artikel
Vergadering gehouden op 24 en 25 november 1989 te Breda
J.D.M.de Vries (Nijmegen), De geschiedenis van het ultrageluid
Hoewel de urologische wereld pas sinds relatief korte tijd door de ultrasonore geluidsgolven is gewekt, wordt reeds vele decennia van de eigenschappen van dit soort geluidsgolven gebruik gemaakt. Het begin van de geschiedenis moet gelegd worden bij de gebroeders Curie die in 1880 het piëzo-elektrische effect beschreven (de omzetting van mechanische in elektrische energie) en daarmee op de mogelijkheid van het opwekken en zichtbaar maken van ultrageluid wezen. Echte interesse in het gebied werd pas aan vele kanten opgewekt door de grootse ondergang van de onzinkbare Titanic, die in 1912 op een niet op tijd waargenomen ijsberg liep.
Het eerste industriële gebruik werd dan ook het echolood, dat in de scheepvaart een herhaling van een dergelijke catastrofe moest voorkomen. In de Eerste Wereldoorlog voorkwam de ontwikkeling van betere echo-apparatuur maar ternauwernood de totale ondergang van de Engelse vloot door de torpedo's van de U-boten. Pas na de Eerste Wereldoorlog werd het grote belang van een niet-materie destructief, analyserend onderzoek onderkend en ontwikkelde zich in hoog tempo de industriële echografische controle-apparatuur in verschillende bedrijfstakken.
De eerste medische toepassingen werden tijdens het begin van de Tweede Wereldoorlog en veelvuldig direct daarna beschreven. Hierbij werd in hoge mate van de militaire ontwikkelingen (sonar = sound navigation and ranging) geprofiteerd. Historisch verklaarbaar komen de meeste ontwikkelingen dus uit de USA en wordt in 1952 een klassiek artikel gepubliceerd over de grote diagnostische waarde van de ultrageluidstechnieken bij mammatumoren. Het medium verloochende zijn afstamming niet en tot dan toe moest er altijd nog via een watermantel om de te onderzoeken patiënt gewerkt worden. Pas in 1954 werd dat probleem door een Londense groep opgelost en kon de grote opmars in het medisch veld beginnen. Deze contact-compound scanners gaven nog altijd moeilijk te interpreteren beelden, waarbij grote kennis van de eigenschappen van het ultrageluid nodig bleef. Pas de real time scanners kenden een visuele weergave die eenvoudiger te hanteren en goed te interpreteren is. Van de simpele percussietechniek die in 1761 voor het eerst als gerelateerd aan weerkaatsing van geluid beschreven werd tot de echo-apparatuur van heden waarbij wij het geluid gericht wegsturen en gevisualiseerd tot diagnostische beelden weer waarnemen, was een lange weg waarbij de laatste 40 jaren echte vooruitgang laten zien.
De huidige stand der apparatuur is echter nog verre van volmaakt en analyse van de manier waarop het geluid gedempt, verstrooid en teruggekaatst wordt, zal verdere differentiëring van het onderzochte materiaal mogelijk maken.
A.J.M.Hendrikx (Nijmegen), Techniek en technische hulpmiddelen bij echografische toepassingen in de urologie
Het meest vitale onderdeel van echografie-apparatuur is de transducer die elektromagnetische golven kan omzetten in mechanische drukgolvenultrageluidsgolven en vice versa. Bij echografie gaat het om de evaluatie van de teruggekaatste golf. Deze ultrageluidsgolf wordt na omzetting in een elektromagnetische golf allereerst versterkt, vervolgens gedemoduleerd, gelijkgericht, gefilterd en tenslotte op de monitor weergegeven.
In de urologie werken wij met drie soorten transducers.
– ‘Linear array’
Hierbij wordt een aantal piëzokeramische elementen achter elkaar gezet die parallel ultrageluidsgolven uitzenden. Op deze wijze kan een goed tweedimensionaal beeld worden verkregen.
– Sectorscanning
Of elektronisch of mechanisch wordt vanuit één centrum een ultrageluidsgolf in verschillende richtingen weggestuurd.
– Intracavitale scanning
Deze toepassing wordt vooral gebruikt in de urologie, omdat wij via de urethra en de blaas alsook via het rectum gemakkelijk toegang kunnen vinden tot belangrijke urologische structuren, zoals urethra, prostaat en blaaswand. De roterende echokop kan de gehele circumferentie in beeld brengen, semi-real time-beelden produceren en vanwege de korte afstand tot het doelorgaan gebruik maken van een hoge frequentie met een daaraan gekoppelde goede resolutie. Wel heeft deze methode als nadeel dat ze invasief is.
De kwaliteit van het echobeeld wordt enerzijds bepaald door contrast, anderzijds door de resolutie. Het contrast wordt gedeeltelijk bepaald door de frequentie waarmee het omgekeerd evenredig is, hoe lager de frequentie hoe beter het contrast. Het omgekeerde geldt voor de resolutie: hoe hoger de frequentie des te beter de resolutie. Wanneer wij echter kiezen voor een hoge resolutie, is helaas de penetratiediepte van de golf erg klein. De resolutie moet worden onderverdeeld in de axiale resolutie en de laterale resolutie. De axiale resolutie is grofweg gelijk aan 2?. De laterale resolutie is meestal de beperkende factor, daar deze ca. tienmaal zo groot is als de axiale resolutie. Bij transducers van 15, respectievelijk 7 en 3,5 MHz hebben wij te maken met een laterale resolutie van ca. 2, 4 en 8 mm. De resolutie is echter ook afhankelijk van de bundelbreedte. Wanneer wij de bundel door een lens in het brandpunt versmallen, kan hierdoor de laterale resolutie toenemen.
Steeds moet bij het zoeken naar een goede transducer gekozen worden voor het beste compromis, zowel wat type betreft (lineair of sector) alsook wat vorm betreft (intracavitair of extern).
