Nederlandse Werkgroep Hoofd-Halstumoren

Vergadering gehouden op 13 en 14 oktober 1994 te Hoenderloo

M.Mareel, K.Vleminckx, S.Vermeulen, A.Keirsebilck, G.Yan, M.Bracke en F.van Roy (Gent, België), Regulatie van de invasie-suppressorfunctie van het E-cadherine-cateninecomplex bij kanker

Het belangrijkste kenmerk van maligniteit is invasie, die kan leiden tot metastasen. Invasie speelt zich af binnen een micro-ecosysteem waaraan niet alleen tumorcellen zelf deelnemen, maar ook verschillende gastheercellen. Binnen zo'n systeem wordt de invasie gemoduleerd door een evenwicht tussen promotor- en suppressormechanismen. Het invasie-suppressormolecuul E-cadherine (E-CAD) en ermee geassocieerde proteïnen ?–, ?–, ?-catenine (CAT) kunnen op meerdere niveaus beïnvloed worden, zowel in experimentele modellen als in menselijke kankers. Aanwijzingen voor de anti-invasieve functie van dit complex zijn: het verwerven van invasiviteit na het verlies van E-CAD of van ?-CAT en transfectie met sense-cDNA coderend voor deze moleculen of transfectie met antisense-c-DNA, dat hun expressie inhibeert. Men heeft het verlies van heterozygotie op de E-CAD(-uvo)-locus van chromosoom 16q22.1 beschreven, maar mutaties in het E-CAD-gen blijken relatief zeldzaam. Het verlies van E-CAD-antigen en E-CAD-functie in vivo werd waargenomen in meerdere epitheliale cellijnen die nochtans in vitro een homogene expressie van functioneel E-CAD vertonen. In verschillende tumoren, ook in die van hoofd en hals, heeft men ‘downregulatie’ van E-CAD aangetoond op het niveau van transcriptie of van mRNA-stabiliteit. In experimentele omstandigheden vormden ex vivo-culturen, zowel van invasieve primaire tumoren als van metastasen, cellen die in vitro homogeen E-CAD-positief en niet-invasief waren. Deze observaties hebben geleid tot de hypothese dat bepaalde factoren afkomstig van de gastheer de E-CAD-moleculen op de tumorcellen inactiveren en bijgevolg invasie tijdelijk bevorderen. Beïnvloeding van de werking van E-CAD kan ter hoogte van het extracellulair domein, bijvoorbeeld door grote en negatief geladen glycosaminoglycanen aan het celoppervlak, of ter hoogte van het intracellulair domein bijvoorbeeld door interactie met catenines, actine, actine-bindende eiwitten en mogelijk andere moleculen. Een variant van de menselijke MCF-7-borstkankercelfamilie schijnt alle bekende elementen van het E-CADCAT-complex te bezitten, maar toch zijn deze cellen invasief en ontbreken blijkbaar andere functies eigen aan dit complex. IGF-1 kan deze functies snel herstellen. Deze waarneming opent mogelijkheden voor een anti-invasieve therapie.

A.C.A.Mak en C.J.M.Hoekstra (Deventer), Het carcinoom van het vestibulum nasi

Het carcinoom van het vestibulum nasi is een weinig frequent voorkomende tumor. Exacte gegevens over het voorkomen zijn niet bekend, omdat in de landelijke kankerregistratie de carcinomen van de gehele neusholte worden genoteerd en er geen onderscheid wordt gemaakt tussen het vestibulum nasi en de overige neusholte. De frequentie van het plaveiselcelcarcinoom in de gehele neusholte bedraagt 3 van alle hoofd-halsmaligniteiten.

Voor het vestibulum nasi-carcinoom bestaat geen indeling die erkend is door International Union against Cancer of the American Joint Committee on Cancer (AJC). In de praktijk wordt de indeling van Wang het meest gebruikt: T₁: tumor beperkt tot het vestibulum nasi; T₂: ingroei van de tumor in neustussenschot of huid van de bovenlip en T₃: ingroei van de tumor in één of meer van de volgende structuren: spieren van de bovenlip, cavum nasi, neusbijholte, mondholte of bot van de maxilla.

Het carcinoom van het vestibulum nasi gedraagt zich agressiever dan de plaveiselcelcarcinomen van de huid elders in het hoofd-halsgebied, waardoor een agressievere behandeling noodzakelijk is. Waar bij plaveiselcelcarcinomen van de huid elders in het hoofd-halsgebied eenvoudige radiotherapeutische en chirurgische technieken vaak mogelijk zijn, is dit niet het geval bij het carcinoom van het vestibulum nasi. De modaliteiten ten aanzien van de locoregionale therapie zijn chirurgie en radiotherapie. De ‘conversion rate’ is laag, zodat geen electieve regionale behandeling geïndiceerd wordt geacht bij de T₁- en T₂-tumoren.

Overwegingen bij de keuze tussen chirurgie en radiotherapie:

– radiotherapie en chirurgie geven gelijke resultaten ten aanzien van de primaire tumorcontrole, zeker bij de stadia T₁ en T₂. Er wordt een lokaal recidiefpercentage gevonden van 5-20;

– na radiotherapie is een eventueel lokaal recidief bij een goed uitgevoerde follow-up vroeg op te sporen en is ‘salvage-chirurgie’ meestal mogelijk (in 50 van de gevallen succesvol);

– chirurgie is per definitie mutilerend. Soms is de tumor echter te groot om deze met uitsluitend radiotherapie onder controle te krijgen (T₃). Er wordt dan gekozen voor een combinatie van chirurgie en radiotherapie.

De radiotherapie kan plaatsvinden zowel met uitwendige bundels (elektronen en fotonen), als door middel van een implantaat of een intracavitaire behandeling (vroeger radium- en cesiumnaalden, tegenwoordig iridium of microcesium). Gezien de per definitie mutilerende chirurgie komt de belangrijke vraag ‘plastiek of prothetiek’ aan de orde.

