Nederlands Huisartsen Genootschap

Vergadering gehouden op 30 mei 1997 te Rotterdam

M.J.A.Tasche, J.H.J.M.Uijen, B.P.Ponsioen, L.W.A.van Suijlekom-Smit, J.C.van der Wouden en J.C.de Jongste (Rotterdam), Haalbaarheid van inhalatietherapie bij peuters met astma

Preventieve behandeling wordt aanbevolen in een vroeg stadium van astma; inhalatietherapie heeft dan de voorkeur. Voorzetkamers zijn tegenwoordig beschikbaar voor jonge kinderen, maar er is weinig bekend over de haalbaarheid van deze therapie. Wij onderzochten de haalbaarheid van en de therapietrouw ten aanzien van profylactische inhalatietherapie bij kinderen van 1 tot 4 jaar.

Methoden

Door middel van een zoekactie in het elektronisch medisch dossier van 151 huisartsen in Zuidwest-Nederland werden 1-4-jarige kinderen geselecteerd, die specifieke anti-astmamedicatie voorgeschreven hadden gekregen. De ouders van deze kinderen ontvingen per post, namens hun huisarts, een vragenlijst over luchtwegsymptomen en actuele medicatie. Aan de hand van de antwoorden op de vragenlijst classificeerden wij de mate van astma. Kinderen met matig ernstig astma kregen voor 5 maanden, gerandomiseerd en dubbelblind, cromoglicinezuur of placebo-aërosol met een voorzetkamer (aërochamber) voorgeschreven. Rescue-medicatie was ipratropium-fenoterol als aërosol. Ouders vulden een dagelijkse scorelijst in met vragen over astmasymptomen en gebruik van trial- en rescue-medicatie van hun kind.

Resultaten

De ouders van 72 kinderen (25) weigerden mee te doen omdat zij de therapie niet haalbaar achtten. Van maart 1995 tot maart 1996 startten 218 kinderen met de trial; 51 (23) kinderen stopten voortijdig, 167 (77) doorliepen 5 trialmaanden. Wij zagen dat 37 van de 1-jarigen voortijdig stopten ten opzichte van respectievelijk 16 en 19 van de 2- en 3-jarigen. De belangrijkste reden voor het voortijdig stoppen in de jongste leeftijdsgroep was het moeizame gebruik van (‘het gevecht’ met) de voorzetkamer.

Conclusie

Profylactische therapie met behulp van een voorzetkamer is haalbaar bij een meerderheid van de kinderen met matig ernstig astma onder de leeftijd van 4 jaar. De haalbaarheid neemt toe met de leeftijd.

Dit onderzoek werd gesubsidieerd door het Nederlands Astmafonds.

W.Stalman, G.A.van Essen, Y.van der Graaf en R.A.de Melker (Utrecht), Is doxycycline bij volwassenen met sinusitisklachten doeltreffend? Resultaten van een placebogecontroleerde dubbelblinde trial in de huisartspraktijk

Acute sinusitisklachten vertonen een incidentie van 15-43 promille en worden meestal met antibiotica behandeld, ondanks het ontbreken van bewijs voor de doeltreffendheid van een dergelijke behandeling. Een toenemende resistentie maakt een onderbouwing van dit gebruik actueel. Het doel van deze studie is om de doeltreffendheid van doxycycline bij volwassenen met acute sinusitisklachten in de huisartspraktijk vast te stellen.

Methode

Een placebogecontroleerde dubbelblinde gerandomiseerde trial werd uitgevoerd bij volwassenen die hun huisarts bezochten met de volgende, langer dan 5 dagen bestaande, klachten (gebaseerd op de standaard ‘Sinusitis’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap), indien langer bestaand dan 5 dagen: klachten in aansluiting op een verkoudheid of griep, hoofdpijn bij voorover bukken, purulente rinorroe, (eenzijdige) maxillaire pijn en pijn in de kiezen of bij kauwen. Primaire uitkomstmaten waren het verdwijnen van de pijn en het hervatten van normale dagelijkse activiteiten. Verschillen in behandelresultaat werden geschat aan de hand van Kaplan-Meier-curven en hazardratio's. De follow-up bedroeg 42 dagen.

Resultaten

Er werden nauwelijks verschillen in ziekteduur gevonden tussen de doxycycline- en de placebogroep. De gecorrigeerde hazardratio voor de doxycyclinegroep was 1,2 (95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 0,9-1,6) wat betreft het verdwijnen van de pijn en 1,3 (95-BI: 1,0-1,8) wat betreft het hervatten van normale dagelijkse activiteiten. Na 10 dagen rapporteerde 85 van alle patiënten een duidelijke verbetering en was 60 volledig hersteld. Bijwerkingen werden door 17 van de doxycyclinegroep gemeld en door 2 van de placebogroep.

Conclusie

Uit ons onderzoek blijkt dat doxycycline geen klinisch relevante invloed uitoefent op het beloop van acute sinusitisklachten bij volwassenen in de huisartspraktijk.

E.P.Walma, A.W.Hoes, C.van Dooren, A.Prins en E.van der Does (Rotterdam), Stoppen van langdurige behandeling met diuretica: een dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek

Ongeveer 20 van de ouderen gebruikt langdurig diuretica. Het is de vraag of dit voor zo'n groot aantal inderdaad noodzakelijk is. De hier gepresenteerde gerandomiseerde trial had als vraagstelling welk deel van deze patiënten zou kunnen stoppen.1

Opzet

Uit 8 huisartspraktijken werden 202 patiënten ouder dan 64 jaar die langer dan 6 maanden met diuretica behandeld werden, ‘at random’ toegewezen aan de placebogroep (stopgroep, n = 102) of aan de groep die doorging met diuretica (controlegroep, n = 100). Het optreden van hypertensie (bloeddruk > 180/100 mmHg) of klinische verschijnselen die hervatting van diuretische therapie noodzakelijk maken (gebaseerd op tevoren vastgelegde criteria) was de primaire uitkomst van het onderzoek.