P.H.Walz (Ludenscheid, BRD), Functional ultrasound: upper urinary tract
Renal ultrasound is a rapid, noninvasive and relatively inexpensive means of evaluating the renal parenchyma, collecting system, and the pararenal area for pathological conditions. The most common diagnostic problems concern the size and form of a kidney, the nature of a renal mass and probable causes of a radiological ‘silent’ kidney. Most renal parenchymal masses are easily identified as cystic or solid so that ultrasound becomes the primary diagnostic tool for this condition. In patients with flank pain the detection of a dilatated collecting system is independent from the renal function. In radiological filling defects of the collecting system a non-opaque stone can be differentiated from other conditions like tumors, blood clots and other soft tissue lesions. Both opaque and non-opaque stones are detected in sizes down to less than 2 mm. Beyond the diagnostic range ultrasound provides excellent imaging guidance for percutaneous puncture, followed by diagnostic or therapeutic procedures.
The widespread acceptance of these percutaneous manipulations was supported by the increasing use and knowledge of renal ultrasound.
H.Jansen (Rotterdam), Transrectale ultrasonografie. Simultaan met urodynamisch onderzoek bij de man
Transrectale ultrasonografie (TRUS) geeft een goed overzicht over de prostaat en de prostatische urethra, benevens de bekkenbodemspieren. Bij 20 patiënten werd simultaan met een urodynamisch onderzoek transrectale echografie verricht ter beoordeling van de functie van de onderste urinewegen. De TRUS werd gebruikt in plaats van de gebruikelijke röntgenologische controle. Op een videopresentatie werd getoond: Het mictie-echogram van een normale mictie en voorts patiënten met een benigne prostaathypertrofie, een status na een transurethrale resectie en patiënten met prostatitis-klachten. Het blijkt dat met deze onderzoekmethode de urethra inderdaad, tijdens mictie, goed in beeld is te brengen, zodat een indruk kan worden gekregen over de blaashals, de gehele urethra en de apex van de prostaat. Voorts zijn de kleinebekkenbodemspieren doorgaans goed te visualiseren. Eenmaal werd bij een patiënt intraductale reflux gezien; dit is echter helaas tijdens de opname op videoband niet meer te beoordelen.
Het voordeel ten opzichte van de röntgendoorlichting is, dat gedurende de gehele urodynamische sessie, de lagere urinewegen op de monitor zichtbaar gemaakt kunnen worden. Er zijn hierbij geen schadelijke stralingseffecten te verwachten. Transrectale manipulatie heeft in even zo vele gevallen geleid tot het niet op gang komen van de mictie als bij de normale urodynamische onderzoekssessies.
Een nadeel van de transrectale ultrasonografie is, dat de hogere urinewegen niet beoordeeld kunnen worden, zodat geen uitspraak over reflux kan worden gedaan.
W.E.M.Strijbos (Heerlen), Echografie van distale ureters en blaas
Evenals het geval is bij de nieren, kan ook de blaas met distale ureters zeer adequaat en patiëntvriendelijk, transcutaan, echografisch worden gescreend naar de aanwezigheid van afwijkingen. Met toenemende ervaring zal de uitkomst van het onderzoek betrouwbaarder worden, en komt de benodigde tijdsduur binnen dusdanige grenzen, dat een gericht onderzoek tijdens een spreekuur mogelijk is. De sensitiviteit en de specificiteit van bovengenoemd onderzoek zijn afhankelijk van vele factoren; naast de ervaring van de onderzoeker en de gebruikte frequentie spelen ook de toestand van de patiënt en diens blaas een rol. Er zijn ook beperkingen; zo kan niet echt betrouwbaar naar de aanwezigheid van oppervlakkige blaastumoren worden gezocht.
Goede mogelijkheden zijn er ten aanzien van de diagnostiek van:
– blaasresidu, blaasvolume, dikte blaaswand;
– corpora aliena, blaasstenen;
– grote, al dan niet infiltrerende tumoren;
– distaal gelegen ureterstenen, ureterdilatatie, ureteroceles;
– blaasdivertikels;
– iatrogene veranderingen als tefloninjecties. Bovendien kunnen vóórliggende viscera gezien worden, belangrijk bij het kiezen van een veilige suprapubische toegangsweg naar de blaas.
Een belangrijk aspect van de tegenwoordige real time-echografie is de dynamiek – vooral bij de beoordeling van distale ureters (ureteroceles), en voor een betere interpreteerbaarheid van de beelden. Steeds vaker wordt dan ook gedocumenteerd met videomateriaal.
In de hedendaagse urologische praktijkvoering is echo-apparatuur in eigen beheer steeds onontbeerlijker aan het worden.
A.J.M.Hendrikx (Nijmegen), Echografie van de prostaat
Transrectale echografie (TRUS) heeft de laatste jaren een geweldige vlucht genomen wegens het grote toepassingsarsenaal, dat zich nog steeds uitbreidt.
Indicaties voor TRUS
– Mannen ouder dan 50 jaar die de urologische polikliniek bezoeken, moeten met behulp van rectaal toucher (DRE), ‘prostatic specific antigen’ en TRUS worden gescreend op prostaatcarcinoom, de meest belangrijke doodsoorzaak bij de mannen van deze leeftijdscategorie (‘case finding’).
– Een significante stijging van de PSA.
– Een palpabele tumor in de prostaat.
– Een dubieuze verdenking op prostaatcarcinoom, die tot voor kort alleen werd gecontroleerd met behulp van DRE.
– Bij patiënten met prostatisme om onderscheid te maken tussen oorzaak en het klachtenpatroon. Ook kunnen wij met behulp van TRUS het volume van de` prostaat nauwkeurig bepalen.
– Bij verdenking op prostaatcarcinoom voor echogeleide puncties.
– Bij de follow-up van patiënten met een incidenteel carcinoom.