P.J.Guelinckx en N.K.Sinsel (Maastricht), Reconstructieve chirurgie als alternatief voor epithese na chirurgie bij het carcinoom van neuspunt en vestibulum nasi

Radicale resectie van maligne tumoren in de neusregio is frequent zeer mutilerend aangezien resectie van kleine delen van de neus reeds grote functionele en esthetische gevolgen kan hebben. Adequate reconstructie vormt een grote uitdaging. De neus is als het ware opgebouwd als een tent, subtiele eenheden van been en kraakbeen vormen een geraamte waaroverheen de huid met zeer dunne subcutis gespannen is. Reconstructie vergt een juiste vervanging en uitbalancering van al deze onderdelen.Met name kleur en structuur van de huid en de noodzaak van kraakbeenreconstructie spelen een belangrijke rol bij de selectie van de reconstructiewijze. Daarnaast is de morbiditeit van de donorplaats een niet te verwaarlozen factor.

Voordelen van reconstructie ten opzichte van epithese zijn:

– eigen natuurlijk weefsel met een permanent resultaat;

– vermijding van contactallergie voor vreemd materiaal;

– kosmetisch resultaat is vaak beter aanvaardbaar voor de patiënt, hetgeen van invloed is op zijn psychosociaal gedrag.

Nadelen van reconstructie ten opzichte van epithese zijn:

– morbiditeit van de donorplaats;

– niet altijd optimaal esthetisch resultaat, vaak door een te dikke subcutis en onvoldoende subtiliteit van de benige reconstructie;

– afwezigheid van mucosa aan de binnenzijde van de gereconstrueerde neus leidt tot korstvorming;

– frequent zijn multipele heelkundige ingrepen noodzakelijk met grote inspanning van de chirurg en de patiënt.

R.P.van Oort, P.H.Robinson, B.van der Lei, A.A.Annyas, A.Vermey, W.V.Dolsma, H.Reintsema, J.L.N.Roodenburg, G.van Dijk en L.Molier-van Duyn (Groningen), De rehabilitatie van patiënten na ablatieve chirurgie van de neus: de plaats van de gelaatsprothese in het reconstructieproces

In de werkgroep Hoofd-Halsoncologie wordt de therapie bepaald en nagegaan of tot directe plastische chirurgische reconstructie kan worden overgegaan of dat voor een prothetische voorziening wordt gekozen. Bij de reconstructiefase speelt een aantal factoren betreffende de tumor, de behandeling, de patiënt en de behandelend arts, elk een eigen rol. Goede informatie van de patiënt door ieder van de behandelend artsen, met een identiek geluid, is van groot belang. Vóór de behandeling legt de tandartsmaxillo-faciale prothetist, zo mogelijk aangevuld door de medisch-maatschappelijk werker, de procedures in het rehabilitatieproces zo goed mogelijk uit. De gelaatsvormen worden in deze fase reeds in een model vastgelegd.

Aan de verzorging met een prothese zijn voor- en nadelen verbonden. Voordelen zijn dat de prothese op korte termijn een goed kosmetisch resultaat geeft en dat het operatiegebied goed toegankelijk blijft voor controle. Een nadeel is dat de patiënt het gevoel houdt dat het een hulpmiddel is met een negatieve sociale lading.

Patiënten blijven 2 of 3 maal per jaar onder controle van de tandartsmaxillo-faciale prothetist. In ons patiëntenbestand wordt het de laatste jaren duidelijk dat bij 30 van de mensen, na enkele jaren, de negatieve factoren de positieve gaan overheersen. Men moet bedenken dat iedere faciale prothese een vreemd lichaam is en wordt gemaakt ter camouflage van een ongewenste zichtbare misvorming. Het wordt een dagelijkse last. Plastisch-chirurgische reconstructie of een prothese met implantaatondersteuning in het maxillaire bot kan voor de patiënt weer een verbetering geven van het dagelijkse sociale leven. De genoemde chirurgische en prothetische behandelingen zijn complementair en toegesneden op de individuele patiënt.

P.P.Knegt (Rotterdam), Carcinomen van de bovenkaak

Uit de in de literatuur beschreven behandelingsresultaten van carcinomen van de bovenkaak blijkt dat de laatste 25 jaar niet meer dan een kleine verbetering van de 5-jaarsoverleving werd bereikt, namelijk van 30-40 in de periode 1970-1980 tot 40-50 in de periode 1980-1993. Hoewel ontwikkelingen op het gebied van chemotherapie, radiotherapie en chirurgie zich voor neusbijholtencarcinomen niet hebben weerspiegeld in een betere overleving, zijn toch enkele interessante ontwikkelingen aan te wijzen.

– Craniofaciale resectie maakt het mogelijk tumoren die voordien als onbehandelbaar werden beschouwd, te opereren. Bij tumoren die het bot van de voorste schedelgroeve niet hebben aangetast kan worden volstaan met het wegnemen van het bot; in geval van botdestructie wordt de overliggende dura meegenomen en bij ingroei in de frontaalkwab zal een deel van het hersenweefsel worden gereseceerd. Mortaliteit, morbiditeit en mutilatie van deze techniek zijn tegenwoordig minimaal.

– Opvallende resultaten met chemotherapie worden gerapporteerd door verschillende Japanse groepen. De behandeling bestaat uit intra-arteriële en lokale chemotherapie, chirurgie en radiotherapie, altijd gecombineerd met frequent verwijderen van necrotisch materiaal. Met dit regime worden 5-jaarsoverlevingspercentages bereikt van 42-83.

– Lokale chemotherapie bij de behandeling van neusbijholtencarcinoom wordt sinds 1976 toegepast in Rotterdam. De behandeling bestaat uit het chirurgisch verwijderen van zo veel mogelijk tumorweefsel, lage dosis bestraling (14 Gy), lokale applicatie van fluorouracil en frequente necrotomie. Sinds 1988 is de radiotherapie achterwege gelaten. Met deze behandeling wordt een 5-jaarsoverleving bereikt van 90 voor patiënten met een adenocarcinoom van de sinus ethmoidalis.

Een belangrijke taak voor de komende jaren is uit te vinden welke behandeling voor welke patiënt, gelet op lokalisatie, uitbreiding en histologische kenmerken, de beste is.