Resultaten

Gedurende de follow-up van 6 maanden was hervatting van diuretische therapie nodig bij 50 patiënten in de stopgroep, maar 13 in de controlegroep voldeden ook aan het hervattingscriterium (risicoverschil (RD) 36; 95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 22-50). Het grootste risico op hervatting liepen patiënten met hartfalen als indicatie voor diuretica (RD 57).

Patiënten met hypertensie stopten vaker succesvol (RD 21). Vrouwen liepen meer risico om te moeten hervatten dan mannen (RD 40 en 26). Stoppen met diuretica veroorzaakte een gemiddelde systolische bloeddrukstijging van 13,5 mmHg (95-BI: 9-18) en een diastolische stijging van 4,6 mmHg (95-BI: 2-7). De bloeddrukeffecten waren bij vrouwen significant groter dan bij mannen (16/6 versus 5/1 mmHg). Stoppen van diuretica leidde tot een gemiddelde daling van de serum- spiegels van cholesterol, creatinine, urinezuur en glucose, en een stijging van natrium en kalium.

Conclusie

Stoppen van diuretica bij ouderen leidt in de helft van de gevallen tot het ontstaan van symptomen van hartfalen of stijging van de bloeddruk tot hypertensieve waarden. Bij geselecteerde patiënten kan stoppen succesvol zijn, maar zorgvuldig controleren, vooral gedurende de eerste 4 weken, is noodzakelijk.

W.I.Dubois, I.J.M.Smeele, H.van Dijk en M.Gielen (Helmond), Implementatie van spirometrisch onderzoek op verzoek van de huisarts conform nieuwe richtlijnen geeft enorme toename kosten

De nieuwe NHG-standaard ‘Astma en COPD’ geeft aan dat spirometrie van groot belang is bij de diagnostiek (onderscheiden astma en chronisch obstructieve longziekte (COPD); bepalen vroege en late reversibiliteit) en bij de follow-up (reactie op behandeling; opsporen versnelde achteruitgang van het geforceerd expiratoir 1-secondevolume; FEV₁). Implementatie van deze richtlijnen kan enorme financiële en logistieke consequenties hebben. In dit onderzoek werd nagegaan in welke mate, bij welke patiëntencategorieën en met welke vraagstelling huisartsen gebruikmaken van spirometrie en wat de diagnostische opbrengst is.

Methode

Retrospectief werden alle 410 aanvragen van spirometrie, verricht in een regionaal ziekenhuis ten behoeve van de huisartsen, over de afgelopen 4 jaar verzameld.

Resultaten

De 69 adherente huisartsen maakte gemiddeld 5,6 maal (uitersten: 0-26) gebruik van spirometrie; 27 van hen had geen enkele aanvraag gedaan. Het aantal aanvragen verdubbelde in 4 jaar. Bij 58 van de patiënten bestonden de klachten meer dan een half jaar. Niet te beantwoorden vraagstellingen werden in 22 ingevuld door de huisarts. Zelden (3) werd er een controle-longfunctieonderzoek verricht. In 48 van de gevallen was de uitslag normaal; de ernst van de longfunctiestoornis was gering (bij 22 FEV₁

Conclusie

In verhouding tot de prevalentie maken huisartsen slechts in geringe mate gebruik van de spirometrie. Spirometrie wordt met name gebruikt voor de incidente gevallen (diagnostiek) en nauwelijks voor controlebeleid. Huisartsen vragen in het algemeen rationeel aan. Implementatie van de richtlijnen ten aanzien van jaarlijkse FEV₁-controles van COPD-patiënten betekent een vertienvoudiging van het aantal spirometrieën, hetgeen landelijk een extra kostenpost van 10 miljoen gulden per jaar zou betekenen.

S.Cloosterman, I.Hofland, M.Bemelmans, R.Akkermans, C. van Herwaarden en C.van Schayck (Nijmegen), Is het afbouwen van een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden mogelijk na sanering wat betreft allergenen bij astmapatiënten?

Het belangrijkste pathofysiologische mechanisme bij astma is de inflammatie. Om deze inflammatie te behandelen, wordt er vaak behandeld met inhalatiecorticosteroïden (IC). Deze verbeteren de pulmonale conditie. Mogelijk hebben deze middelen echter nadelige effecten op langere termijn. Het is dus belangrijk om te onderzoeken of IC afgebouwd kunnen worden. Wanneer wij kijken naar wat deze ontstekingen veroorzaakt, zien wij dat met name blootstelling aan allergenen een rol speelt. Wanneer deze specifieke prikkel wordt weggehaald, is het misschien beter mogelijk om een onderhoudsbehandeling met IC af te bouwen of zelfs te stoppen. Tijdens een studie naar het effect van saneren en b₂-agonistgebruik, zijn hier aanwijzingen voor gevonden.

Methoden

Op het moment wordt er een studie afgerond binnen onze vakgroep, die de interactie tussen het gebruik van b₂-agonisten en expositie aan allergenen onderzoekt. Voor deze studie moesten astmapatiënten met een allergie voor huisstofmijt al hun pulmonale medicatie staken. Vervolgens werden zij at random verdeeld over een actieve- en een placebo-saneringsgroep, waarna ze gedurende 8 weken werden gevolgd. Tijdens de onderzoeksperiode vielen er patiënten uit. Het aantal uitvallers en het medicatiegebruik van deze uitvallers voor het onderzoek, werd in kaart gebracht. Deze gegevens werden vergeleken bij de actieve- en de placebo-saneringsgroep.

Resultaten

Er begonnen 204 patiënten aan het onderzoek, 105 in de actieve-saneringsgroep en 99 in de placebo-saneringsgroep. Van de 105 patiënten in de actieve groep gebruikten 39 patiënten steroïden (37), van de 99 patiënten in de placebogroep gebruikten er 35 patiënten steroïden (35). Er vielen 25 patiënten uit in de actieve-saneringsgroep, van wie 12 IC hadden gebruikt (48). In de placebogroep vielen 17 patiënten uit, van wie 16 patiënten aan de start IC hadden gebruikt (94). Er vielen dus meer steroïdgebruikers uit in de placebogroep vergeleken met de actieve-saneringsgroep. Dit verschil was echter niet significant (p = 0,16).