– Met behulp van TRUS kan preoperatief stadiëring plaatsvinden van het prostaatcarcinoom.
– Om het effect van de behandeling van benigne hypertrofie van de prostaat en prostaatcarcinoom te kwantificeren op grond van de volumereductie van de prostaat.
– Ter evaluatie van het prostaatcarcinoom door middel van TRUS.
– Wanneer wij te maken hebben met onduidelijke symptomen die hun oorsprong vinden in de prostaatregio (ductus ejaculatorius, vesiculae seminales), kan met behulp van TRUS eventueel een diagnose worden gesteld.
– Infertiliteit. De vesiculae seminales, het vas deferens en de ductus ejaculatorius kunnen duidelijk in beeld worden gebracht.
– Bij patiënten met een ernstige carcinofobie.
– Bij patiënten die een metastase hebben van een adenocarcinoom, kan TRUS de primaire tumor in de prostaat mogelijk aantonen.
– Bij een tot de prostaat beperkt carcinoom zonder metastasen kunnen radioactieve zaadjes met behulp van echografie zeer nauwkeurig worden geïmplanteerd.
– Als onderdeel van het trainingsprogramma voor urologen is echografie onontbeerlijk geworden.
Met nadruk moet erop worden gewezen dat echografische beelden nooit tot een definitieve diagnose leiden. Op basis van echografie kan slechts de verdenking op bijv. carcinoom worden uitgesproken. Door histologie van de biopten moet die diagnose worden bevestigd of ontkend.
Th.M.de Reijke (Amsterdam), Echografisch geleide ingrepen aan de prostaat
De echografie heeft zich de laatste jaren een vaste plaats verworven in de urologische diagnostiek. Ook voor interventiedoeleinden en als hulp bij het therapeutisch handelen gaat de echografie echter een belangrijke rol spelen.
Echogeleide punctie van de prostaat
De waarde van de transrectale echografie heeft zich in het bijzonder bewezen bij patiënten met een verhoogde marker en normale rectale bevindingen. Zeer gericht kan nu een biopt genomen worden uit de verdachte gebieden. Echografische criteria waaraan een prostaatcarcinoom moet voldoen zijn:
– asymmetrie en (of) deformatie van de klier;
– toename van de antero-posterieure diameter;
– onregelmatige begrenzing van het prostaatkapsel;
– echo-arme gebieden in de perifere zone van de prostaat.
Wij hebben een groep van 272 patiënten echografisch onderzocht op de aanwezigheid van een prostaatcarcinoom. De sensitiviteit van de echografie in onze groep was 94,1 en de specificiteit was 41,2. De positief voorspellende waarde was gering (46) en onze conclusie derhalve was dat de transrectale echografie als enige diagnostische methode niet voldoende is bij eventuele screeningsonderzoeken.
Echogeleide drainage van prostaatabcessen
Echografie is daarnaast van belang om tijdens follow-up te bezien of een adequate drainage heeft plaatsgevonden.
Echogeleide injectie van antibiotica in deprostaat bij chronisch bacteriële prostatitis
Bij chronische prostatitis is de penetratie van antibiotica verminderd. Door lokale injectie van antibiotica in de prostaat kan een hogere concentratie in de ontstoken prostaat worden verkregen. Interstitiële radiotherapie door implantatie van 125I-zaadjes bij het gelokaliseerde prostaatcarcinoom. Deze methode werd in 1982 door Holm en medewerkers beschreven. Voordelen van deze methode ten opzichte van de open implantatie door Whitmore et al. beschreven zijn: exacte plaatsing van de zaadjes, een betere dosimetrie is mogelijk; bij een patiënt met een slechte algemene toestand is deze betrekkelijk eenvoudige ingreep ook mogelijk. Tot op heden hebben wij 30 patiënten behandeld met een lokaal prostaatcarcinoom. De gemiddelde follow-up-duur bedraagt 15 maanden. Bij geen van de patiënten werden gedurende de controles aanwijzingen gevonden voor progressie of metastasen op afstand.
De routinematig uitgevoerde echogeleide prostaatbiopten toonden na 12 maanden bij 33 een conversie en na 30 maanden bij 60 een conversie naar negatief. De exacte waarde van deze behandelingsmethode zal echter gedurende een langere follow-up nog moeten blijken.
K.H.Kurth (Amsterdam), Intravesicale echografie ter diagnostiek en stadiëring van blaastumoren
Transurethrale echografie (TU-US) wordt in toenemende mate gebruikt voor de diagnostiek van blaastumoren. Met TU-US kunnnen grootte, vorm en plaats van blaastumoren bepaald worden, belangrijker echter is de beoordeling van tumoruitbreiding, dus de bepaling van de T-categorie. De TU-US lijkt voor dit doel superieur vergeleken met CT-scan of ‘nuclear magnetic resonance’ (NMR). In een prospectief onderzoek, waarbij naast cystoscopie en zonder kennis van de endoscopische bevindingen echografisch onderzoek van de blaas plaatsvond, en de bevindingen aan het pathologisch-anatomisch onderzoek van het resectiemateriaal werden gecorreleerd, werd bij 91 (198218 patiënten) de tumor sonografisch geïdentificeerd. Bij 9 was dus de sonografie fout-negatief. Wanneer pathologisch-histologisch geen tumor in het biopsie-, c.q. resectiemateriaal werd gevonden, hoewel cystocopisch een voor tumor verdachte verandering werd gezien, werd bij 72 eveneens door sonografie de verandering als niet-tumor onderkend (6590 patiënten), terwijl bij 28 fout-positief wel een tumor sonografisch werd gezien. Het is niet mogelijk Ta- en T1-blaastumoren sonografisch te onderscheiden; het onderscheid tussen oppervlakkig groeiende en tot in de spierlaag of extravesicaal groeiende blaastumoren kan echter wel worden gemaakt. De sensitiviteit ligt tussen 85 en 87, bij 13-15 wordt dus een invasief groeiende tumor sonografisch niet herkend. De specificiteit ligt tussen 79 en 89, bij 11-21 wordt dus sonografisch een tumor als ? T2 geëvalueerd die pathologisch-histologisch echter niet tot in de spierlaag groeit. Het vermogen van de sonografie (positief voorspellende waarde) de spier-infiltrerende tumor te herkennen, bedraagt 68-88 en het vermogen een spier-invasieve tumor uit te sluiten (negatief voorspellende waarde) 86-93.