R.Koole (Utrecht), De chirurgische sluiting van bovenkaakdefecten

De voor- en nadelen van het sluiten van bovenkaakdefecten na oncologische chirurgie zijn van uiteenlopende aard. Tumorfactoren, patiëntgebonden factoren en maxillo-faciaal-technische factoren spelen hierbij een rol. Bij de besluitvorming speelt het te sluiten defect een belangrijke rol. Voor de praktijk blijkt de volgende indeling relevant:

– categorie I: defecten met een diameter tot 1 cm;

– categorie II: defecten met een diameter tussen 1 en 4 cm;

– categorie III: defecten met een diameter van meer dan 4 cm.

Defecten, ontstaan in deze categorieën na resectie van een benigne zwelling, kunnen onzes inziens zonder grote bezwaren chirurgisch worden gesloten. Bij defecten na een maligniteitsresectie zal, vanwege de eerder genoemde factoren, moeten worden beoordeeld of primaire dan wel uitgestelde sluiting is te prefereren.

In categorie I kan veelal worden volstaan met lokale transpositieplastieken vanuit de wang en het palatum. Grotere transpositielappen zijn in deze categorie zelden nodig.

In categorie II kan niet meer volstaan worden met lokale transpositielappen. Het gebruik van het vetkwabje van Bichat, al of niet gecombineerd met een ‘split skingraft’ en van grotere lokale transpositielappen, zoals de ‘palatal island flap’, wordt in onze kliniek veelvuldig toegepast.

In categorie III, waarbij sprake is van grote defecten, wordt veelal een gesteelde techniek toegepast, bijvoorbeeld met een galealap, hoewel tegenwoordig meer de vrije transpositie van osteomyocutane lappen wordt toegepast. In samenwerking met de afdeling Bijzondere Tandheelkunde kan in enkele gevallen besloten worden tot een gecombineerde oplossing: een partiële sluiting van het defect en het aanbrengen van een maxillofaciale prothese.

J.M.van Doorne (Utrecht), Resectiedefect na chirurgie wegens bovenkaak- en palatumtumoren behandelen met plastische chirurgie èn prothese

Bij de vraag ‘Plastiek of prothetiek?: een multidisciplinaire keuze’ wordt de suggestie gewekt dat bij de behandeling van bovenkaak- en palatumtumoren sprake zou zijn van een ‘of-of’-situatie. Het resectiedefect zou plastisch-chirurgisch of prothetisch kunnen worden gesloten.

Hoewel een basiskeuze gemaakt moet worden, zal veelal sprake zijn van elkaar aanvullende behandelingen. Chirurg en prothetist zullen samen moeten werken teneinde voor de patiënt de best mogelijke resultaten te bereiken.

Aan de hand van de meest voorkomende behandelingen wordt getoond wat de prothetist vermag bij de directe reconstructie van defecten durante operatione, wat mogelijk is in de periode van het genezingsproces en wat de min of meer permanente prothetische voorzieningen zijn. Uit het betoog zijn de volgende conclusies te trekken.

– Prothetische reconstructie in relatie tot plastisch chirurgische reconstructie heeft de voorkeur bij immediate vervangingen en bij secundaire vervangingen van meer dan 4 cm.

– Grote prothetische reconstructies van bijvoorbeeld de gehele maxilla leveren problemen op ten aanzien van het houvast van de prothese.

– Hoewel een prothese ‘slechts’ een kunstprodukt is, leert onderzoek dat een prothetische voorziening een wezenlijke bijdrage levert aan de kwaliteit van leven van patiënten.

– Kwaliteitszorg kan alleen worden gewaarborgd als de behandelingsmogelijkheden van de oncoloog, plasticus en prothetist gedurende alle fases van de behandelingsgang goed op elkaar worden afgestemd.

J.B.Vermorken (Amsterdam), De plaats van chemotherapie in de hoofd-halsoncologie

De rol van chemotherapie bij de categorie patiënten met metastasen of recidief in het hoofd-halsgebied is nog steeds beperkt. Dit geldt zowel voor de behandeling met een enkelvoudig, middel als voor combinatiechemotherapie. De meest werkzame cytostatica zijn cisplatine, methotrexaat, fluorouracil en bleomycine. Vergelijkende onderzoeken hebben aangetoond dat cisplatine-bevattende combinaties tot betere resultaten leiden dan elk van deze middelen alleen. Dit geldt met name voor wat betreft het responspercentage, maar in sommige studies ook voor wat betreft de tijdsduur tot progressie. De betere resultaten worden echter nog niet teruggevonden in de overlevingscurven. Hoewel met combinatiechemotherapie ziektesymptomen mogelijk dus beter bestreden zouden kunnen worden, gaan deze combinaties met meer bijwerkingen gepaard. Bij afwezigheid van voldoende informatie over kwaliteit van leven bij deze studies, die het voordeel van deze combinaties zou (moeten) ondersteunen, lijkt voor palliatie een behandeling met methotrexaat alléén nog steeds te verkiezen, hoewel door sommigen zelfs enig voordeel van een dergelijke therapie boven die van een goede ‘supportive care’ in twijfel wordt getrokken.

Het onderzoek naar nieuwe middelen blijft natuurlijk van groot belang. Onlangs zijn interessante resultaten verkregen met een nieuw deoxycytidine-analoog (gemcitabine), twee taxanen (paclitaxel en docetaxel) en een topoïsomerase-I-remmer (topotecan), die verder onderzoek rechtvaardigen.

De bijdrage van chemotherapie bij de categorie patiënten met primaire tumoren in vergevorderde stadia is de laatste jaren verder verduidelijkt. Er dient onderscheid gemaakt te worden tussen neo-adjuvante chemotherapie (inductiechemotherapie), simultaanbehandeling (chemo- en radiotherapie) en adjuvante chemotherapie. Hoewel vergelijkende onderzoeken geen voordeel van intraveneus toegediende inductiechemotherapieschema's hebben laten zien met betrekking tot loco-regionale ziektecontrole of overleving, is er hernieuwde belangstelling om een andere reden: het voorkómen van ablatieve chirurgie door chemotherapie. Recente onderzoeken bij patiënten met larynxcarcinoom en hypofarynxcarcinoom zijn daarbij baanbrekend geweest.