Conclusie

Hoewel het verschil tussen de actieve groep en de placebogroep niet significant was, was het opvallend dat er meer ex-steroïdgebruikers in de placebo-saneringsgroep uitvielen dan in de actieve-saneringsgroep. Dit geeft een aanwijzing dat het afbouwen van IC-gebruik beter mogelijk is wanneer er gesaneerd wordt tegen allergenen. Dit zou mogelijke nadelige effecten van IC-gebruik op langere termijn kunnen vermijden. Deze hypothese dient onderzocht te worden in nieuw gecontroleerd onderzoek.

M.M.Kuilboer, A.M.Bohnen en J.van der Lei (Rotterdam), De rol van een in het huisartsen-informatiesysteem geïntegreerd kritieksysteem op het gebied van astma/COPD: een simulatie

Doel

Het bestuderen van de haalbaarheid en bruikbaarheid van een kritieksysteem op het gebied van astma/COPD dat geïntegreerd zal worden met een huisartsen-informatiesysteem.

Opzet

Een simulatiestudie waarin vier reviewers die de rol van de computer speelden op 6 elektronische medische dossiers van patiënten met astma/COPD kritische opmerkingen maakten. Drie behandelende huisartsen waardeerden deze opmerkingen en leverden gevraagde ontbrekende informatie waarmee reviewers hun opmerkingen corrigeerden.

Metingen

Een beschrijving van de gemaakte opmerkingen en de vragen om aanvullende informatie. Een waardering van de huisartsen van die opmerkingen in termen van juistheid en relevantie, op 5-puntsschalen. Een beschrijving van het effect van aanvullende informatie op de gemaakte opmerkingen.

Resultaten

Vier reviewers maakten 74 opmerkingen op 87 contacten. De meeste opmerkingen gingen over medicatievoorschriften (n = 28) en het werkplan van de arts (n = 27). De huisartsen waardeerden de opmerkingen over diagnostiek het hoogst. De correlatie tussen de juistheidsscore en relevantiescore van de opmerkingen was 0,65, waarbij de huisartsen het met 30 van de opmerkingen over medicatievoorschriften totaal oneens waren en slechts 8 totaal irrelevant vonden. De reviewers vroegen 91 maal aanvullende informatie. De huisartsen waren in 64 van de gevallen in staat om antwoord te geven. De reviewers lieten hierop 74 van hun opmerkingen onveranderd.

Conclusie

Het is mogelijk om op basis van informatie zoals aanwezig in elektronische medische dossiers, kritische opmerkingen te maken. De discrepantie tussen ervaren relevantie en juistheid van de opmerkingen over medicatievoorschriften zorgt ervoor dat het extra uitdagend zal zijn om een goede presentatie van dit soort opmerkingen te bedenken. De studie toont ook dat er veel dossierinformatie ontbreekt. De aanvullende informatie was echter maar beperkt aanleiding tot wijziging van gemaakte opmerkingen. Wij concluderen dat de ontwikkeling van een elektronisch kritieksysteem voor astma/COPD, ‘AsthmaCritic’, mogelijk is. In een toekomstige evaluatie gaan wij de relatie tussen effectieve opmerkingen en hun waardering door huisartsen nader bestuderen.

V.H.M.van Schaik, M.L.Bartelink en R.A.de Melker (Utrecht), Vragenlijsten: een alternatief voor audiometrie bij de opsporing van slechthorendheid bij ouderen in de huisartspraktijk

Het is nog steeds niet duidelijk welke methode moet worden gebruikt om gehoorverlies bij ouderen in de huisartspraktijk vast te stellen. Deze duidelijkheid is dringend gewenst in het licht van de hoge prevalentie van gehoorverlies bij ouderen en de impact die dit verlies heeft op de kwaliteit van leven. De te kiezen methode zou niet alleen een indruk moeten geven van de aanwezige gehoorstoornis, maar ook inzicht moeten verschaffen in de beperkingen en handicaps die hier het gevolg van zijn.

Doel

Het vaststellen van het belang van vragenlijsten bij het opsporen van slechthorendheid bij ouderen in de huisartspraktijk.

Methode

Alle 873 zestigplussers van 9 huisartspraktijken werden via het geautomatiseerde registratiesysteem opgespoord. Op grond van in- en uitsluitcriteria kwamen 725 personen in aanmerking voor het onderzoek, van wie 488 personen bereid waren tot deelname. Er werden twee vragenlijsten afgenomen, de ‘Hearing handicap inventory for the elderly’, screeningsversie, en de ‘Hearing handicap and disability inventory’, beide speciaal ontwikkeld ter opsporing van gehoorstoornissen bij ouderen. Daarna werd screeningsaudiometrie verricht ter vergelijking.

Resultaten

Beide vragenlijsten toonden een goede specificiteit (rond de 85), met een redelijke sensitiviteit (rond de 55). De voorspellende waarden waren goed, met name de voorspellende waarde van de negatieve test (90). Opmerkelijk was dat er een grote groep van personen was die aangaf ernstige gehoorproblemen te ondervinden en toch volgens de audiometrie (AWBZ-norm) niet slechthorend zou zijn.

Conclusie

Vragenlijsten zijn snel en gemakkelijk te gebruiken voor het verkrijgen van inzicht in de gehoorproblemen van ouderen. Aangezien ze ook een indruk geven van de consequentie van gehoorverlies, de beperking en de handicap, zijn ze te prefereren boven methoden die uitsluitend gehoorverlies meten, zoals audiometrie. Immers, het opsporen van een persoon met gehoorproblemen heeft alleen zin als dit kan leiden tot maatregelen die de kwaliteit van het gehoor verbeteren en daarmee de kwaliteit van leven.