J.Braeckman, H.Claes en F.Keuppens (Brussel), Nut van de echografie bij de diagnostiek van de externe genitalia bij de man
Met de ontwikkeling van de beschikbaarheid over hoogfrequente real time transducers en eenvoudige hulpmiddelen voor scrotumechografie, is men erin geslaagd nu ook de aandoeningen van het scrotum binnen het bereik van de patiëntvriendelijke echodiagnostiek te brengen. Hoewel de meeste aandoeningen van het scrotum in de eerste plaats door manuele palpatie moeten worden onderzocht, eventueel aangevuld met transluminatie, biedt de echografie onmiskenbaar bijkomende voordelen. Zij laat toe in geval van grote hydrocele of spermatocele, die soms weinig diafaan zijn, toch met zekerheid een diagnose te stellen, eraan ten grondslag liggende afwijkingen van de testis of bijbal uit te sluiten in geval van grote hydrocele, intratesticulaire aandoeningen, zoals trauma, infectie of tumor aan te duiden. Het verschil tussen testistumor en orchitis is echografisch soms zeer moeilijk, maar dan geven de klinische verschijnselen meestal uitsluitsel. In geval van varicocele heeft de scrotumechografie nog weinig opgeleverd. Bij torsio testis treden de echografische afwijkingen veel te laat op. Bij maldescensus testis of vermoeden van communicerende hydrocele, meestal in de pediatrische urologie dus, laat de echografie toe bijkomende informatie te verwerven. In geval van descensus is de echografie uiteraard alleen betrouwbaar, wanneer deze positief is, dus een slecht ingedaalde teelbal aantoont.
Tenslotte is er een aantal zeldzame afwijkingen, meestal van tumorale of pseudotumorale aard, waar de echografie nut kan hebben. Uiteindelijk denken wij dat de echografie, hoewel nuttig, zeker niet doorslaggevend kan zijn voor de diagnostiek van de meeste aandoeningen van de testis. Het blijft dan ook een gouden regel bij tumor, torsio of twijfel verder te exploreren. Alleen bij trauma durven wij nu onze behandeling te baseren op de echografische bevindingen.
J.D.M.de Vries (Nijmegen), Klinische relevantie en consequenties van prenataal echografisch onderzoek
De klinische relevantie en consequenties van prenataal gevonden afwijkingen hangen ten nauwste samen met de kwaliteit van de prenataal uitgevoerde echografieën. Zo meldt de groep uit het children's hospital in Boston in een periode van twee jaar (1987 en 1988) 308 prenatale verwijzingen te hebben gehad wegens afwijkingen in de tractus uropoeticus waarvan bij nader onderzoek 73 kinderen niets mankeerden (23,7). De groep uit Brussel ziet in een periode van vijf jaar 63 prenataal verwezen patiënten en vindt bij 14 patiënten (22) geen afwijkingen. In Nederland zien wij gelukkig een hogere score van de sensitiviteit van het onderzoek. In Rotterdam en Nijmegen werden in groepen van 74, resp. 50 prenataal gediagnostiseerde patiënten slechts bij 3, resp. 4 geen afwijkingen postnataal gevonden.
De klinische implicaties van het prenataal onderzoek zijn onder te verdelen in die in de pre- en perinatale en de postnatale periode. De prenatale periode wordt voor de toekomstige ouders plots een kommervolle wachtkamertijd in plaats van de blije verwachtingsperiode. In de postnatale periode moet de prenataal gestelde diagnose bevestigd worden. Wij worden hierbij zeer gehinderd door het feit dat in de eerste paar levensweken door de nog fysiologisch beperkte nierfunctie veel onderzoeken onbetrouwbare uitkomsten geven, zoals het intraveneuze pyelogram. Daarentegen dienen alle obstructieve momenten adequaat en snel opgeheven te worden, zonder daarbij uit het oog te verliezen dat dilatatie nog altijd niet synoniem is met obstructie. Een duidelijk voorbeeld levert hierin de prenataal vastgestelde hydronefrose. Langzamerhand wordt duidelijk dat in een groot aantal zwangerschappen, sommige spreken van meer dan de helft, wel eens uni- of bilaterale hydronefrose wordt vastgesteld. Bij follow-up-onderzoek wordt dit waarschijnlijk fysiologische proces dan niet meer gezien. Ook echter van de persisterende hydronefrotische nieren blijkt bij follow-up-onderzoeken in het eerste jaar twee derde geen nierfunctiestoornissen te hebben of verdwijnt de hydronefrose geheel en al.
Het zal duidelijk zijn dat de prenatale diagnostiek nogal eens aanleiding kan zijn tot het onnodig? te vroeg? opereren van kinderen met gedilateerde systemen als niet zeer zorgvuldig gedifferentieerd wordt tussen nieren die at risk zijn en units die geen enkel gevaar lopen. Zo werpt de prenatale echografie veel vragen op die wij nog niet in staat zijn te beantwoorden. Een keerzijde van deze medaille is ook dat veel kinderen met ernstig gestoorde nierfunctie in leven gehouden worden, die anders aan hun onherroepelijk opgetreden urosepsis zouden zijn overleden. In deze gevallen vormen de kinderen die alleen afwijkingen aan de tractus urogenitalis hebben nog de minderheid. De voordelen van de echografische prenatale diagnostiek zijn gelukkig nog altijd groter dan de zeker aanwezige nadelen. Er zal echter met kracht naar gestreefd moeten worden het verband tussen de prenataal geziene beelden en de functiemogelijkheden van de betrokken renale eenheden nader te definiëren.