De optimale behandeling bij patiënten met inoperabele hoofd-halstumoren lijkt een combinatie van chemotherapie en radiotherapie te zijn. Het optimale schema voor integratie van chemotherapie en radiotherapie verdient daarbij echter nader onderzoek. Adjuvante chemotherapie is, ondanks gunstige resultaten in het verleden, onvoldoende onderzocht en ook hier is nader onderzoek gewenst.

I.de Jong-Orosz, H.Groenewegen, M.Hogendorf-Stokman, M.de Jong en J.L.N.Roodenburg (Groningen), De rol van de mondhygiënist bij de behandeling van patiënten met maligniteiten in het hoofd-halsgebied

Patiënten met oncologische aandoeningen in het hoofd-halsgebied worden over het algemeen behandeld door middel van chirurgie, radiotherapie of een combinatie van beide. Al deze therapieën kunnen leiden tot ernstige complicaties in de mondholte. Deze complicaties kunnen worden voorkomen door goede mondhygiënische maatregelen.

De activiteiten op mondhygiënisch gebied zijn te verdelen in drie fasen: voor, tijdens en na de behandeling.

De pre-behandelingsfase omvat naast het focusonderzoek, het geven van voorlichting, het uitvoeren van gebitsreiniging en het maken van fluoridekappen in geval van een bestralingsbehandeling.

Na de operatie en tijdens de bestralingsperiode worden de patiënten dagelijks door de mondhygiënist begeleid; hierbij wordt de mond geïnspecteerd en gereinigd door deze schoon te sprayen met NaCl 0,9. De patiënt wordt tevens aangeraden om zelf 8-10 keer per dag te spoelen met een oplossing van zout en soda.

Als de kaken, de kauwspieren en (of) de speekselklieren in het bestralingsveld gelegen zijn, kunnen de volgende bijwerkingen worden verwacht: mucositis, xerostomie, bestralingscariës, smaakstoornissen, Candida-infecties, trismus en osteoradionecrose. Wanneer ondanks de preventie toch bestralingsmucositis optreedt, kunnen in overleg met de behandelend oncoloog, polymyxine B-tobramycine-amfotericine B(-PTA)-zuigtabletten aan de patiënt worden meegegeven. Hiermee wordt een selectieve decontaminatie van de mondholte bereikt, waardoor de mucositis vermindert. Bij xerostomie wordt het gebruik van kunstspeeksel geadviseerd. Ter voorkoming van bestralingscariës wordt een strikt fluoridebeleid gevoerd. Dagelijkse mondinspectie door de mondhygiënist kan een Candida-infectie vroegtijdig aan het licht brengen. Deze infectie, die wordt aangetoond met een kweek, kan eenvoudig bestreden worden met amfotericine B-zuigtabletten of met nystatine-suspensie.

Bij een optredende trismus wordt de mondopening dagelijks gemeten en worden, in overleg met de fysiotherapeut, oefeningen voorgeschreven.

De dentate patiënt blijft levenslang onder controle bij de mondhygiënist. Hierbij wordt aandacht geschonken aan de toestand van de gebitselementen en het parodontium, tevens wordt het fluorideregime gecontroleerd.

A.Kerst, G.J.Hordijk en P.J.M.Helders (Utrecht), Fysiotherapeutische principes bij de postoperatieve behandeling van halsklierdissecties

Alvorens een uitspraak te kunnen doen welke fysiotherapeutische interventies bij patiënten na een halsklierdissectie geschikt zijn, dienen de gevolgen van deze operatie voor het houdingsen bewegingsapparaat van de nek en homolaterale schouder bekend te zijn. De literatuur geeft op deze vraag geen duidelijk antwoord. De gebruikte meetinstrumenten verschillen per studie, er ontbreken validiteits- en betrouwbaarheidsgegevens van deze meetinstrumenten en bij de methodologische opzet van menige studie kan men vraagtekens plaatsen.

In het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU) is vanaf mei 1994 op de afdeling Fysiotherapie, in samenwerking met de divisie KNOMondziekten en Kaakchirurgie (MZK) een pilotstudie gestart met als doel de gevolgen van een halsklierdissectie op de functie van het houdings- en bewegingsapparaat van de nek en de schouder te meten in combinatie met het meten van de kwaliteit van leven.

Voor de metingen van de mobiliteit en de spierkracht worden meetinstrumenten gebruikt, die op betrouwbaarheid en validiteit zijn getest. De kwaliteit van leven wordt gemeten met behulp van de ‘Sickness impact profile’ (SIP), de ‘McGill pain questionnaire’ (MPQ) en een ‘Shoulder disability questionnaire’ (SDQ).

Dit transversale onderzoek, dat een aanzet is tot een grootschalig onderzoek, wordt verricht onder de AZU-patiënten die vanaf september 1993 een halsklierdissectie hebben ondergaan.

In de toekomst zullen er, zowel pre- als postoperatief, elektromyografie (EMG)-studies verricht worden van de schoudermusculatuur teneinde een beeld te krijgen van de musculaire dysbalans die kan optreden na een halsklierdissectie. De bevindingen uit deze studie kunnen bijdragen tot een fysiotherapeutische behandeling die meer op deze patiënten en hun specifieke klachten is toegespitst.

M.van Olst (Nijmegen), Preventie en behandeling van trismus

Trismus wordt in het algemeen gedefinieerd als ‘een beperkte mondopening ten gevolge van spasme en (of) contractuur van de kauwmusculatuur’, en kan bij oncologische patiënten optreden door:

– tumorweefsel ten gevolge van tumoringroei in de kauwmusculatuur, mechanische obstructie of reflectoir spasme;

– littekenvorming na chirurgisch ingrijpen;

– fibrosering van bestraalde weefsels na radiotherapie.

