Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie

Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:986-7
Download PDF

Vergadering, gehouden op 11 mei te Rotterdam

L.M.Kingma (Groningen), Röntgendiagnostiek van de hand en de pols bij weke-delenletsels

De standaard-röntgendiagnostiek bij afwijkingen van de hand en de pols dient ten minste te bestaan uit opnamen in twee loodrecht op elkaar staande richtingen. Aanvullende diagnostiek zoals uitgedraaide opnamen, opnamen met een zeer laag, of zeer hoog kilovoltage, dient na overleg te geschieden. Voor gelijktijdige goede beoordeling van skelet en weke delen is xerografie een goede methode, die echter in onbruik is geraakt door stralenbelasting en kosten. De anatomie van de carpalia en metacarpalia kan goed bestudeerd worden met behulp van de zg. parallelle booglijnen in de proximale en distale rij carpalia. De onderlinge gewrichtsspleetbreedte speelt daarbij een belangrijke rol.

Weke-delendiagnostiek met standaard röntgenopnamen is niet zodanig dat ligament- of zenuwletsel in de acute fase te beoordelen is, anders dan wat men afleidt uit de verkregen beelden van de skeletdelen. Van aanvullend onderzoek in de zin van tenografie of stressonderzoek kan gebruik gemaakt worden, maar deze zijn slechts beperkt toepasbaar.

Conclusie: Röntgendiagnostiek van de hand en de pols is van groot belang voor de beoordeling van het skelet en kan slechts in beperkte mate een uitspraak doen over het weke-delenletsel. Aanvullend gericht stressonderzoek dan wel opnamen in niet-standaard-projectierichtingen kan een wezenlijke bijdrage leveren aan de diagnostiek.

F.Groenevelt (Amsterdam), Het posttraumatische oedeem van de hand

Het posttraumatische oedeem van de hand wordt veelal gezien bij uitgebreid weke-delenletsel, diepe brandwonden en fracturen. Bij deze ongevallen zal de ontstekingsreactie een oedeem veroorzaken, onder invloed van vaso-actieve aminen en een veranderde permeabiliteit van de capillairen. Het gevolg is dat er zich veel eiwitrijk vocht zal ophopen in de interstitiële ruimten. Zwelling, een verhoogde weefselspanning en pijn zullen het gevolg zijn. Dit kan leiden tot een verstoorde veneuze afvloed alsook lymfe-afvloed, met als gevolg een verhoogde weefselspanning, zodat er uiteindelijk een arteriële insufficiëntie kan optreden. Indien het oedeem persisteert geeft fibrose ernstig functieverlies van de hand. De vermindering van het oedeem is, zowel in de acute fase alsook in een later stadium, van essentieel belang. Hierbij is het hoog leggen van de handen en het actief oefenen zeer belangrijk. Bij ernstige handletsels blijkt het echter niet altijd mogelijk te zijn dit oedeem te verminderen. Dit kan enerzijds worden verklaard uit het feit dat een open wond, necrose of infectie, de ontstekingsreactie onderhoudt, zodat de oedeemvorming doorgaat. Anderzijds blijkt uit een onderzoek van Peacock (1970) dat onder invloed van een open wond onder bepaalde condities het oedeem tot een gefixeerd oedeem kan worden. Naar aanleiding van enkele voorbeelden wordt het probleem van het persisterende oedeem besproken.

