Vijftig jaar plastische chirurgie in Nederland. I. Ogenschijnlijk kleine ongevallen: grote handletsels

Klinische praktijk
C.A.M. Oostrom
P. Houpt
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:961-5
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 965, 966, 973, en 999.

Dames en Heren,

Bij de huisarts en de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van ziekenhuizen dienen zich vaak patiënten aan met een handletsel. Exacte gegevens hierover zijn in Nederland niet beschikbaar. Geschat wordt dat 35 van alle letsels de bovenste extremiteit betreft; 15 tot 20 van alle patiënten op de SEH heeft een handletsel. Van dezen moet 5 worden opgenomen voor een operatie.1 De prognose van de handfunctie is uiteraard beter als zo spoedig mogelijk adequaat wordt ingegrepen.

Op basis van vier ziektegeschiedenissen willen wij illustreren hoe belangrijk het is een zorgvuldige anamnese af te nemen en een grondig onderzoek van de hand te verrichten, zelfs bij patiënten die een ogenschijnlijk minimaal handletsel hebben.2

Patiënt A is een 28-jarige rechtshandige houtbewerker. Hij meldde zich, via de huisarts, op de SEH van het ziekenhuis. Tijdens zijn werk prikte hij zich met een tand van een zaag in zijn rechter ringvinger. Hierna kon hij de vinger niet meer buigen. Het gevoel in de vinger was normaal, het wondje had nauwelijks gebloed.

Bij onderzoek zagen wij een gezonde man, met aan de ulnaire zijde van de basisfalanx van de rechter ringvinger een kleine laceratie met een lengte van 0,5 cm. Hij kon het distale en proximale interfalangeale gewricht (DIP- en PIP-gewricht) van de ringvinger niet buigen. De vascularisatie van de vinger was normaal. Sensibiliteitsonderzoek van de ulnaire en radiaire zijde van de top van de vinger liet geen afwijkingen zien. Op grond van dit eenvoudige klinische onderzoek werd de werkdiagnose ‘laesie van de M. flexor digitorum superficialis en profundus’ (FDS en FDP) gesteld. De anatomische structuren worden in figuur 1 uitgelegd. Patiënt werd nog dezelfde dag geopereerd. Ondanks het aan de buitenzijde ogenschijnlijk minimale trauma werd er in de basisfalanx ter hoogte van de A2-‘pulley’ een ernstige verwonding aangetroffen. De beide neurovasculaire bundels waren intact, maar de FDS- en FDP-pezen waren compleet doorsneden, evenals de A2-pulley en er was zelfs een extra-articulaire chipfractuur van de basisfalanx. Dit botfragment werd geëxtirpeerd. De FDP-pees werd gehecht en er vond een reconstructie van de A2-pulley plaats. Gezien de uitgebreidheid van het letsel ter plaatse werd besloten om de FDS-pees van de ringvinger op te offeren (niet te herstellen) ten gunste van het herstel van de glijfunctie van de FDP-pees. Patiënt werd nabehandeld met een passief onbelast oefenprogramma volgens Kleinert (figuur 2).3 In het latere verloop bleken er echter toch uitgebreide adhesies te ontstaan, die uiteindelijk nog twee operaties noodzakelijk maakten. Bij de eerste heroperatie werden de restanten van de diepe buigpees geëxcideerd en werd een siliconen staafje ingebracht om de vorming van een nieuwe peesschede daaromheen te induceren. Na 6 weken volgde de tweede operatie waarbij het staafje werd verwijderd en een peestransplantatie werd verricht, waarbij de pees van de M. palmaris longus uit de rechter onderarm werd getransplanteerd tussen de ‘motor’ (de spierbuik-peesovergang) van de FDP en de eindfalanx. De FDP werd dus gereconstrueerd. Uiteindelijk is de functie, bijna een jaar na het ongeval, vrijwel volledig hersteld.

Patiënt B is een 18-jarige rechtshandige studente. Zij meldde zich op zondagavond bij haar huisarts omdat zij het topje van haar rechter middelvinger niet meer kon buigen. Zij was de avond tevoren uitgeweest en had in een kapot bierglas gegrepen. Er was een minimaal wondje ontstaan in het middenkootje van haar middelvinger. Het was haar toen niet opgevallen dat als gevolg hiervan ook functieverlies was opgetreden. Toen haar ouders de volgende dag het wondje nog eens bekeken, werd het onvermogen om het topje te buigen pas ontdekt. Twee dagen later werd zij via de huisarts op onze polikliniek gezien.