E.J.H.Meuleman (Nijmegen), Echografisch onderzoek bij impotentie
Echografisch onderzoek van mannen met erectiele dysfunctie wordt voornamelijk toegepast ter evaluatie van de circulatie in de penis. Daarnaast is het mogelijk om lokalisatie en uitbreiding van caverneuze fibrose in beeld te brengen. Omdat bij de echografische evaluatie van de circulatie in de penis exacte plaatsing van de Dopplercursor in de A. cavernosa noodzakelijk is, wordt gebruik gemaakt van een duplexscanner. In de duplexscanner zijn een beeldvormend en een Dopplersysteem gecombineerd. Door spectrumanalyse van het door een Dopplerkristal uitgezonden en door de bloedstroom weerkaatste ultrageluid wordt een bloedstroomsnelheidsprofiel verkregen. Bloedstroomsnelheidsprofielen van de A. cavernosa krijgen diagnostische betekenis, wanneer deze gemeten worden in de tumescentiefase van de farmacologisch gestimuleerde peniele erectie.
In de literatuur worden verschillende duplexvariabelen gebruikt om de peniele circulatie te kwantificeren. Systolische bloedstroomsnelheid, acceleratie, diametertoename van de A. cavernosa en volumetoename van het corpus cavernosum. Op grond van metingen bij 91 patiënten met erectiele dysfunctie werd de diagnostische waarde van deze variabelen onderzocht. Daarnaast werd de waarde van de ‘resistance’-index, een variabele afgeleid van de systolische en diastolische bloedstroomsnelheid onderzocht. Op grond van hun erectiele respons op farmacostimulatie werden de patiënten ingedeeld in 3 groepen: erectie (groep 1), geremde erectie (groep 2) en geen erectie (groep 3).
Statistisch significante verschillen werden gevonden tussen de groepen 1 en 3 voor de variabelen acceleratie, resistance-index en penisvolume na farmacostimulatie, hetgeen erop wijst dat deze variabelen de hoogste diagnostische waarde hebben bij het onderscheiden van normale en abnormale peniscirculatie. Wanneer de groepen 2 en 3 worden vergeleken, blijkt er een statistisch significant verschil te bestaan voor dilatatie van de A. cavernosa, hetgeen erop wijst dat deze variabele diagnostische waarde heeft bij het onderscheiden van geremde en abnormale circulatie.
W.P.J.Witjes, J.O.Barentsz, R.L.F.M.Corten, H.F.M.Karthaus, S.H.Ruijs en F.M.J.Debruyne (Nijmegen), De waarde van magnetic resonance imaging ten opzichte van computertomografie bij de stadiëring van blaascarcinomen
In dit onderzoek wordt de waarde van ‘magnetic resonance imaging’ (MRI) ten opzichte van computertomografie(CT)-scanning bij de klinische stadiëring van blaascarcinomen geëvalueerd en vergeleken met de resultaten van radicale cystectomie (n = 38) of het post mortem-onderzoek (n = 2). Hierbij wordt uitgegaan van de tumorstadiëring volgens de TNM-classificatie. Bij alle patiënten werd de radicale cystectomie verricht wegens een invasief blaascarcinoom.
MRI en CT-scanning werden binnen maximaal 2 weken na elkaar verricht en bij de meeste patiënten volgde binnen 1 maand een radicale cystectomie. Achtereenvolgens wordt de T-, de N- en M-stadiëring geëvalueerd. Bij de evaluatie van de T-stadiëring bleek MRI 9 van de 40 patiënten (22) niet correct te stadiëren. Bij allen was er sprake van overstadiëring. CT-scanning toonde een niet-correcte stadiëring bij 17 van de 40 patiënten (42). Bij 14 patiënten was er sprake van overstadiëring en bij 3 patiënten van onderstadiëring. De nauwkeurigheid van de stadiëring werd negatief beïnvloed door het feit dat 50 van de onderzoeken werd verricht na transurethrale resectie. Analyse van deze resultaten toonde dat MRI ten opzichte van CT-scanning nauwkeuriger was bij de beoordeling van de invasie van tumor in de blaasspierwand, vesicula seminalis, prostaat, buikwand en perivesicaal vet. Bij de evaluatie van de N-stadiëring bleek MRI ten opzichte van CT-scanning een vergelijkbare nauwkeurigheidsgraad te hebben. Het lymfadenectomiepreparaat of het lymfklierpunctiebiopt werd hierbij als referentie gebruikt. Er waren geen fout-positieve resultaten. Bij de fout-negatieve beoordelingen waren de lymfklieren allen
Conclusie
MRI is superieur ten opzichte van CT-scanning bij de evaluatie van het T-stadium van invasieve blaascarcinomen. Bij de evaluatie van het N- en M-stadium zijn de resultaten vergelijkbaar.
W.J.Kirkels, J.O.Barentsz, H.F.M.Karthaus en F.M.J.Debruyne (Nijmegen), Verbeterde diagnostiek van bot(beenmerg)metastasen bijpatiënten met een infiltrerend overgangscelcarcinoom; vergelijking tussen computertomografie en magnetic resonance imaging
Bij patiënten met een infiltrerend urotheelcelcarcinoom ontstaan vaak metastasen. Sommige patiënten hebben botpijn verdacht voor metastasen. Standaardonderzoeken zijn botfoto's met planigrammen, skeletscintigrafie en CT-scan. ‘Magnetic resonance imaging’ (MRI) is een nieuwe methode. Voor de opsporing van botmetastasen wordt MRI nog niet als routine verricht. Van een aantal patiënten zijn gegevens beschikbaar van CT-scans, skeletscintigrafieën en MRI in de diagnostiek van bot(beenmerg)metastasen. De meeste patiënten hadden botpijnen, anderen werden geëvalueerd wegens een infiltrerend urotheelcelcarcinoom en met MRI werd een botmetastase gediagnostiseerd (tabel 1).