H.C.Comijs, J.H.Smit en C.Jonker (Amsterdam), Prevalentie en risicofactoren van ouderenmishandeling onder zelfstandig wonende ouderen

Uit buitenlands onderzoek is gebleken dat 3-6 van de zelfstandig wonende ouderen te maken heeft met een vorm van ouderenmishandeling. Met ouderenmishandeling doelt men op slechte behandeling van ouderen door een bekend en (of) vertrouwd persoon. Dergelijk geweld in de privé-sfeer blijft veelal binnenskamers als gevolg van schaamte, onmacht of afhankelijkheid. De huisarts kan een belangrijke bijdrage leveren aan de onderkenning van een dergelijke onaanvaardbare situatie. Dit vereist echter kennis en inzicht in het probleem. Om zicht te krijgen hoe vaak ouderenmishandeling in Nederland voorkomt en om na te gaan welke ouderen risico lopen om hiermee in aanraking te komen, is in 1994 begonnen met een bevolkingsonderzoek naar ouderenmishandeling.

Methode

Er werd gebruikgemaakt van een naar leeftijd gestratificeerde steekproef van 1954 thuiswonende ouderen in Amsterdam. In 1994 werd in deze steekproef de prevalentie van ouderenmishandeling vastgesteld. In 1995 werden de geidentificeerde slachtoffers van ouderenmishandeling en een gematchte controlegroep opnieuw geïnterviewd om aanvullende gegevens te verzamelen. De gegevens werden verkregen door middel van gestructureerde interviews, die bij de respondenten thuis werden afgenomen. Met behulp van multivariate logistische regressieanalyse werden de mogelijke risicofactoren vastgesteld. Er werden vier vormen van ouderenmishandeling onderscheiden: verwaarlozing, chronische verbale agressie, fysieke mishandeling en financiële benadeling.

Resultaten

Van de onderzochte ouderen had 5,5 te maken met een vorm van ouderenmishandeling. Chronische verbale agressie kwam het frequentst voor (3,2), gevolgd door financiële benadeling (1,4) en fysieke mishandeling (1,2). Verwaarlozing kwam het minst voor (0,2). Chronische verbale agressie was meestal het gevolg van conflicten tussen twee echtelieden. Specifieke factoren die samenhangen met veroudering zoals gezondheidsproblemen en sociale isolatie, leken dergelijke conflicten met het vorderen van de leeftijd te doen toenemen. Bij slachtoffers van fysieke mishandeling leek er sprake van langer bestaande afwijkende omgangsvormen binnen gezinnen. Slachtoffers van financiële benadeling, met name alleenwonende mannen, hadden veelal subassertieve persoonlijkheidskenmerken. Een opmerkelijk groot percentage slachtoffers van fysieke mishandeling en financiële benadeling had een depressief stemmingsbeeld. Niet duidelijk was of dit een oorzaak of een gevolg van de agressie/benadeling was. Een deel van de slachtoffers bleek niet in staat een eind aan de agressie en (of) benadeling te maken. Relatief weinig ouderen hadden actief hulp gezocht bij professionele hulpverleners.

Conclusie

Ruim 1 op de 20 ouderen had in het jaar dat voorafging aan het onderzoek te maken gehad met verwaarlozing, agressie of benadeling. Van hen was slechts een deel in staat deze situatie te beëindigen. Veel slachtoffers hadden tevens een depressief stemmingsbeeld. Dit gegeven en de gevonden risicofactoren kunnen huisartsen helpen bij de onderkenning van eventuele ouderenmishandeling. Daar de slachtoffers zelf niet geneigd zijn hulp te zoeken voor deze problemen, is een actieve houding van de huisartsen in dezen van groot belang.

D.Willems en B.Onwuteaka-Philipsen (Amsterdam), Beslissingen rond het levenseinde: het eigen oordeel van de huisarts over de ondraaglijkheid van het lijden

Doel

Inzicht te verkrijgen in de rol van het eigen oordeel van de huisarts over de ondraaglijkheid van het lijden bij beslissingen rond het levenseinde.

Vraagstellingen

(a) Hoe vaak bestond er, in gevallen van levensbeëindiging door de huisarts, volgens de arts een verschil in opvatting tussen haar/hem en de patiënt over de ondraaglijkheid van het lijden? Hoe vaak was dat zo in gevallen waarin een huisarts een verzoek om levensbeëindiging had geweigerd?

(b) Waren er verschillen in kenmerken van de patiënt (leeftijd, geslacht, diagnose, belangrijkste klachten) en in de besluitvorming (aantal malen verzoek, aantal consultaties, methode) wanneer de arts wel of niet overtuigd was van de ondraaglijkheid van het lijden?

Methode

In het kader van het evaluatieonderzoek van de meldingsprocedure euthanasie werd eind 1995-begin 1996 een aselecte steekproef van 124 huisartsen door ervaren collegae geïnterviewd over hun ervaringen met levensbeëindigend handelen en hun opvattingen daarover. Wanneer zij ooit levensbeëindigend hadden gehandeld, werd het laatste geval in detail besproken aan de hand van een gestructureerde vragenlijst.

Resultaten

(a) In 75 van de gevallen van euthanasie was er volgens de huisarts sprake van ondraaglijk lijden in sterke of zeer sterke mate. In 25 was er volgens de huisarts een in beperkte mate sprake van ondraaglijk lijden. In 10 van de gevallen dacht de huisarts dat ook de patiënt het lijden (nog) niet ondraaglijk vond. Bij hulp bij zelfdoding was dit bij respectievelijk 60, 40 en 20 van de gevallen zo. Wanneer de huisarts een verzoek weigerde, was er in de helft van de gevallen volgens deze (nog) geen sprake van ondraaglijk lijden.

(b) Er was geen duidelijk relatie tussen het oordeel van de arts dat er in beperkte mate sprake was van ondraaglijkheid en de achtergrondkenmerken van patiënten, maar wel met de diagnose, het type klachten (minder vaak pijn, vaker ‘voorkómen van pijn’) en het verloop van de besluitvorming (langere duur, meer collegiaal overleg, vaker hulp bij zelfdoding dan euthanasie).

Beschouwing

De ondraaglijkheid van het lijden is een van de belangrijkste zorgvuldigheidseisen. Toch vinden huisartsen in een deel van de gevallen van levensbeëindiging het lijden (nog) niet echt ondraaglijk. Dit roept twee vragen op: is levensbeëindigend handelen bij volgens de arts ontbreken van ondraaglijk lijden te rechtvaardigen en in hoeverre kan het oordeel over ondraaglijkheid geobjectiveerd worden?