A.de Boer (Groningen), Het syndroom van Secrétan

Het syndroom van Secrétan is genoemd naar een Zwitserse verzekeringsgeneeskundige die in 1901 als eerste de samenhang van de volgende symptomen beschreef: zeer langdurig ‘hard’ oedeem op de handrug ter hoogte van de metacarpalia met vaak uitbreiding over de basisfalanx van de vinger, na een lokaal trauma dat op zichzelf niet hevig genoeg is om een fractuur te veroorzaken. De eerste straal is niet bij de aandoening betrokken. De zwelling is pijnlijk en geeft aanleiding tot flexiebeperking van de vingers en daardoor langdurige arbeidsongeschiktheid. Het betreft meestal jonge mensen, bij wie de ‘handicap’ een ziektewinst oplevert. Over de pathogenese bestaat onduidelijkheid. Veelal wordt verondersteld dat de oorzaak een abnormale reactie op een subcutaan hematoom is met fibrosering rond de extensoren in plaats van resorptie en met secundair oedeem. Bij proeven met apen door Riordan en anderen in 1969 kon het syndroom niet worden nagebootst. Ondanks het feit dat operatieve verwijdering van de subcutane fibrose vaak gepaard gaat met postoperatieve problemen en dat de zwelling door rust ‘tijdelijk’ verdwijnt, wordt in de literatuur meestal gekozen voor een operatieve behandeling.

De ziektegeschiedenissen van twee patiënten met het syndroom van Secrétan en het zeer langdurig en telkens weerkerend oedeem van de handruggen werden besproken. Beide patiënten werden geopereerd, waarbij op de handruggen rondom de extensoren uitgebreide fibrose met verse hematomen werden gevonden. Op grond van de bevindingen bij de operaties en het psychologisch onderzoek van de patiënten en op grond van gegevens uit de literatuur lijkt het aannemelijk dat de oorzaak van het syndroom van Secrétan automutilatie is.

P.H.M.Spauwen (Groningen), Een patiënt met multipele osteolytische haarden

Een Marokkaanse patiënt met aanvankelijk een solitaire osteolytische haard in de eindfalanx van de rechter middenvinger werd besproken. De pathologisch-anatomische diagnose na amputatie van de eindfalanx luidde: benige, granulomateuze ontsteking in bot en omgeving zonder specifieke diagnose. Later ontwikkelden zich multipele osteolytische haarden in het hand- en voetskelet. Aan de hand van de differentiaaldiagnose van multipele osteolytische haarden werden de moeilijkheden in de diagnostiek besproken. Gepoogd zal worden te komen tot een meer specifieke diagnose en een aangepast behandelingsplan.

J.M.Ramselaar (Rotterdam), Verlenging van collaterale band bij capsulolysis van het metacarpofalangeale gewricht

Een stijf metacarpofalangeaal gewricht komt vaak voor. Gewoonlijk is het een extensiecontractuur. De oorzaken zijn: adhesies van de strekpezen, fibrosering van het dorsale gewrichtskapsel, intra-articulaire benige blokkade en verkorting van de collaterale banden; het laatste in ongeveer 80 van de gevallen. Anders dan bij het stijve interfalangeale gewricht, is herstel van het stijve metacarpofalangeale gewricht goed mogelijk. Voor een kort bestaande flexiebeperking is de behandeling conservatief: actieve oefentherapie, al of niet met spalktherapie. Bij een gefixeerde stijfheid is een capsulolysis aangewezen. Hierbij wordt de proximale aanhechting van de collaterale banden losgemaakt. Door een periostlap aan de aanhechting te laten zitten, kan verlenging van de banden worden verkregen. Een verlenging van 2 à 3 mm is voldoende gebleken. Bij goede oefentherapie na de operatie is het herstel blijvend met behoud van stabiliteit.

K.W.Marck en H.J.Klasen (Groningen), De amateurbokser

Een 30-jarige man slaat met zijn rechter, dominante, hand tegen een metalen paal. Aanvankelijk wordt de diagnose ‘kneuzing’ gesteld, maar twee weken later blijkt, na aanvullend onderzoek met o.a. tomografie en computertomografie, dat er tevens sprake is van een fractuur van het os hamatum, een luxatie naar dorsaal van de ossa metacarpalia IV en V en een fractuur van de basis van het os metacarpale IV. Er wordt een bloedige repositie verricht met interne fixatie door een T-plaat en schroeven (figuur). Een jaar later heeft de patiënt geen functionele bezwaren, en behalve een iets afgenomen dorsoflexie een normaal beweeglijke pols, terwijl röntgenonderzoek van de hand geen afwijkingen laat zien. Er wordt kort ingegaan op de verschillende vormen van carpometacarpale luxaties, de mechanismen die een rol spelen bij een ongeval en de verscheidenheid aan behandelingsmethoden.