Beschouwing
Het is bekend dat urotheelcelcarcinomen osteolytische metastasen kunnen veroorzaken, maar voordat de botstructuur aangetast wordt, kan het beenmerg reeds geïnvadeerd zijn. Dit is moeilijk te diagnostiseren met botfoto's en skeletscintigrafie. Van 3 botscintigrafieën was de uitslag van 2 negatief, van 1 positief. Een botscintigrafie is vaak niet doorslaggevend bij patiënten die ook degeneratieve afwijkingen van het skelet hebben. Van de CT-scans was de uitslag bij 5 van de 7 negatief; bij 1 patiënt werd geen CT-scan verricht wegens de zeer slechte klinische toestand (er werd van verdere therapie afgezien). Bij 1 patiënt was de uitslag van de CT-scan positief, maar de beelden die met MRI werden verkregen, waren veel duidelijker.
Concluderend willen wij stellen dat bij patiënten met klachten die kunnen passen bij botmetastasen, maar waar alle conventionele diagnostiek niet doorslaggevend is, MRI moet worden verricht. Het staat ter discussie of bij patiënten die geëvalueerd worden voor een infiltrerend urotheelcelcarcinoom MRI verricht moet worden als er geen klachten zijn die kunnen passen bij botmetastasen, aangezien MRI nog niet overal beschikbaar is. Voorbeelden zullen worden gedemonstreerd om de verschillen in de resultaten van de onderzoeken te illustreren.
Z.W.Sneller, P.Maksimovic, W.C.J.Hop en F.H.Schröder (Rotterdam), Voorspellende waarde van de volumereductie van de prostaat in de endocriene behandeling van het prostaatcarcinoom
In deze studie wordt de correlatie beschreven tussen volumereductie van de prostaat en het klinische verloop bij 102 patiënten met lokaal inoperabel of gemetastaseerd prostaatcarcinoom; zij waren vooraf niet behandeld voor hun carcinoom. Transrectaal werd met echografie volumebepaling van de prostaat verricht direct voor behandeling en 1, 2, 3, 6, 9, 12, 18, 24, etc. maanden hierna.12 Zij werden gecontroleerd tot aan hun overlijden. De follow-up was gemiddeld 33 (3-93) maanden. 53 patiënten overleden aan hun carcinoom na gemiddeld 29 (3-78) maanden, 17 patiënten overleden aan intercurrente ziekten na gemiddeld 34 (12-82) maanden. Bij 58 patiënten werd een orchidectomie verricht, 44 patiënten kregen LH-RH-agonisten. De mediane overlevingsduur van patiënten bij wie de prostaat in de eerste drie maanden na het begin van de behandeling met 50 of meer afnam, was significant beter dan van degenen bij wie de volumereductie minder dan 50 bedroeg: resp. 50 en 30 maanden. Het later opnieuw in grootte toenemen van de prostaat trad bij 11 van de 20 patiënten gelijktijdig op met progressie op afstand. De tijd tot progressie varieerde van 1 tot 73 maanden, gemiddeld 18 maanden; bij 28 trad progressie op in het eerste jaar; van deze hadden slechts 3 een volumereductie van de prostaat van 50 of meer in de eerste drie maanden, tegenover 24 met een afname van minder dan 50. De voorspellende waarde ten aanzien van overleving van het volume van drie maanden is beter dan de 1-, 2- en de 6-maanden-waarde, maar niet beter dan de prognostische factoren tumorstadiumgraad. Er was geen verschil in overleving tussen de patiënten behandeld met orchidectomie en degenen die LH-RH kregen.
De mogelijkheid om een prognostische test te ontwerpen, gebaseerd op het prostaatvolume, wordt besproken; grote verschillen in lokale progressie en progressie op afstand werpen licht op biologische verschillen tussen tumor en metastase.
R.C.M.Pelger, A.A.B.Lycklama à Nijeholt en S.E.Papapoulos (Leiden), Het bisfosfonaat pamidronaat (APD) bij gemetastaseerd prostaatcarcinoom
Het prostaatcarcinoom is het enige carcinoom, dat eerder osteoblastische dan osteolytische metastasen veroorzaakt. Bisfosfonaten zijn sterke remmers van de osteoclastische botresorptie. Eén van de meest potente bisfosfonaten is pamidronaat (3-amino-1,1-hydroxypropylidene bisfosfonaat of APD). Er zijn enkele meldingen over het gebruik van bisfosfonaten bij prostaatcarcinoom; in sommige studies werd een gunstig effect op botpijn gezien; in een andere studie bleek geen verschil met een placebo. Het vergelijken van de diverse onderzoekingen is moeilijk, omdat dosering en behandelingsschema's sterk verschillen. Tot nu toe is geen studie over het gebruik van APD bij gemetastaseerd prostaatcarcinoom bekend. In het Academisch Ziekenhuis Leiden werd een ‘pilot study’ verricht bij 7 patiënten met progressief gemetastaseerd prostaatcarcinoom, ondanks hormonale behandeling. De behandeling bestond uit APD 15 mgdag i.v. gedurende 1 week (klinisch), gevolgd door 300 mg APDdag per os.
Resultaten
Gedurende de toediening van APD i.v. constateerden wij: (1) Een sterke afname van het serumcalciumgehalte bij alle patiënten. (2) Een effectieve inhibitie van de botresorptie, blijkens een afname van de uitscheiding in urine van hydroxyproline en calcium. (3) Een gering effect op serumalkalische-fosfatasegehalte, als maat van osteoblasten-activiteit. (4) Een tijdelijke afname van de pijn bij 6 patiënten. Bij de patiënt zonder reactie bleek een spinale compressie te bestaan. De patiënten verkeerden in een preterminale fase en allen op één na stierven binnen 1-5 maanden na het begin van de behandeling met APD.