Immobilisatie en (of) een gestoorde effectieve weefselcirculatie leiden tot kwaliteitsvermindering van bindweefsel. Dit resulteert in bewegingsbeperking en verlaagde trekkracht van de collageenvezels. Door beweging wordt daarentegen de aanmaak van glyco-amino-glycanen (GAG) bevorderd. Deze stimuleren de nieuw te vormen collageenvezels zich te ontwikkelen in de trekrichting en voorkomen abnormale ‘cross-link’-vorming.

Na een operatie is een vroege mobilisatie gewenst om fibreuze adhesies te voorkomen en nieuw te vormen collageenvezels te richten. In de wondgenezing zijn achtereenvolgens de ontstekings-, de proliferatie- en de remoduleringsfase te onderscheiden, met ieder hun specifieke therapie.

Tijdens en na radiotherapie zijn regelmatige controles op de mobiliteit in combinatie met preventieve ‘huiswerkoefeningen’ van belang bij het voorkomen en het tijdig signaleren van een trismus. Bij musculaire contracturen hebben rekkingstechnieken waarbij in een verlengde positie een contractie van de betreffende spier gevraagd wordt de voorkeur. Angulaire bewegingen en (of) tractie- en translatietechnieken zijn de geschiktste methoden om bewegingsbeperkingen met een capsulogene oorzaak te behandelen.

I.A.L.Burgers-Bots en C.Beurskens (Amsterdam), Mime-therapie na beschadiging van de N. facialis ter behandeling van restverschijnselen

De fysiotherapeutische behandeling van patiënten met restverschijnselen na een perifere facialisverlamming, ook wel mime-therapie genoemd, werd voor het eerst toegepast in 1974 door Jan Bronk, mime-docent. De basis van deze therapie ligt bij de mime, die verband legt tussen houding en emotie, en tussen beweging en emotie. De combinatie van expressiviteit (mime) en het functioneel bewegen (fysiotherapie) geeft deze therapie haar eigen karakter. De revalidatie van de gestoorde gelaatsexpressie moet berusten op de controle van het hele lichaam en het zich bewust worden van de eigen expressie. Alleen geïsoleerd oefenen van het gelaat is ontoereikend.

Het doel van de behandeling is de symmetrie van het gelaat te bevorderen, zowel in rust als bij bewegen, waarbij de patiënt geleerd wordt zijn synkinesen (pathologisch meebewegen) zoveel mogelijk te beheersen. Hierdoor kan niet alleen fysiek, maar ook mentaal de handicap beter worden aanvaard.

Bij het eerste bezoek van de patiënt wordt volgens een protocol de anamnese opgenomen, de inspectie uitgevoerd en er worden eventueel foto's gemaakt. De therapie bestaat uit een combinatie van massage en bewegingstherapie. Opgemerkt dient te worden dat de patiënt de massage zelfstandig uitvoert na goede instructie. Gemiddeld is het totale aantal behandelingen 10 keer en de behandelfrequentie 1 maal per week tot 1 maal per 2 weken. Er wordt een actieve inzet van de patiënt verwacht; dagelijks thuis oefenen is essentieel voor het behalen van resultaat.

Fysiotherapie wordt zinvol geacht wanneer duidelijk is dat de patiënt te maken zal krijgen met blijvende restverschijnselen. De belangrijkste restverschijnselen zijn: verminderde willekeurige mimiek, gestoorde spiertonus en verminderde coördinatie van de aangezichtsmusculatuur. Daarnaast moeten de psychosociale problemen niet onderschat worden, er is immers duidelijk sprake van ‘gezichtsverlies’.

Zolang de verlamming nog volledig is, is mime-therapie (uitgezonderd massage) niet zinvol. Wanneer de zenuw ernstig beschadigd is, en geen of nauwelijks herstel wordt verwacht, wordt plastische chirurgie of neurochirurgie overwogen. Na operatie is fysiotherapie geïndiceerd zodra beweging zichtbaar wordt (gemiddeld na ongeveer 6 maanden). In de tussenliggende periode kan de patiënt, indien gewenst, het gezicht zelf masseren.

S.Maks-van der Veer, P.H.Dejonckere, J.de Pagter-Reitsma, G.Postma en J.van Slooten (Utrecht), Multidisciplinaire diagnostiek en therapie van slikstoornissen bij oncologische ingrepen in het hoofd-halsgebied

Medisch-technische ontwikkelingen maken het mogelijk bij steeds meer patiënten met succes tumoren te verwijderen. Meer patiënten hebben hierdoor een kans langer te leven, maar er valt ook een toename in het aantal en in de complexiteit van de nadelige effecten te constateren. Dit geldt ook voor patiënten die na behandeling wegens een tumor in het hoofd-halsgebied problemen met slikken krijgen. Deze ontwikkeling maakt dat hogere eisen aan de slikrevalidatie gesteld moeten worden. Hieraan kan worden voldaan door te werken vanuit een multidisciplinair team, dat op gestructureerde en oplossingsgerichte wijze de diagnostiek en de therapie van slikstoornissen uitvoert. Het overzicht geeft de taakverdeling van het slikteam weer:

De vraag dringt zich op welke patiënten in aanmerking komen voor begeleiding door het slikteam. Immers, niet alle patiënten ervaren in dezelfde mate een slikstoornis en deze valt bovendien ook niet te voorspellen. Systematische observatie van de wijze waarop de patiënt na de ingreep eet of drinkt, biedt een goede screeningsmogelijkheid. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een aantal graadmeters, waarvan aspiratie, vertraagde voedselopname en conditieverslechtering de voornaamste zijn.

H.P.J.Moes (Maastricht), Spraakrevalidatie na commandoresectie

Het fysiologisch tot stand komen van spraak berust op een gecoördineerd samenspel op drie niveaus: ten eerste de actuator, waaronder wij de ademing verstaan, ten tweede de generator, waaronder wij het stemapparaat verstaan en als laatste de articulatorresonator, waaronder wij de articulatie-organen en het, aanzetstuk verstaan.

Patiënten ondervinden nogal wat functionele problemen na een commandoresectie. Naast kosmetische problemen hebben de meeste patiënten moeilijkheden met eten en drinken en met verstaanbaar spreken. Dit zal zijn weerslag hebben op het psychosociaal functioneren van de patiënt, de dagelijkse activiteiten en eventueel de beroepsstatus.