L.J.G.Veehof, R.Stewart, F.Haaijer-Ruskamp en B.Meyboom-de Jong (Groningen), Door geneesmiddelen veroorzaakte problemen bij ouderen

Bijwerkingen van geneesmiddelen behoren in de huisartspraktijk tot de vijf meest voorkomende nieuwe ziekte-episoden bij ouderen. Veel onderzoek naar bijwerkingen ten gevolge van geneesmiddelen is gedaan bij ouderen die werden opgenomen in een ziekenhuis.

Doel

Wij deden onderzoek in de huisartspraktijk met de vraagstelling: wat zijn de omvang en de aard van door de huisarts herkende bijwerkingen ten gevolge van geneesmiddelen bij ouderen? Welke geneesmiddelen spelen hierbij een rol en wat is de samenhang met het aantal geneesmiddelen?

Methode

In 3 geautomatiseerde huisartsgroepspraktijken werden in de jaren 1994 en 1995 gegevens verzameld over door de huisartsen geregistreerde bijwerkingen (ICPC-code: A85) bij ouderen.

Resultaten

Bij 179 van de 2136 ouderen werden door de huisartsen bijwerkingen geconstateerd. De incidentie bedroeg 5,7/100/jaar en de prevalentie 6,1/100/jaar. Het percentage vrouwen met een bijwerking bedroeg 70; 56 van de bijwerkingen betrof de groep ouder dan 74 jaar.

Er bestond in dit onderzoek geen samenhang tussen het aantal voorgeschreven geneesmiddelen en het optreden van bijwerkingen. Bijwerkingen bij ouderen worden vooral veroorzaakt door niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID's), antibiotica, Ca-antagonisten en angiotensine-converterend-enzym(ACE)-remmers. De meest voorkomende soorten bijwerkingen waren misselijkheid, maagpijn, uitslag en diarree. Misselijkheid werd vooral veroorzaakt door antibiotica en antidepressiva; NSAID's gaven vooral maagpijn en ACE-remmers leidden vooral tot hoest.

Conclusie

De incidentie van bijwerkingen komt overeen met die uit andere studies. Bijwerkingen treffen vooral oudere vrouwen met herhaald antibioticagebruik bij recidiverende urineweginfecties. Bijwerkingen ten gevolge van geneesmiddelen vormen weliswaar een frequent probleem, maar zijn over het algemeen van lichte aard.

R.Stewart, L.J.G.Veehof, F.Haaijer-Ruskamp en B.Meyboom-de Jong (Groningen), Omvang en aard van polyfarmacie bij ouderen in de huisartspraktijk

Door vergrijzing en toename van chronische ziekten neemt polyfarmacie onder ouderen toe. Vanwege door geneesmiddelen geïnduceerde problemen is aandacht voor polyfarmacie nodig. Gelet op signalering en bewaking van mogelijke door combinaties van geneesmiddelen veroorzaakte bijwerkingen/interacties is constructie van speciale risicoprofielen gewenst.

De vragen van dit onderzoek zijn: wat zijn de omvang en de aard van polyfarmacie bij ouderen in de huisartspraktijk? Om welke geneesmiddelen gaat het? Om welke indicaties/morbiditeit gaat het?

Methode

In 3 geautomatiseerde groepspraktijken zijn gedurende een halfjaar gegevens verzameld.

Resultaten

De populatie bestond uit 2197 mensen van 65 jaar en ouder, onder wie 879 mannen (40); 253 mensen (12) waren ouder dan 85 jaar. Gemiddeld werden 3,9 geneesmiddelen (SD: 3,6) voorgeschreven, waarvan 1,4 chronisch. Aan 35 van de ouderen werden 2 of meer geneesmiddelen chronisch voorgeschreven. Omvangrijke polyfarmacie ( > meer dan 5 middelen chronisch) kwam voor bij 4 van de ouderen. Het meervoudig gebruik van geneesmiddelen was het grootst bij de ouderen tussen de 75 en 84 jaar: gemiddeld 4,6 geneesmiddelen. Diuretica, psychofarmaca en niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID's) werden het meest voorgeschreven. Aan bijna de helft van de ouderen die cardiaca of antihypertensiva kregen, werden ook diuretica voorgeschreven. Antidiabetica clusterden sterk met cardiovasculaire middelen. Psychofarmaca werden veel gelijktijdig voorgeschreven met NSAID's (33), antidepressiva (41) en laxantia (43). Potentieel risicovolle combinaties van geneesmiddelen kwamen weinig voor.

Conclusie

Ernstige polyfarmacie komt weinig voor, betreft vooral ouderen van 74-84 jaar en hangt vooral samen met hartfalen, astma/COPD, diabetes en obstipatie. Psychofarmaca en cardiovasculaire middelen worden het meest in combinatie voorgeschreven. Het aantal potentieel risicovolle combinaties is gering.

J.Buis en B.Meyboom-de Jong (Groningen), De ernst van chronische ziekten bij ouderen

In deze studie wordt nagegaan wat de ernst is van 13 chronische ziekten bij ouderen. De gegevens zijn afkomstig van een populatie bestaande uit 2773 personen van 60 jaar en ouder in Achtkarspelen, een plattelandsgemeente in Friesland.

Methode

Van hen werden persoonlijke en sociaal-economische gegevens verzameld, de chronische ziekte met de lijst van Van den Bos en de functionele toestand met de RAND-36-vragenlijst. De valide en betrouwbaar gebleken somscores van de RAND-36, de fysieke score en de mentale score, werden gebruikt voor analyse.

De ernst wordt uitgedrukt in Cohen-effectgrootte: het verschil van een functionele-statusschaal voor de populatie zonder enige chronische ziekte (nulmeting) in een bepaalde leeftijdscategorie minus de waarde voor de schaal bij een chronische ziekte in dezelfde leeftijdscategorie, gedeeld door de standaarddeviatie van de nulmeting.

