid (83) en functio laesa (75) (zie de figuur). Het achterblijven in beweging van de geïnfecteerde extremiteit was het meest voorkomende eerste symptoom en deed zich voor bij 5 van de 12 kinderen.

Osteomyelitische haarden kwamen op 21 plaatsen voor, waarvan 17 in de lange pijpbeenderen; bij 6 patiënten bestonden er meer haarden. Begeleidende artritis, gedefinieerd als een klinisch evidente artritis en (of) hydrops bij röntgenonderzoek en (of) een positieve kweek van materiaal verkregen door middel van een gewrichtspunctie werd bij 7 van de 21 lokalisaties, ofwel bij 50 van de pasgeborenen gevonden (tabel 2).

Laboratoriumonderzoek

De BSE was bij 10 kinderen bekend; bij 8 van hen was deze hoger dan 15 mm. Bij 5 pasgeborenen was het aantal leukocyten hoger dan 20 X 109l. Bij 3 patiëntjes waren de BSE en (of) het leukocytenaantal niet verhoogd.

Röntgenonderzoek

De röntgenfoto's werden beoordeeld op de aanwezigheid van één van de in tabel 3 genoemde afwijkingen. Een (diepe) weke-delenzwelling kwam het meest voor (71,4). Slechts bij 1 patiëntje werden bij het röntgenonderzoek geen afwijkingen gevonden, bij 8 kinderen waren er afwijkingen binnen 2 weken na de eerste ziekteverschijnselen. Driemaal werd ook een skeletscan gemaakt (99mTc-difosfonaat), die alle een ‘hot spot’ ter plaatse van de osteomyelitishaard lieten zien.

Bacteriologisch onderzoek

Bij alle pasgeborenen werd een verwekker geïsoleerd: 8 maal een penicillineresistente S. aureus, 3 maal een hemolytische streptokok,1 maal een S. epidermidis en 1 maal een Enterobacter cloacae. Van de 7 verrichte kweken van gepuncteerd materiaal uit een osteolytische haard in het bot waren er 6 positief en was er 1 negatief. De 12 bloedkweken leverden 8 maal een positieve en 4 maal een negatieve uitslag op. Kweek van materiaal uit de porte d'entrée was 4 maal positief.

Behandeling

In alle gevallen werd na afname van materiaal voor diverse kweken begonnen met parenterale toediening van antibiotica. Negen kinderen kregen cloxacilline, van wie 4 als monotherapie, 3 samen met amoxicilline, 1 met lincomycine en 1 met gentamicine; de overige 3 amoxicilline en lincomycine. Na het bekend worden van de verwekker werden de antibiotica overeenkomstig het gevoeligheidsspectrum gewijzigd. Chirurgische exploratie en drainage van één of meer osteomyelitishaarden vond bij 8 pasgeborenen plaats, gemiddeld 3,5 dagen na opname. De totale behandelingsduur bedroeg ten minste 6 weken. De antibiotica werden minimaal 2 weken intraveneus daarna oraal gegeven.

Follow-up

Elf kinderen zijn gedurende een periode variërend van 8 maanden tot 13 jaar (gemiddeld 4,2 jaar) gevolgd; 1 patiëntje werd aan follow-up onttrokken. Van de 12 patiëntjes genazen er 7 zonder restverschijnselen. Twee kinderen hebben weliswaar een beenlengteverschil van minder dan 1 cm, maar geen of minimale klachten. Twee andere kinderen, van wie de een als gevolg van de doorgemaakte osteomyelitis een luxatie van de aangetaste heup heeft en de ander een trochantertransplantatie heeft moeten ondergaan wegens een totaal instabiele heup, maakten ook een artritis van de heup door, ondergingen chirurgische exploratie en drainage en werden 6 weken met antibiotica behandeld. De verwekker was bij beiden S. aureus.