Bij onderzoek bleek inderdaad een minimaal wondje zichtbaar aan de volaire zijde van de middenfalanx van digitus III, schuin verlopend van proximaal ulnair naar distaal radiair. De sensibiliteit en de vascularisatie van de vinger waren ongestoord. Patiënte kon het PIP-gewricht normaal buigen (de FDS-pees was dus intact), maar het DIP-gewricht niet. De conclusie was: een doorsnijding van de FDP-pees.

De continuïteit van de diepe buigpees werd operatief hersteld. Ook deze patiënte werd nabehandeld met een oefenprogramma volgens Kleinert. Na 6 weken spalk mocht zij actief onbelast oefenen. Zij is probleemloos genezen en heeft een compleet functieherstel.

Patiënt C is een 51-jarige rechtshandige huisvrouw. Drie weken voordat zij zich via de huisarts op onze polikliniek meldde, was zij gevallen, waarbij er een glasscherf haar linkerpols en handpalm binnendrong. Patiënte had direct een doof gevoel in haar wijsvinger opgemerkt en een veranderd gevoel in haar duim en middelvinger. Ook had zij krachtsverlies in de hand. Nadat zij de hand enige tijd onder de kraan had gehouden had zij zich laten verbinden door haar buurvrouw, een verpleegkundige - het liet zich allemaal niet zo ernstig aanzien. Een dag later bezocht patiënte voor de zekerheid de dienstdoende huisarts. Hij behandelde het wondje met povidon-joodzalf. Omdat het gevoel in haar vingers zich niet herstelde, wendde patiënte zich twee weken later tot haar eigen huisarts. Deze verwees haar naar de algemeen chirurg, die vaststelde dat er een littekentje van ongeveer 1 cm zichtbaar was aan de volaire zijde op de overgang van de linker pols naar de handpalm. Er was een hypesthesie in de digiti I-III en een parese van de thenarmusculatuur. Hij liet een aanvullend elektrofysiologisch onderzoek verrichten, waarbij een volledig elektrisch geleidingsblok van de N. medianus ter hoogte van de pols werd vastgesteld. Daarop verwees hij patiënte naar onze polikliniek.

Bij nader uitvragen van de ziektegeschiedenis bleek de gevoelsstoornis in digitus II direct na het trauma op de voorgrond te hebben gestaan. Het gevoel in de digiti I en III was langzaam verminderd. Het onderzoek van de hand leverde uitkomsten op conform aan die van de chirurg. De duim tot en met de ringvinger waren wat gezwollen. Omdat een partieel letsel van de N. medianus werd vermoed met een secundair carpaletunnelsyndroom op basis van het posttraumatisch oedeem werd patiënte geopereerd - precies een maand na het ongeval. De carpale tunnel werd geopend en er vond een complete decompressie en neurolyse van de N. medianus plaats van de distale onderarm tot aan de digitale aftakkingen. Er werd een subtotale doorsnijding van de zenuw aangetroffen ter plaatse van de polsplooi. Uit dit deel van de N. medianus werd een neuroom geëxcideerd en de fascikels werden microscopisch gehecht.

Vier maanden na de operatie heeft patiënte een volledig herstel van de thenarfunctie van haar hand herkregen. De sensibiliteit lijkt zich (partieel) te herstellen. Bij onderzoek door middel van het testen van de tweepuntsdiscriminatie aan de volaire zijde van de hand bleken de axonen tot het niveau van de metacarpofalangeale gewrichten uitgegroeid, maar had patiënte nog slechts tintelende sensaties aan de ulnaire zijde van de duim tot en met de radiaire zijde van de middelvinger. Gezien patiëntes gevorderde leeftijd en de aard van het trauma (subtotale doorsnijding) is een compleet herstel van de sensibiliteit tot in de vingertoppen niet waarschijnlijk.

Patiënt D is een 16-jarige, rechtshandige scholier, die als drummer in een orkestje optrad. In het feestgedruis liep hij een glasverwonding op aan de rechter ringvinger. Via de huisarts en de SEH werd hij verwezen wegens een bleke, ‘doof’ aanvoelende vinger, die hij niet meer kon buigen. Bij onderzoek was een dwarsverlopende glasverwonding te zien aan de volaire zijde van de middenfalanx van digitus IV. Het wondje had, volgens patiënt, hevig gebloed. Distaal van de wond was de vinger wit en koud, de sensibiliteit van de top was afwezig zowel aan de radiaire als aan de ulnaire kant en patiënt kon noch het DIP-, noch het PIP-gewricht buigen.