Resultaten

Uit de resultaten blijkt dat in de leeftijdscategorie van 60-80 jaar beroerte de ernstigste lichamelijke beperkingen geeft, gevolgd door andere longziekten dan chronische bronchitis. Ziekten van het zenuwstelsel gaan samen met de meeste mentale beperkingen, gevolgd door beroerte.

Boven de 80 jaar worden ziekten van het zenuwstelsel als het meest ernstig ervaren, zowel in fysieke als in mentale zin. Op de tweede plaats staat rugpijn voor de fysieke en diabetes voor de mentale component.

Een aantal ziekten wordt op ‘jongere’ leeftijd fysiek ernstiger ervaren dan op oudere leeftijd (bijvoorbeeld rugpijn), of juist andersom (bijvoorbeeld reuma).

Conclusie

Wij denken met Cohen-effectgrootte voor de somscores van de RAND-36 een betrouwbare maat in handen te hebben voor het meten van de ernst van een chronische ziekte.

P.M.Rijken, J.Dekker en J.M.Bensing (Utrecht), Het chronische-vermoeidheidsyndroom: de rol van de huisarts

In opdracht van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft vorig jaar overleg plaatsgevonden tussen huisartsen en specialisten over de diagnosestelling, behandeling en begeleiding van (patiënten met) het chronische-vermoeidheidsyndroom (CVS). Als voorbereiding op dit overleg is door het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg een literatuurstudie uitgevoerd, waarin de huidige stand van kennis over moeheid en CVS en het huidige beleid van huisartsen inzake moeheidsklachten is nagegaan.1

Uit de literatuurstudie komt naar voren dat huisartsen veelvuldig geconfronteerd worden met moeheidsklachten, die meestal geen behandeling behoeven. De (kleine) groep patiënten met het CVS ervaart echter ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren. Omdat de oorzaken van de klachten onbekend zijn en derhalve een causale behandeling ontbreekt, lijkt het zinvol dat de huisarts streeft naar samenwerking met de patiënt, waarbij nadat specifieke oorzaken zijn uitgesloten de aandacht wordt verschoven naar activiteiten en begeleiding gericht op herstel. Het serieus nemen van de moeheidsklachten van de patiënt staat hierbij centraal.

De conclusies en de aanbevelingen voor het beleid van de medicus practicus die de deelnemers aan het overleg hebben geformuleerd, zijn inmiddels aan de minister aangeboden.2

A.B.Lafeber, G.A.van Essen, E.Hak, M.M.Kuyvenhoven en R.A.de Melker (Utrecht), Influenzavaccinatiegraad van risicopatiënten in Nederland

Influenzavaccinatie is een belangrijke preventieve taak van de huisarts. De laatste jaren is de vaccinatiegraad in risicogroepen (patiënten met diabetes mellitus, chronische longziekten, cardiovasculaire ziekten, chronische renale insufficiëntie en gezonde mensen van 65 jaar en ouder) in Nederland gestegen. Er zijn aanwijzingen dat die stijging niet voor elke risicogroep in gelijke mate is opgetreden. Het doel van dit onderzoek is het bepalen van de influenzavaccinatiegraad in de genoemde risicogroepen in de Nederlandse huisartspraktijk.

Methode

In het kader van het Landelijke Huisartsen Vereniging/NHG-project ‘Preventie: maatwerk’ werd in 1995 een vragenlijstonderzoek gehouden onder 1 op de 3 huisartspraktijken in Nederland. Alle respondenten die met het Elias-huisartsinformatiesysteem werken en daarin ruiters en medicatiegegevens registreren (n = 250), ontvingen een vragenlijst over de mate van automatisering in de praktijk en hun opvattingen over de effectiviteit en kosten van influenzavaccinatie. Negentig praktijken verspreid over het gehele land, waarvan de registratie toereikend was, waren bereid deel te nemen aan het onderzoek. In deze praktijken waren geboortedatum, geslacht, verzekeringsvorm en indicatie voor vaccinatie van de geïndiceerde patiënten bekend. Bovendien was bekend welke patiënten gevaccineerd waren. De vaccinatiegraad werd gedefinieerd als het aantal gevaccineerden ten opzichte van het totaal aantal geïndiceerde patiënten per risicogroep. Met multipele logistische regressie werd de samenhang tussen deze gegevens en de algehele vaccinatiegraad bepaald.

Resultaten

Het gemiddelde aantal patiënten per praktijk was 3000, van wie ongeveer 20 behoorde tot één van de risicogroepen. Er werden geen opmerkelijke verschillen gevonden tussen de respondenten en de non-respondenten. De respondenten bleken in vergelijking met de non-respondenten iets vaker ICPC-codes te registreren (62 versus 58), patiënten op te roepen (90 versus 79) en overtuigd te zijn van de effectiviteit van influenzavaccinatie (35 versus 20). Ook gebruikten zij vaker de ruiters waarmee geïndiceerde patiënten opgespoord kunnen worden.

L.Wigersma (Amsterdam), Ontwikkelingen in HIV-monitoring in huisartspraktijken in Amsterdam

Veel mensen die op HIV getest willen worden, gaan naar de huisarts. In de landelijke peilstations zijn vanaf 1988 HIV-testverzoeken geregistreerd. Van 1988-1993 was de incidentie 1,1/1000/jaar (0,8 in 1988; 1,8 in 1993). Van deze verzoeken leidde 85 tot een test, waarvan 1 positief was. In Amsterdam, waar de aidsprevalentie veel hoger is dan het landelijk gemiddelde, zijn vanaf 1989 HIV-testverzoeken geregistreerd in de peilstations.

Methoden

Van 1989-1992, en van september 1994 tot september 1995 werden alle testverzoeken geregistreerd. Het aantal deelnemende praktijken nam af van 30/31 (1989-1992) tot 25 (1994/5). De representativiteit voor Amsterdam in termen van sekse, leeftijd en spreiding over de stad bleef gehandhaafd.