Na een commandoresectie, waarbij vooral de articulatorresonator ingrijpend in zijn functioneren wordt geschaad en dus een belangrijke rol in het spraakproces wordt aangetast, is evaluatie van de spraak geïndiceerd en in vele gevallen ook spraakrevalidatie.

Samen met de logopedist kunnen door oefening beweeglijkheid en functioneren van lippen, wangen, tong, kaak en gehemelte worden getraind, zodat de patiënt meer controle krijgt over de resterende structuren. Dit zal niet alleen een positief effect hebben op het slikmechanisme, maar vormt tevens een basis voor latere articulatie-oefeningen.

In de therapie kan gewerkt worden aan zogenaamde compensatoire mechanismen, waarbij de meest kenmerkende verschillen in spraakklanken op een andere manier gerealiseerd worden, zodat de betekenisonderscheidende waarde van de spraakklank wordt gewaarborgd. Logopedische therapie verbetert zo de spraakverstaanbaarheid en de communicatie.

J.H.J.Hoeijmakers (Rotterdam), Moleculaire analyse van DNA-reparatie en reparatiesyndromen

DNA, de drager van erfelijke informatie, staat voortdurend bloot aan de beschadigende inwerking van talloze omgevingsfactoren. Aantasting van de structuur van het DNA verstoort het normale functioneren van dit vitale molecuul en kan leiden tot ongewenste veranderingen in de genetische code. Dit legt de basis voor het ontstaan van kanker, erfelijke afwijkingen en mogelijke veroudering. Om dit tegen te gaan beschikken alle levende organismen over een ingewikkeld stelsel van DNA-reparatiesystemen. Sommige van deze processen verwijderen een grote diversiteit aan laesies in een complexe meerstapsreactie. Eén van de belangrijkste herstelsystemen is het zogenaamde nucleotide-excisiereparatie (NER)-systeem.

Het cruciale belang van DNA-reparatie voor de preventie van kanker blijkt uit een aantal zeldzame, autosomaal recessieve aandoeningen, waarbij één van deze systemen niet (adequaat) functioneert. Het gevolg is genetische instabiliteit en een sterk verhoogde kans op kanker.

Bij de mens zijn 3 verschillende erfelijke ziekten geassocieerd met defecten in NER: xeroderma pigmentosum (XP), het syndroom van Cockayne (CS) en de fotosensitieve vorm van trichothiodystrofie (TTD). Deze autosomaal recessief overervende syndromen worden klinisch onder meer gekenmerkt door een extreme overgevoeligheid van de huid voor zon (UV)-licht, vaak gepaard gaande met versnelde neurodegeneratie. Bovendien treden bij XP in de delen van de huid die aan zonlicht zijn blootgesteld, opvallende pigmentatieveranderingen op en een meer dan 1000 x verhoogde kans op huidkanker. Bij CS en TTD is er sprake van een verstoorde fysieke, mentale en seksuele ontwikkeling. De neuronen vertonen demyelinisatie (mogelijk veroorzaakt door een lagere expressie van genen die voor myeline zorgen). Een merkwaardige eigenschap van TTD is het vóórkomen van zeer breekbaar haar en broze nagels (doordat de aanmaak van cysteïne-rijke matrixeiwitten verminderd is) in combinatie met ichthyosis. Voorts is opmerkelijk dat bij CS en TTD geen verhoogde frequentie van kanker wordt geconstateerd. Er is bij alle drie de syndromen sprake van een frappante klinische heterogeniteit, terwijl sommige van de TTD- en CS-verschijnselen moeilijk verklaard kunnen worden op basis van een DNA-reparatiedefect.

Recentelijk is een aanzienlijk deel van de genen betrokken in XP, CS en TTD geïsoleerd. Uit de genanalyse bleek dat het NER-systeem bijzonder sterk geconserveerd is binnen de eukaryote evolutie, hetgeen het belang van dit proces benadrukt. Onlangs werd gevonden dat alle genen betrokken in de TTD-complementatie-groepen een onverwachte dubbele functie vervullen: DNA-reparatie en -transcriptie. Dit suggereert dat de merkwaardige klinische verschijnselen, die moeilijk met een DNA-reparatiedefect te rijmen zijn, voortkomen uit een defect in transcriptie van specifieke genen. Dit impliceert het bestaan van een nieuwe klasse van congenitale afwijkingen, de ‘transcriptie-syndromen’. Het is zeer wel mogelijk dat vele niet-UV-gevoelige patiënten met de verschijnselen van nauw verwante ziekten (Netherton-, Pollitt-, keratitis-ichthyosis-doofheid-, Marinesco-Sjögren-, Sjögren-Larsson-, Tay- en Rud-syndroom) eveneens tot deze klasse behoren.

De geïsoleerde genen bieden tevens de mogelijkheid om met behulp van homologe recombinatie in gekweekte embryonale stamcellen van de muis reparatie-deficiënte muismutanten te verkrijgen. Deze reparatie-deficiënte muismutanten zijn van grote waarde als model voor ernstige, humane reparatiesyndromen en voor het onderzoek naar de bijdrage van DNA-schade en -herstel in het ontstaan van kanker en erfelijke afwijkingen. Tevens vormen ze een relevant proefdiermodel voor genotoxische en carcinogene agentia.

R.J.Baatenburg de Jong (Leiden), Halslymfklieren en -metastasen: uniforme nomenclatuur en standaarddiagnostiek

Uniforme nomenclatuur regio-indeling van de hals. Uniforme nomenclatuur maakt vergelijken van behandelingsresultaten mogelijk, vergemakkelijkt de communicatie, is essentieel voor research-doeleinden, geeft een indicatie voor de prognose van de patiënt en maakt protocollaire behandeling mogelijk. Met betrekking tot de regionale lymfklieren bij patiënten met hoofd-halscarcinoom is de N-classificatie volgens de American Joint Committee on Cancer (AJC) en de International Union against Cancer algemeen geaccepteerd. Daarnaast is de laatste jaren een anatomische verdeling van de hals in 6 regionen algemeen aanvaard.