Conclusies
Uit onze gegevens blijkt dat APD een sterk inhiberend effect heeft op botmetastasen van prostaatcarcinoom. Voor de behandeling van pijn als gevolg van botmetastasen bij prostaatcarcinoom kan pamidronaat van nut zijn. Onze klinische resultaten zijn nadelig beïnvloed door de ongunstige samenstelling van onze patiëntengroep. Sinds kort zijn wij begonnen met een oriënterend onderzoek met een nieuw, nog potenter bisfosfonaat, dimethylpamidronaat (dimethyl-APD).
P.J.M.Kil, W.J.Hoekstra, A.P.M.van der Meyden, A.J.Smans en L.M.H.Schreinemachers ('s-Hertogenbosch), Transvaginale echografie bij de evaluatie van urine-incontinentie en de resultaten na suspensie-operatie
Operatieve correctie van urodynamisch geobjectiveerde stress-incontinentie heeft tot doel de anatomische verhoudingen ter plaatse van de vesico-urethrale overgang zodanig te herstellen, dat bij drukverhogende momenten een betere transmissie verkregen wordt van de abdominale druk op de peri-urethrale weefsels. Transvaginale echografie (TVE) is bij uitstek geschikt om op non-invasieve wijze inzicht te geven in de anatomische situatie en de dynamische veranderingen tijdens mictie of drukverhoging. Pre- en postoperatieve meting laat bij geslaagde suspensie een duidelijke elevatie van de blaashals zien en een betere fixatie tijdens stress. In een vergelijkend onderzoek werd TVE aangewend om de anatomische positie van de blaashals te evalueren na resp. Burch-, Stamey- en Gittes-suspensie. Hiertoe werden 60 patiënten onderzocht, geopereerd in de periode 1986-1988. Na urodynamisch onderzoek werd bij volle blaas TVE verricht. Evaluatie geschiedt door middel van een transvaginale endoprobe (7 mHz) in het longitudinale vlak; de symfyse dient als referentiepunt. Nauwkeurig wordt de positie van blaashals in rust vastgelegd en de rotatie van de blaashals tijdens stress berekend (tabel 2).
De Burch-suspensie gaf een gemiddelde ruststand van 19,7 mm boven het niveau van de symfyse (Stamey: 18,3 mm). De rotatie tijdens stress bedroeg 7,4 graden (Stamey: 6,7). Een significant lagere (p
Conclusie
Het effect van de suspensie kan nauwkeurig vastgelegd worden door middel van TVE. TVE vormt een goede, non-invasieve methode bij de diagnostiek van incontinentie en is in staat informatie te verstrekken omtrent de positie van de blaashals en verandering tijdens stress.
S.Liedke, E.Allhoff, P.Anton en U.Jonas (Hannover, FRG), ‘Surveillance only’ policy in non seminoma germ cell tumors clinical stage I
De door Peckham geïntroduceerde ‘surveillance’-strategie bij ‘non seminoma germ cell’(NSGC)-testistumoren in het klinische stadium I wordt sinds 1981 aan de Medische Hogeschool Hannover gepraktizeerd. Tot medio 1988 werden 88 patiënten in het onderzoek opgenomen. Na een observatietijd van gemiddeld 44 maanden (3-100) waren 62 (70,5) patiënten recidiefvrij, terwijl bij 26 (29,5) progressie geconstateerd werd. Na adequate therapie overleefden deze laatsten de mediane tijd van 41,5 maanden. Een patiënt in het no evidence of disease-stadium overleed aan de gevolgen van een motorongeluk.
Van de 26 patiënten bij wie progressie was vastgesteld, kregen 18 na 5 maanden (1-30) een retroperitoneale metastase, bij 5 ontstond na 3 maanden een longmetastase, en één patiënt kreeg na 30 maanden een tweede testistumor. Twee patiënten vielen op wegens een verhoogde tumormarkerspiegel. Een verhoogde tumormarkerspiegel als teken van progressie werd bij 11 van de 26 patiënten gezien. Allen hadden een retroperitoneale metastase.
Patiënten met een retroperitoneale progressie in stadium IIa ondergingen een lymfeklierdissectie (RLA), in stadium IIb RLA met adjuvante chemotherapie en in stadium IIc primaire chemotherapie met secundaire RLA. Longmetastasen zonder verhoging van de tumormarkerspiegel werden chemotherapeutisch behandeld. Histopathologisch kon geen significant verschil geconstateerd worden met betrekking tot de mate van progressie.
Bij een progressie van bijna 30 blijft het een controverse of men bij patiënten met een NSGCT stadium I een RLA achterwege mag laten. Eenduidige prognosefactoren, die het mogelijk maken te voorspellen, zijn er nog niet. Over de waarde van endotheel-, lymfevatinfiltratie en DNA-verdelingen wordt gediscussieerd.
B.L.H.Bemelmans, Ph.E.V.van Kerrebroeck en F.M.J.Debruyne (Nijmegen), Het belang van urethrarelaxaties bij het ontstaan van urine-incontinentie bij de vrouw.
Doelstelling
In het verleden is slechts weinig aandacht besteed aan het belang van urethrarelaxaties in de pathogenese van incontinentie bij de vrouw. Hetzelfde geldt voor de relatie tussen detrusorinstabiliteit en urethrarelaxaties. Deze studie had als doel een telemetrisch ambulant urodynamisch onderzoek (TAUO) te verrichten bij 36 vrouwelijke patiënten met klachten van urine-incontinentie, waarbij bij standaardurodynamisch onderzoek detrusorinstabiliteit aangetoond werd.