Resultaten

De incidentie van testverzoeken was circa 5 per 1000 per jaar tot 1992 en 3,9 in 1994/1995. Het percentage vrouwen dat om een test verzocht, steeg van 33 (1989) naar ruim 40 (1991). In de hele periode kwam circa 80 van de verzoeken van heteroseksuelen, 15 van homoseksuele mannen en 3-6 van drugsgebruikers. Het percentage verzoeken dat tot een test leidde, steeg van 75 in 1989 tot > 90 in 1994/1995. Van de tests was 7,2 positief; bijna alleen bij mannen (70-80 homoseksuelen, 10-20 drugsgebruikers). In 1991 en 1994/1995 werden bij aanvragers van de HIV-test data verzameld over verzoeken om informatie en verwijzingen. In 1991 vroeg 44 informatie over HIV, tegen 5 in 1994/1995. Respectievelijk 66 (1991) en 62 (1994/1995) van de patiënten kreeg informatie van de huisarts. In beide jaren werd circa 2,5 van de patiënten verwezen, van wie 1/3 (1991) en 2/3 (1994/1995) naar een aidsspecialist.

Beschouwing

In tegenstelling tot de landelijke cijfers was de incidentie van testverzoeken in Amsterdam stabiel van 1989-1992 en daalde in 1994/1995, maar bleef ruim boven het landelijke gemiddelde. Dat verzoeken steeds vaker tot een test leiden, hangt samen met een veranderende houding bij huisartsen en patiënten. De verdeling van positieve tests over (homoseksuele) mannen, drugsgebruikers en vrouwen veranderde niet. Het percentage positieve tests was 7 maal zo hoog als landelijk, hetgeen bevestigt dat Amsterdam een hoogrisicogebied is. Patiënten vroegen in 1991 veel vaker informatie dan in 1994/1995; desondanks gaven huisartsen in beide jaren even vaak informatie. Het aantal testverzoeken kan opnieuw stijgen door de beschikbaarheid van nieuwe behandelingen. Monitoring blijft derhalve belangrijk, om (veranderingen in) trends in HIV-prevalentie vast te stellen.

M.C.van der Does, N.P.van Duijn, C.P.Timmerman en J.E. Degener (Amsterdam), Antibioticaresistentie bij verwekkers van urineweginfecties; is er een toename van resistentie tegen trimethoprim?

Bij onderzoek van series geselecteerde urinemonsters die op indicatie, meestal therapiefalen, ingestuurd worden voor kweek is in Nederland al enige tijd een trend waarneembaar naar een toenemende resistentie voor trimethoprim en gelijkblijven van die voor nitrofurantoïne. Beide zijn voor huisartsen gelijkwaardige eerstekeuzemiddelen.

Doel

Resistentiebepaling bij ongeselecteerde urineweginfecties om te bezien of de trimethoprimresistentie inderdaad groter is dan die voor nitrofurantoïne en of dit consequenties heeft voor het middel van eerste keuze dat gebruikelijk blind wordt voorgeschreven.

Opzet

Descriptief.

Plaats

Huisartspraktijken in Almere en Leeuwarden: 10 groepspraktijken met 3-5 huisartsen en 22 solopraktijken.

Methode

Kweek met bepaling van het in-vitroresistentiepatroon van 135 van verwekkers van onbehandelde, ongecompliceerde urineweginfecties bij vrouwen van 15-75 jaar. Inclusie geschiedde op basis van klachten en urineonderzoek volgens de NHG-standaard, namelijk dipstick en eventueel urinesediment. Uitgesloten werden patiënten met bekende chronische urineweginfecties, katheter, stoma, antibioticagebruik of overige aandoeningen van de urinewegen. In- en exclusie hadden tot doel gewone urineweginfecties op te nemen waarvoor routinematig en zonder kweek het middel van eerste keus wordt voorgeschreven. Alle huisartsen werd gevraagd naar hun routinebehandeling.

Resultaten

Vrijwel alle huisartsen schreven trimethoprim voor als eerste keus. Onderzoek van 135 urinemonsters resulteerde in 94 positieve kweken. Van deze 94 positieve kweken waren van 18 de verwekkers resistent tegen trimethoprim, van 11 tegen nitrofurantoïne, van 23 tegen amoxicilline en van 3 tegen norfloxacine of pipemidinezuur. Het verschil tussen trimethoprim en nitrofurantoïne was 8,5 en niet significant.

Conclusie

De trend naar een hogere resistentie voor trimethoprim dan voor nitrofurantoïne werd bevestigd in twee regio's in Nederland. Een kans op resistentie van bijna 1 op de 5 bij blinde behandeling van banale urineweginfecties lijkt reden de geadviseerde behandeling nader te bezien. Als deze gegevens bevestigd worden, dan zou nitrofurantoïne wel eens een betere eerste keus kunnen zijn dan trimethoprim. Tevens moet wellicht de plaats van amoxicilline heroverwogen worden.

J.Heeringa, A.Ott, A.W.Hoes, F.van Harskamp, M.C.de Bruyne en M.M.Breteler (Rotterdam), Atriumfibrilleren en dementie; het ‘Erasmus Rotterdam gezondheid en ouderen’(ERGO)-onderzoek

Vraagstelling

Atriumfibrilleren kan op theoretische gronden dementie veroorzaken door hersenembolieën. Al eerder werd in een dwarsdoorsnede-onderzoek vastgesteld dat er een verband bestaat tussen atriumfibrilleren en dementie. In een vervolgonderzoek werd nagegaan of atriumfibrilleren het risico op het ontstaan van dementie verhoogt.

Methode

Het onderzoek maakt deel uit van het ERGO-onderzoek, een prospectief bevolkingsonderzoek onder inwoners van 55 jaar en ouder van de Rotterdamse wijk Ommoord. In de periode 1990-1993 werden baselinegegevens verzameld. De cohort at-risk voor dit onderzoek bestond uit alle deelnemers die tijdens baseline niet dement waren en van wie een ECG-uitslag beschikbaar was. Deze groep bestond uit 6308 personen (79 van de ERGO-cohort). In de periode juli 1993 tot december 1994 werd het onderzoek herhaald en werden personen met de incidente diagnose ‘dementie’ geïdentificeerd. Het relatieve risico op dementie werd geschat door middel van logistische regressie. Analysen werden gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en andere mogelijke confounders.