Beschouwing

Bij deze groep pasgeborenen kunnen we een aantal risicofactoren voor het zich ontwikkelen van osteomyelitis onderscheiden, in volgorde van belangrijkheid: infectie in de vroeg-neonatale periode (bij 5 van de 12), vroeggeboorte (bij 3 van de 12), lang gebroken vliezen (bij 1 van de 12), dysmaturitas (bij 1 van de 12) en A. umbilicalis-catheterisatie (bij 1 van de 12). Ook in de litratuur worden deze factoren genoemd, maar een zo opvallend vaak voorkomen van een voorafgaande infectie als in onze onderzochte groep pasgeborenen werd niet eerder beschreven.237 Door genoemde risicofactoren wordt of de natuurlijke barrière tegen micro-organismen doorbroken of de algemene weerstand verlaagd, waardoor zich sneller een bacteriëmie kan ontwikkelen met kans op het ontstaan van osteomyelitis. Op grond van deze factoren kan dus een groep pasgeborenen met een verhoogd risico op osteomyelitis onderscheiden worden, waarbij extra gelet dient te worden op de eerste minimale symptomen van deze infectie (in onze groep vooral verminderde beweeglijkheid van de betreffende extremiteit).

Bij een eenmaal bestaand vermoeden van osteomyelitis moet niet geaarzeld worden om tot geëigende diagnostische maatregelen over te gaan: bepaling van de BSE en het aantal leukocyten, röntgenonderzoek, skeletscintigrafie met 99mTc-difosfonaat, bacteriologisch onderzoek met kweken van gepuncteerd materiaal uit porte d'entrée en aangedane plek, en van bloed.

Het röntgenonderzoek is het voornaamste hulpmiddel bij het stellen van de diagnose, waarbij in onze groep pasgeborenen duidelijk het belang van het herkennen van (diepe) weke-delenzwelling als vroeg symptoom naar voren komt (bij drie kwart ongeveer 2 weken na de eerste ziekteverschijnselen).3568 De waarde van een skeletscan als diagnostisch middel in de vroege fase van osteomyelitis bij pasgeborenen staat nog steeds ter discussie.14-16 De goede ervaringen met dit onderzoek van Bressler et al. worden door ons onderzoek bevestigd.16 Nader prospectief vergelijkend onderzoek zal het belang van de met 99mTc-difosfonaat gemaakte skeletscan als methode van vroege diagnostiek duidelijk moeten maken.

Wat betreft het bacteriologische onderzoek willen wij sterk pleiten voor het verrichten van een dunne-naald-aspiratiebiopsie (DNAB), indien een mogelijke haard is gelokaliseerd. Deze methode heeft bij andere aandoeningen bewezen dat zij eenvoudig uitvoerbaar is, veel gegevens oplevert voor het stellen van de diagnose en bij de patiënt weinig of geen bijverschijnselen geeft;17 zo ook in onze groep pasgeborenen (6 van de 7 positief, geen complicaties).

Het grote gevaar van osteomyelitis bij de pasgeborene schuilt in een gelijktijdige ontsteking van aangrenzende epifyse en gewricht. In onze groep kwam een dergelijke ontsteking bij de helft van de kinderen voor. Dit hoge percentage is te verklaren uit het feit dat wij een strikte afbakening van de neonatale periode (niet ouder dan 28 dagen) hebben gehanteerd. Bij de geboorte bestaan er namelijk transfysaire bloedvaten, die verantwoordelijk zijn voor uitbreiding van de infectie naar epifyse en gewricht. Deze vaten verdwijnen geleidelijk in de eerste levensmaanden, waarna de epifyse een (avasculaire) barrière tegen uitbreiding van de infectie vormt.10 Ter voorkoming van artritis met desastreuze gevolgen is snelle en agressieve therapie noodzakelijk. Deze bestaat uit het (intraveneus) toedienen van antibiotica en chirurgische exploratie en drainage. In eerste instantie zal gekozen worden voor intraveneuze toediening van breed-spectrumantibiotica (amoxicilline en gentamicine), waarna op geleide van het resistentiepatroon van de verwekker de behandeling eventueel aangepast kan worden. In onze kliniek wordt chirurgisch ingegrepen indien bij een pasgeborene een artritis wordt vastgesteld of indien binnen 48 uur onvoldoende reactie, dat wil zeggen geen vermindering van lokale symptomen, op de behandeling met antibiotica wordt gezien. Onzes inziens bieden het zo snel mogelijk beginnen met de therapie en het consequent hanteren van de indicaties tot chirurgische exploratie en drainage de beste kans op een volkomen genezing.