– Regio I. Deze regio wordt verdeeld in de submentale driehoek (begrensd door de voorste buiken van de Mm. digastrici, kin en hyoïd) en de submandibulaire driehoek. De grenzen van de laatste zijn de mandibula, het hyoïd en de M. digastricus.

– Regio II. In deze regio zijn de klieren rond het craniale 13 van de V. jugularis interna en de klieren rondom, het craniale gedeelte van de N. accessorius gelegen. De craniale begrenzing is de schedelbasis, de caudale het hyoïd (‘clinical landmark’) of carotisbifurcatie (‘surgical landmark’). Anterieur wordt regio II begrensd door de M. sternohyoideus en posterieur door de achterrand van de M. sternocleidomastoideus.

– Regio III. Dit gebied ligt onder de ondergrens van regio II. De onder- en voorrand worden gevormd door de M. omohyoideus en de achtergrens door de posterieure rand van de M. sternocleidomastoideus. De M. omohyoideus is het surgical landmark en de membrana cricothyroidea het clinical.

– Regio IV. Dit gebied wordt gevormd door de halsdriehoek tussen de M. omohyoideus, de M. sternohyoideus en de clavicula. De posterieure grens wordt gevormd door de achterrand van de M. sternocleidomastoideus. In deze regio zijn de laag-jugulaire klieren gelegen. Ook hier fungeren de M. omohyoideus en de membrana cricothyroidea als respectievelijk het surgical en het clinical landmark.

– Regio V. Omvat de klieren in de achterste halsdriehoek die gevormd wordt door de achterrand van de M. sternocleidomastoideus, de M. trapezius en de M. omohyoideus. In deze regio liggen dus de lymfklieren rond het caudale gedeelte van de N. accessorius, rond de A. transversa colli en de supraclaviculaire klieren.

– Regio VI. Bevat de klieren tussen hyoïd, jugulum en de mediale begrenzing van de carotisschede.

Standaarddiagnostiek

Palpatie blijft de hoeksteen van het onderzoek van de hals. Belangrijke aanvullende gegevens kunnen met behulp van cytologisch onderzoek en moderne ‘imaging’ verkregen worden. Recente studies wijzen op een superieure sensitiviteit van echografie van de hals. Bovendien laat dit onderzoek, in tegenstelling tot computer- en kernspintomografie, een combinatie met cytologisch onderzoek toe, hetgeen tot een buitengewoon hoge specificiteit leidt. Het verdient aanbeveling, voordat klinische consequenties aan de resultaten van imaging en (of) cytologische punctie worden verbonden, de te gebruiken test aan histologisch onderzoek van het halsklierpreparaat te toetsen.

P.J.Slootweg (Utrecht), De betekenis van de patholoog voor de halsklierdiagnostiek; pre- en postoperatief

De rol van de patholoog bij de diagnostiek en de behandeling van patiënten met zwellingen in de hals is tweeërlei: in de diagnostische fase zal de patholoog door dunne-naaldaspiratie verkregen cytologisch materiaal onderzoeken en in de postoperatieve fase het halsklierdissectiepreparaat.

De preoperatieve beoordeling zal doorgaans leiden tot een diagnose die als basis voor verdere behandeling kan dienen. Als er voldoende materiaal is geaspireerd, kan het onderzoek worden uitgebreid met immunocytochemische merkers. Dit kan in geval van een niet-plaveiselcellige metastase bij een onbekende primaire tumor richting geven aan het zoeken hiernaar.

De postoperatieve evaluatie omvat onderzoek op aanwezigheid van lymfkliermetastasen, vaststellen van hun aantal en lokalisatie en eventuele aanwezigheid van extranodale groei. Hiertoe is het noodzakelijk dat de operateur vermeldt welk type halsklierdissectie is uitgevoerd en dat de patholoog de standaardterminologie gebruikt voor het aangeven van de lymfklierlokalisaties. Vasthouden aan deze standaardterminologie is vereist om de postoperatieve bevindingen te kunnen relateren aan de preoperatieve beeldvormende diagnostiek. Alle in het preparaat aangetroffen lymfklieren worden histologisch onderzocht. Bij klieren > 1 cm zullen verscheidene plakjes worden ingesloten om de kans op het missen van micrometastasen zo klein mogelijk te maken. Bij de beoordeling van extranodale groei wordt onderscheid gemaakt tussen macroscopisch en microscopisch niveau; dit omdat dit kenmerk door optreden van perinodale fibrose microscopisch niet ondubbelzinnig is te definiëren.

Samenvattend: de preoperatieve taak van de patholoog is het bevestigen dan wel uitsluiten van halsklierpathologie; postoperatief is de taak het evalueren van de preoperatieve bevindingen en het identificeren van factoren die noodzaken tot adjuvante therapie.

G.B.Snow en Ch.R.Leemans (Amsterdam), Mogelijkheden en grenzen van chirurgische behandeling van halskliermetastasen

De effectiviteit van chirurgische behandeling van halskliermetastasen is voornamelijk afhankelijk van de uitgebreidheid van de metastasering in de hals: bij multipele halskliermetastasen en (of) extranodale groei neemt de kans op recidief in de hals na chirurgische behandeling aanzienlijk toe. Onder die omstandigheder is postoperatieve radiotherapie – te starten zodra de wond genezen is – van grote waarde gebleken: ze is in staat het recidiefpercentage in de hals terug te brengen tot circa 10, dat wil zeggen hetzelfde niveau dat wordt waargenomen wanneer in het halsklierdissectiepreparaat door de patholoog slechts één metastase zonder kapseldoorbraak werd vastgesteld. Overigens bestaat de indruk dat deze goede oncologische resultaten die zijn gerapporteerd voor (gemodificeerde) radicale halsklierdissecties al dan niet gevolgd door bestraling, niet worden geëvenaard door selectieve halsklierdissecties. Een zekere mate van terughoudendheid ten aanzien van de selectieve dissecties is dan ook op zijn plaats.