Patiënt werd direct geopereerd. Bij exploratie bleek een complete doorsnijding van beide buigpezen op het niveau van de aanhechting van de beide slippen van de FDS-pees en een complete doorsnijding van beide neurovasculaire bundels. Ook de volaire plaat (de volaire begrenzing van het PIP-gewricht) was ingesneden. De volaire plaat werd hersteld en er vond een tenorafie plaats van de FDP-pees. Gezien de complexiteit van het letsel moest de FDS-pees worden opgeofferd ter bevordering van het herstel van de glijfunctie van de FDP-pees. Vervolgens vond microchirurgisch herstel plaats van de radiale digitale arterie en de beide digitale zenuwen. Na het opheffen van de bloedleegte kleurde de vinger direct goed bij, zodat wij concludeerden dat de revascularisatie kennelijk geslaagd was. Patiënt werd enkele dagen intraveneus nabehandeld met dextranoplossing en kreeg gedurende zes weken na de operatie nog tromboseprofylaxe in de vorm van acetylsalicylzuur. Ook hij werd nabehandeld met een oefenprogramma volgens Kleinert. In het verdere beloop trad een dehiscentie van de herstelde FDP-pees op, waardoor reoperatie noodzakelijk was. Eerst werd de peesschede van digitus IV gereconstrueerd volgens de eerder genoemde procedure met een siliconen staafje, waarna reconstructie van de diepe buigpees met een peestransplantaat volgde. Inmiddels, bijna anderhalf jaar na het letsel, is de functie van de vinger zo goed als volledig hersteld. Ook de sensibiliteit is hersteld. Patiënt heeft nog wel enige koude-intolerantie: de vinger wordt eerder koud dan de andere bij dalende omgevingstemperatuur. Patiënt drumt weer als vanouds.

Het komt regelmatig voor dat patiënten bij een ogenschijnlijk minimale verwonding aan de hand uiteindelijk een ernstig letsel blijken te hebben, dat bij niet tijdig onderkennen grote gevolgen voor de handfunctie kan hebben. Het belang van een goed klinisch onderzoek bij handletsels kan dan ook niet genoeg worden benadrukt.

Om dit onderzoek adequaat te kunnen uitvoeren, is basale kennis van de anatomie van de hand uiteraard onontbeerlijk. De oppervlakkige buigpees insereert aan de midfalanx en de diepe aan de eindfalanx (zie figuur 1). Deze buigpezen worden in de vingers en handpalm door peesscheden omgeven (vaginae fibrosae). In de peesscheden zijn verstevigde schuin en dwars verlopende gebieden te onderscheiden, de zogenaamde ‘pulleys’ (partes annulares vaginae fibrosae), die tot doel hebben de pezen dicht tegen de onderliggende falangen te laten glijden (zie figuur 1). De neurovasculaire bundels bevinden zich aan de volaire zijde van iedere vinger, aan de ulnaire en de radiale kant.

Klinisch onderzoek van de hand

Het klinische onderzoek van de hand is niet moeilijk, maar het blijkt in de praktijk soms te vluchtig te gebeuren, waardoor pees- of zenuwletsel over het hoofd wordt gezien. Bij een systematisch onderzoek van de hand wordt eerst gekeken naar de positie van de vingers, de vascularisatie, de sensibiliteit en de functie van de (buig)pezen.

De vascularisatie wordt beoordeeld door te kijken naar de kleur van de aangedane vinger, de ‘refill’ van het nagelbed en eventueel de speldenpriktest: na prikken met een dun naaldje ontstaat normaal gesproken direct een helderrood gekleurd drupje bloed.

De sensibiliteit dient distaal van het letsel specifiek aan de ulnaire en de radiaire zijde van de aangedane vingers onderzocht te worden. Het beste gaat dit met behulp van kleine prikjes. Eventueel kan, als de bevindingen bij dit onderzoek onbetrouwbaar zijn (bij kinderen of geïntoxiceerde volwassenen), gebruikgemaakt worden van de zogenaamde spiegeltest: de vingers worden hierbij kortdurend op een koude spiegel gedrukt. Als gevolg van zweetsecretie ontstaan vochtige vingerafdrukken op de spiegel, behalve daar waar de digitale zenuw gelaedeerd is: door vegetatieve uitval verdwijnt dan ook de zweetsecretie aan de aangedane zijde. Aangezien de neurovasculaire bundels vrijwel als anatomische twee-eenheid aan de laterale zijden van de vingers verlopen, dient sensibiliteitsverlies ook altijd het vermoeden van digitaal arterieel letsel te wekken. Omgekeerd geldt dat ook voor een relatief hevige bloeding uit een klein wondje: ook daarbij kan er arterieel letsel zijn (bij één gelaedeerde digitale arterie kunnen refill, kleur en speldenpriktest normaal uitvallen).