H.J.A.Lijftogt (Zwolle), De resultaten van microchirurgische behandeling van zenuwletsels aan de pols

Bij 44 patiënten met een scherpe, totale doorsnijding van de N. medianus en (of) N. ulnaris aan de pols werd een na-onderzoek verricht. Bij hen waren in totaal 31 N. medianus- en 15 N. ulnaris-letsels behandeld door middel van microchirurgische primaire zenuwhechting (35 maal) en secundaire zenuwtransplantatie (11 maal). Het vervolgonderzoek bedroeg ten minste 2 jaar, gemiddeld 5 jaar. Een aantal bevindingen kwam duidelijk naar voren:

– Over het algemeen werd een redelijk tot goed sensibel en motorisch herstel aangetroffen.

– De beste resultaten werden steeds bereikt bij jongere patiënten. Onder de 10 jaar bleek nagenoeg volledig herstel mogelijk.

– De resultaten van primaire zenuwhechting bleken beter te zijn dan na secundaire zenuwtransplantatie.

– Na het ongeval moesten 4 van de 10 patiënten die een zenuwtransplantatie ondergingen, van beroep veranderen, tegen 2 van de 34 patiënten, die behandeld werden met een primaire zenuwhechting. De reden van arbeidsongeschiktheid was meestal koudegevoeligheid.

R.van Twisk (Nijmegen), Een patiënt met vage klachten over de onderarm

Een 47-jarige onderhoudsmonteur die drie jaar geleden plotseling zonder trauma een schietende pijn kreeg in de rechter, dominante, hand en onderarm werd besproken. Hij was elders gezien, waarbij geen diagnose was gesteld. Patiënt kreeg pijnstillers. In de er op volgende periode deden zich soortgelijke pijnsensaties voor, die gevolgd werden door een wat zeurende pijn in de onderarm en hand. Er was duidelijk krachtverlies en er ontstonden sensibiliteitsstoornissen. Na verwijzing naar onze polikliniek werd vastgesteld dat er sprake was van hyperesthesie in het N. ulnaris-gebied, een lichte hypertrofie in het hypothenargebied en een afsluiting van de A. ulnaris. De waarschijnlijkheidsdiagnose luidde: ‘hypothenar hammer syndrome’. Aanvullend onderzoek werd verricht: EMG, Doppler, thermografie en koudeprovocatie en vervolgens arteriografie. EMG toonde een perifere neuropathie aan, bij het Doppler-onderzoek werden geen pulsaties over de A. ulnaris gevonden en de thermografie toonde geen koude-intolerantie, hetgeen bij ca. 80 van de patiënten met dit syndroom voorkomt. Het angiogram toonde de oorzaak van de klachten: er bestond een afsluiting van de A. ulnaris ca. 5 cm distaal van de splitsing van de A. brachialis in A. ulnaris en A. radialis. De vascularisatie van de hand was ernstig gestoord, het gehele beeld past bij een embolie van de A. ulnaris met mogelijk daarnaast post of propter multipele kleine emboli. Uit de literatuur is bekend dat ongeveer 95 van alle perifere emboli uit het hart afkomstig zijn: hartinfarct, reumatische klepaandoeningen en hartritmestoornissen. Al deze oorzaken waren bij de patiënt uitgesloten. De differentiatie met het ‘hypothenar hammer syndrome’ volgt uit de sensibiliteitsstoornissen. Het is duidelijk dat, wanneer er een goed vaatonderzoek zou zijn gedaan bij deze patiënt, er mogelijk in een vroeg stadium een juiste therapie had kunnen worden ingesteld.

Auteursinformatie

Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie, pa Sint Radboudziekenhuis, afd. Plastische Chirurgie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Dr.J.M.H.M.Borghouts, secretaris.

Gerelateerde artikelen

Reacties