De bevindingen bij een halsklierdissectie dragen ook bij aan de klinische vooruitzichten van de patiënt. De histologische status van de halslymfklieren is namelijk de betrouwbaarste indicator van het risico van hematogene metastasen: worden door de patholoog in het dissectiepreparaat > 4 halskliermetastasen aangetroffen, dan is de kans dat binnen 2 jaar hematogene metastasen manifest worden ruim 50. Indien in de toekomst veelbelovende systemische therapieën ter beschikking komen, dan zullen die bij deze groep patiënten beproefd moeten worden.

P.C.Levendag, P.J.C.M.Nowak, C.A.Meeuwis en R.H.Kruijt (Rotterdam), Nieuwe wegen in de electieve behandeling van de hals; radiotherapeutische aspecten

Naar analogie met de chirurgie zou ook van ‘selectieve radiotherapie’ kunnen worden gesproken wanneer de electieve behandeling kan worden beperkt tot bestraling van bepaalde, met dissectie overeenkomstige, regionen in de hals. Beperking van het bestralingsvolume heeft als belangrijk voordeel dat de dosisafgifte aan omgevende gezonde structuren (bijvoorbeeld de speekselklieren) kan worden gelimiteerd tot een minimum, dat wil zeggen tot onder het tolerantieniveau van de betreffende structuur of het orgaan. Deze ‘conformatietherapie’ is echter in geval van electieve bestraling van de hals gecompliceerd. Immers, voor bepaling van het electieve doelvolume dienen allereerst de ‘chirurgische veldgrenzen’ (= normale weefsels – spiergrenzen) reproduceerbaar te zijn en op multipele computertomografie (CT)-plakken (bijvoorbeeld om de 5 mm) overgebracht te worden. Vervolgens moet door middel van een driedimensionale computerplanningsberekening naar een optimale dosisverdeling worden gezocht.

Teneinde uiteindelijk tot een goed vergelijk te kunnen komen tussen de effectiviteit en de specifieke morbiditeit van de electieve selectieve halsklierdissectie versus die van de electieve selectieve radiotherapeutische behandeling van bepaalde halsklierregionen, dient onzes inziens nog veel werk op het gebied van optimalisering van bestralingstechnieken te worden verricht. Binnen de werkgroep Hoofd-Halstumoren Daniel den Hoed KliniekAcademisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt is een lijn van onderzoek op dit gebied gestart: in de eerste fase van dit onderzoek staan de identificering en de overbrenging van chirurgische regionen naar CT-slices centraal.

R.J.Baatenburg de Jong (Leiden), Nieuwe wegen in de electieve behandeling van de hals; chirurgische aspecten

Electieve halsklierdissecties zijn in zwang gekomen in een tijd waarin er sprake was van een gebrekkige follow-up van patiënten met hoofd-halsmaligniteiten, met name in de V.S. (door de grote afstanden), en van beperkte diagnostiek (uitsluitend klinisch onderzoek van de hals). Verder was er in die tijd weinig aandacht voor de kosten van de behandeling en de begeleidende morbiditeit: de klassieke radicale halsklierdissectie bijvoorbeeld, werd als weinig belastend beschouwd. Bovendien meende men dat na een halsklierdissectie zelden een recidief optrad. In de jaren negentig blijken de inzichten hieromtrent sterk veranderd.

– De bereikbaarheid van hoofd-halsoncologie is verbeterd en in Nederland zelfs uitstekend te noemen. Hiermee is een slechte follow-up als indicatie voor routinematige electieve halsbehandeling vervallen.

– De diagnostiek van regionale metastasering is aanzienlijk verfijnd: radiodiagnostiek (met name echografie van de hals) en cytologisch onderzoek zijn superieur aan palpatie. Het percentage patiënten met subklinische metastasen is hierdoor verminderd. Dit gegeven zou de indicaties voor electieve halsbehandeling kunnen veranderen.

– Economische motieven spelen een toenemende rol bij besluitvorming in de gezondheidszorg. Beperking van het aantal electieve halsbehandelingen zou kosten kunnen besparen.

– Onderzoek heeft aangetoond dat de morbiditeit van een radicale halsklierdissectie aanzienlijk is.

– Verschillende studies hebben aannemelijk gemaakt dat de gemodificeerde en selectieve dissecties net zo effectief zijn als radicale dissecties en dat deze ingrepen gekenmerkt worden door aanzienlijk minder morbiditeit.

Op grond van bovenstaande lijkt het aangewezen om het concept van de electieve halsbehandeling te herzien. Moderne radiodiagnostiek en cytologisch onderzoek moeten hier een belangrijke rol in vervullen. Bovendien lijkt het in sommige gevallen de voorkeur te verdienen om, als de hals op chirurgische wijze electief behandeld moet worden, een gemodificeerde of selectieve dissectie toe te passen.

P.C.M.de Wilde en J.J.Manni (Nijmegen), Angiogenese en angio-architectuur in primaire tumoren van gemetastaseerde en niet-gemetastaseerde hoofd-halstumoren

Uit retrospectief onderzoek van 70 plaveiselcelcarcinomen uit het hoofd-halsgebied is gebleken dat de gemiddelde dichtheid van kleine vaten in de primaire tumoren van gemetastaseerde carcinomen significant groter is dan die in de primaire tumoren van de niet-gemetastaseerde carcinomen (41 (SD: 18) versus 26 (10), p = 0,0001). Alle 1470 (20) tumoren met een vaatprofieldichtheid > 50 vaatjes per gezichtsveld waren gemetastaseerd. In 2170 (30) van de primaire tumoren met een vaatprofieldichtheid

Met een onlangs door de Nederlandse Kankerbestrijding Koningin Wilhelmina Fonds toegewezen subsidie zal in een multidisciplinair klinisch-pathologisch onderzoeksproject, waarin in verschillende vakgroepen van de Academische Ziekenhuizen van Utrecht, Nijmegen en Maastricht participeren, de betekenis van de angiogenese en angio-architectuur met betrekking tot de metastasering verder onderzocht worden bij niet-bestraalde tong- en T₃-T₄-larynxcarcinomen.