Samenvattend kunnen wij stellen dat osteomyelitis bij pasgeborenen een vrij zeldzame ziekte is, waarvoor op grond van een aantal factoren een risicogroep is te onderscheiden waarbinnen men extra beducht moet zijn op de eerste minimale symptomen. Ter voorkoming van latere invaliditeit, veroorzaakt door de naast osteomyelitis vaak voorkomende artritis, zijn snelle diagnostiek en agressieve therapie noodzakelijk.

Met dank aan A.Kummer, M.L.de Sonnaville-de Roy van Zuydewijn, L.van Sonderen en C.R.Staalman voor hun bijdrage aan het tot stand komen van dit artikel.

Literatuur
  1. Isaacs D, Bower BD, Moxon ER. Neonatal osteomyelitispresenting as a nerve palsy. Br Med J 1986; 292: 1071.

  2. Waldvogel FA, Vasey H. Osteomyelitis: the past decade. NEngl J Med 1980; 303: 360-70.

  3. Weissberg ED, Smith AL, Smith DH. Clinical features ofneonatal osteomyelitis. Pediatrics 1974; 53: 505-10.

  4. Siskind B, Galliguez B, Wald ER. Group B beta hemolyticstreptococcal osteomyelitispurulent arthritis in neonates: report ofthree cases. J Pediatr 1975; 87: 659.

  5. Ekengren K, Bergdahl S, Eriksson M. Neonatalosteomyelitis. Radiographic findings and prognosis in relation to site ofinvolvement. Acta Radiol Diagn (Stockh) 1982; 23:305-11.

  6. Staalman CR, Tania BH. Neonatal osteomyelitis. J BelgeRadiol 1984; 67: 7-11.

  7. Fox L, Sprunt K. Neonatal osteomyelitis. Pediatrics 1978;62: 535-42.

  8. Pui Meng Mok, Reilly BJ, Ash JM. Osteomyelitis in theneonate. Radiology 1982; 145: 677-82.

  9. Brill PW, Winchester P, Krauss EN, Symchych P.Osteomyelitis in a neonatal intensive care unit. Radiology 1979; 131:83-7.

  10. Ogden JA, Lister G. The pathology of neonatalosteomyelitis. Pediatrics 1975; 55: 474-8.

  11. Edwards MS, Baker CJ, Wagner ML, Faber LH, Barret FF. Anetiologic shift in infantile osteomyelitis: the emergence of the group-Bstreptococcus. J Pediatr 1978; 93: 578-83.

  12. Chilton SJ, Aftimos SF, White PR. Diffuse skeletalinvolvement of streptococcal osteomyelitis in a neonate. Radiology 1980; 124:390.

  13. Lim MO, Gresham EL, Franken EA, Leake RD. Osteomyelitisas a complication of an umbilical artery catheterization. Am J Dis Child1977; 131: 142-4.

  14. Ash JM, Gilday DL. The futility of bone scanning inneonatal osteomyelitis: concise communication. J Nucl Med 1980; 21:417-20.

  15. Treves S, Khettry J, Broker FH, et al. Osteomyelitis:early scintigraphic detection in children. Pediatrics 1976; 57:173-86.

  16. Bressler HL, Conway JJ, Weiss SC. Neonatal osteomyelitisexamined by bone scintigraphy. Radiology 1984; 151: 685-8.

  17. Frable WJ. Fine-needle aspiration biopsy: a review. HumPathol 1983; 14: 9-28.

Auteursinformatie

Emma KinderziekenhuisHet Kinder-AMC, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

H.N.Caron, assistent-geneeskundige; H.Behrendt, kinderarts.

Contact H.N.Caron

Gerelateerde artikelen

Reacties