De functie van de FDS en FDP dient afzonderlijk getest te worden (figuur 3). Als de patiënt de vingers nog kan bewegen, wil dat niet zeggen dat de buigpezen intact zijn. Flexie in het metacarpofalangeale gewricht blijft ook bij een volledige uitval van de buigpezen mogelijk met de intrinsieke handspieren. Bovendien kan de vinger nog geheel gebogen worden bij een complete doorsnijding van de FDS-pees: doordat de FDP-pees aan de eindfalanx insereert, kan deze diepe buigpees flexie van zowel het DIP- als PIP-gewricht bewerkstelligen.

Als er vermoeden op ander trauma bestaat, bijvoorbeeld fracturen, kan aanvullend onderzoek in de vorm van een röntgenfoto geïndiceerd zijn. Bij zenuwletsel dat zich op langere termijn openbaart, kan een elektrofysiologisch onderzoek eventueel nadere informatie verschaffen. Over het algemeen worden patiënten met buigpeesletsels van de hand en perifere vaat-zenuwletsels naar de plastisch chirurg verwezen.

Perifeer zenuwletsel noopt tot vroeg (microchirurgisch) herstel. Spontaan herstel treedt na een complete doorsnijding nooit op. Laat ingrijpen leidt meestal tot de noodzaak zenuwtransplantaten te gebruiken en ook dat komt de kans op volledig herstel niet ten goede.4 5

Een vroege peesnaad is van belang omdat anders de peesschede oblitereert, de gewrichtjes verstijven en irreversibele adhesies kunnen optreden. Buigpeesletsels in zone 2, het zogenaamde niemandsland (figuur 4), werden tot omstreeks 1970 nauwelijks behandelbaar geacht.67 Omdat deze zone het gebied is waar de pulleys in de peesschede gelokaliseerd zijn, kunnen er na een peeshechting al gauw adhesies optreden: bij een (posttraumatische) verdikking in de pees, kan deze op de relatief strakke pulley blijven hangen, waardoor geen ongehinderde glijbeweging meer kan plaatsvinden. Zelfs bij een adequate primaire behandeling (en nabehandeling) zijn vaak meerdere operaties noodzakelijk om tot een goed functioneel resultaat te komen. Het is lang niet altijd mogelijk of, met het oog op het eindresultaat, verstandig, om beide buigpezen te herstellen.8

Dames en Heren, het doel van deze les was u te wijzen op het belang van een zorgvuldig klinisch onderzoek, ook bij ogenschijnlijk triviale handletsels. Met eenvoudige diagnostiek kunnen pees- en (perifere)zenuwletsels worden vastgesteld. Het onderkennen van deze traumata is belangrijk omdat bij adequate behandeling vaak nog herstel van de sensibiliteit en de motorische functie van de hand mogelijk is. Bij tijdig ingrijpen is soms zelfs het behoud van een ‘dode’ avasculaire vinger mogelijk.

Literatuur
  1. Marty J, Porcher B, Autissier R. Traumatismes de la mainet accidents du travail. Statistiques et prevention. Ann Chir Main 1983;2:368-70.

  2. Velde-Zimmermann D van der, Werken Chr van der.Hand-tandletsel: onderschat het niet.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:1297-9.

  3. Kleinert HE, Kutz JE, Ashbell TS, Martinez E. Primaryrepair of lacerated flexor tendons in no-man's land. J Bone Joint SurgAm 1967;49:577-80.

  4. Brown PW. Factors influencing the success of the surgicalrepair of peripheral nerves. Surg Clin North Am 1972;52:1137-55.

  5. Watchmaker GP, Mackinnon SE. Advances in peripheral nerverepair. Clin Plast Surg 1997;24:63-73.

  6. Kleinert HE, Spokevicius S, Papas NH. History of flexortendon repair. J Hand Surg (Am) 1995;20(3 Pt 2):S46-52.

  7. Ingari JV, Pederson WC. Update on tendon repair. ClinPlast Surg 1997;24:161-73.

  8. Tang JB. Flexor tendon repair in zone 2C. J Hand Surg (Br)1994; 19:72-5.

Auteursinformatie

Medisch Spectrum Twente, afd. Plastische Chirurgie, Postbus 50.000, 7500 KA Enschede.

Mw.C.A.M.Oostrom, plastisch chirurg.

Isala Klinieken, afd. Plastische Chirurgie, Zwolle.

Dr.P.Houpt, plastisch chirurg.

Contact mw.C.A.M.Oostrom

Gerelateerde artikelen

Reacties