Patiënten en methoden
Het onderzoek bestond uit een snelle-vullingscystometrie, provocatietests, oefeningen en een ‘pressure flow’-studie. Onder min of meer fysiologische omstandigheden werden continu in het bijzijn van een onderzoeker blaasdruk, rectumdruk en proximale, mediale en distale urethradruk gemeten. De subjectieve klachten van de patiënt werden vergeleken met de objectieve, zoals de onlinedrukregistratie en het urineverlies (‘pad weighing’-test).
Resultaten
Drie vormen van urethradrukvariaties werden gevonden.
Type I: Urethrale drukstijging synchroon met intravesicale drukstijging (n = 9);
Type II: Urethrale drukdaling synchroon met intravesicale drukstijging (n = 12);
Type III: Urethrale drukdaling voorafgaand aan intravesicale drukstijging (n = 8).
Bij 20 van de 36 patiënten (56) ging detrusorinstabiliteit samen met urethrarelaxaties. Type III-urethra-instabiliteit leek vergezeld te gaan van het meest ernstige urineverlies.
Conclusies
Urethrarelaxaties spelen een belangrijke rol in de pathogenese en ernst van urine-incontinentie bij vrouwelijke patiënten met bewezen detrusorinstabiliteit. Bij 8 patiënten (22) imiteerden de urethrale en intravesicale drukveranderingen een mictiereflex (type III). Het al dan niet aanwezig zijn van urethra-instabiliteit bij motorische urge-incontinentie lijkt vanuit pathofysiologisch standpunt consequenties te hebben voor de therapeutische benadering.
E.A.Heldeweg en A.F.G.V.M.Ypma (Deventer), Urethradivertikels bij de vrouw: een vaak vergeten diagnose
Het urethradivertikel bij de vrouw wordt vaak niet herkend. Deze afwijking geeft doorgaans aanleiding tot urge-incontinentie, pollakisurie en dysurie, dan wel klachten passend bij een urethraal syndroom. Indien bij dergelijke, veel voorkomende klachten, conventioneel endoscopisch en urografisch onderzoek geen afwijking laat zien, moet aan een urethradivertikel worden gedacht. Positieve-drukurethrografie met behulp van een dubbel-balloncatheter volgens Davis is een methode om urethradivertikels te diagnostiseren.
Een analyse wordt besproken van 30 positieve-drukurethrogrammen, verricht bij vrouwen met persisterende cystitisklachten in de periode 1985-1987. Bij 29 van deze 30 vrouwen had conventioneel urologisch onderzoek geen afwijkingen te zien gegeven. Op grond van de dubbel-ballonurethrografie kan een indeling worden gemaakt naar 6 verschillende vrouwelijke urethraconfiguraties volgens Greenberg. Bij 6 van de 30 patiënten werd een urethradivertikel geconstateerd. Deze 6 patiënten werden allen transvaginaal geopereerd en zijn tot op heden klachtenvrij gebleven.
R.Schlick, E.Allhoff, P.Anton en U.Jonas (Hannover, FRG), Elektroschokgolflithotripsie bij meer dan 7000 patiënten; nieuwe trend: recycling-elektroden
Op de afdeling urologie van de Medische Hogeschool Hannover werden tot nu toe ruim 7000 behandelingen met extracorporele schokgolflithotripsie (ESWL) uitgevoerd. In eerste instantie met de Dornier HM3-lithotriptor, sinds een jaar met de gemodificeerde versie. De noodzakelijke elektrodenvervanging veroorzaakte kosten ter hoogte van ca. 2,5 miljoen DM.
Methodiek
Een speciale methode maakt het mogelijk verbruikte elektroden met behulp van een recyclingprocedure opnieuw bruikbaar te maken. Deze hergebruikte elektroden hebben een vergelijkbare levensduur ten opzichte van de normale elektroden.
Resultaten
Op grond van experimentele gegevens zijn zowel de vergruizingsprestaties als de energiehoeveelheid in het bereik van de focus vergelijkbaar met de gegevens van de normale elektroden. Eerste klinische ervaringen toonden een overeenkomstige effectiviteit. Er zullen resultaten van een vergelijkbare studie bij grotere patiëntengroepen met corresponderende steenkenmerken (grootte, kwaliteit) gepresenteerd worden.
Conclusie
Rekening houdend met een realistisch kostenplaatje voor de recyclingprocedure zou in plaats van de bovengenoemde 2,5 miljoen DM aan elektroden-vervangingskosten maar 1,5 tot 1,8 miljoen DM nodig hoeven zijn, hetgeen een reducering van 0,7 tot 1 miljoen DM zou betekenen.
W.Hospes, G.P.Kwee en I.van der Graaf (Assen), De effectiviteit van trimethoprim als profylaxe bij transurethrale prostaatresecties
Antibiotische profylaxe is bij een aantal chirurgische ingrepen een algemeen geaccepteerd onderdeel van de behandeling. Uit een enquête onder Nederlandse urologen is gebleken dat het profylactisch gebruik van antibiotica bij prostaatresecties omstreden is. Internationaal is hierover evenmin consensus; veel studies kunnen bovendien de toets der kritiek niet weerstaan.
In een dubbelblind, placebo-gecontroleerd, prospectief, gerandomiseerd onderzoek is het effect van een eenmalige dosis van 300 mg trimethoprim, intraveneus 15-30 minuten preoperatief bij transurethrale resectie van de prostaat (TURP) vergeleken met placebo. De te onderzoeken nulhypothese luidde, dat er geen verschil is in het postoperatief voorkomen van bacteriurie in de met trimethoprim of placebo behandelde groep van patiënten bij patiënten met preoperatief steriele urine (n = 80), die een TURP ondergaan. De nulhypothese kon niet worden verworpen (tabel 3). Op grond hiervan kan geconcludeerd worden, dat het toedienen van trimethoprim als profylacticum niet zinvol is bij dergelijke patiënten. Het al dan niet toedienen van trimethoprim heeft evenmin invloed op het optreden van vaak onvermijdelijke bacteriurie door de aanwezigheid van een catheter.
Reacties