Resultaat

Tijdens de uitgangsperiode hadden 164 personen atriumfibrilleren. De groep met de incidente diagnose ‘dementie’ bestond uit 115 personen. Na gemiddeld 2,1 jaar follow-up bedroeg de cumulatieve incidentie van dementie bij personen met atriumfibrilleren 5,5 en bij personen zonder atriumfibrilleren 1,7. Bij mannen met atriumfibrilleren werd na correctie voor confounders geen verhoogd risico op dementie gevonden. Voor vrouwen bedroeg het gecorrigeerde relatieve risico (RR): 2,1 (95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 0,9-4,1). Na uitsluiting van de cumarinegebruikers steeg het RR in deze groep naar 3,1 (95-BI: 1,3-7,1).

Conclusie

Er is een verband tussen atriumfibrilleren en het ontstaan van dementie. De kans dat het een causale relatie betreft, lijkt groot.

W.T.Meijer, A.W.Hoes, D.Rutgers, M.L.Bots, A.Hofman en D.E.Grobbee (Rotterdam), Prevalentie en klachten van perifeer arterieel vaatlijden bij ouderen: het ‘Erasmus Rotterdam gezondheid en ouderen’(ERGO)-onderzoek

Patiënten met perifeer arterieel vaatlijden of claudicatio intermittens hebben een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekte. Gegevens over het voorkomen in de algemene bevolking van perifeer arterieel vaatlijden, al dan niet met claudicatioklachten, zijn beperkt. De opzet van dit onderzoek is om na te gaan wat de leeftijd- en geslachtspecifieke prevalentie is van perifeer arterieel vaatlijden en van claudicatio intermittens.

Methode

Het onderzoek maakte deel uit van het ERGO-onderzoek, een prospectief follow-uponderzoek bij personen van 55 jaar en ouder, die wonen in de wijk Ommoord in Rottterdam. Bij 7715 deelnemers (40 mannen) werd de aanwezigheid van perifeer arterieel vaatlijden en claudicatio intermittens onderzocht. Perifeer arterieel vaatlijden werd aanwezig geacht bij een enkel-armindex van 0,90 of lager in een van beide benen. Claudicatio intermittens werd bepaald aan de hand van de ‘WHO/Rose questionair’.

Resultaten

De prevalentie van perifeer arterieel vaatlijden bij de deelnemers aan het ERGO-onderzoek was 19,1 (95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 18,1-20,0); 16,9 bij mannen en 20,5 bij vrouwen. Klachten over claudicatio intermittens werd gevonden bij 1,6 (95-BI: 1,3-1,9) van de deelnemers; bij 2,2 van de mannen en bij 1,2 van de vrouwen. Personen met een enkel-armindex van 0,90 of minder hadden vaker hypertensie, rookten vaker en bleken vaker tekenen te hebben van cardiovasculaire ziekte dan personen met een enkel-armindex hoger dan 0,90.

Conclusie

De prevalentie van perifeer arterieel vaatlijden bij personen van 55 jaar en ouder is relatief hoog en neemt toe met het vorderen van de leeftijd. Het merendeel van de patiënten met perifere arterieel vaatlijden heeft geen klachten van claudicatio intermittens. Dit geldt in het bijzonder voor vrouwen.

I.Boekhout, H.W.J.van Marwijk, H.Petri en M.P.Springer (Leiden), Kwikmanometerbloeddruk, ambulante bloeddruk en linkerventrikelmassa-index bij randhypertensie

Vraagstelling

Randhypertensie is een veelvoorkomend diagnostisch probleem in de huisartspraktijk. Onder randhypertensie wordt een (incidenteel) verhoogde bloeddruk verstaan zonder de diagnose ‘hypertensie’ of hypertensie zonder orgaanschade bij patiënten die geen antihypertensiva gebruiken. In hoeverre hebben deze patiënten bij nadere evaluatie hypertensie?

Methode

In een gezondheidscentrum (n = 11.300) werden patiënten met randhypertensie geselecteerd. Met de Spacelabs 90207 (Spacelabs Medical BV, Utrecht) werd een ambulante automatische 24-uursbloeddrukmeting verricht als extern criterium. Een diastolische bloeddruk over 24 uur van 90 mmHg of hoger gold als hypertensie (ABM+). Bij elke deelnemer werd volgens een vast protocol 6 maal de bloeddruk met de kwikmanometer gemeten, met een gemiddelde van 95 mmHg of meer als hypertensief (RR+). Met behulp van echocardiografie werd bepaald of er sprake was van linkerventrikelhypertrofie (LVH+: LV-massa-index voor mannen 134 g/m² of meer en voor vrouwen 110 g/m² of meer).

Resultaten

Van de 123 beschikbare patiënten waren er van 13 (nog) geen uitslagen bekend. Veel randhypertensieven bleken zowel met RR als met ABM hypertensief te zijn (RR+ of ABM+).

De positief en negatief voorspellende waarden van RR voor met ABM vastgestelde hypertensie waren 0,88 (51/58) en 0,60 (31/52). Van de 72 ABM+-patiënten hadden er 30 LVH.(zie tabel)

Conclusie

De onderzoeksgroep omvatte veel hypertensieven. Van degenen met een normale tensie bij RR (n = 52) bleken er bij ABM 40 (n = 21) hypertensief te zijn. Naast een goed registratiesysteem en regelmatige bloeddrukcontroles lijkt een ambulante bloeddrukmeter een interessante aanvulling bij de hypertensiezorg.

M.A.H.Fleuren, D.Wijkel, M.de Haan, R.P.T.M.Grol, A.J.B.I. Sips en M.van der Meulen (Amsterdam), Problemen bij het werken volgens de NHG-standaard ‘(Dreigende) miskraam’: een prospectief onderzoek onder huisartsen

Doel

Nagaan welke knelpunten huisartsen ervaren die (willen gaan) werken volgens de NHG-standaard ‘(Dreigende) miskraam’.

Opzet

Een prospectief registratieonderzoek onder 86 huisartsen in Nederland die 12 maanden de NHG-standaard volgden en alle contacten met de patiënten registreerden.

Plaats

Onderzoekscentrum 1e-2e lijn, Academisch Ziekenhuis Vrije Universieteit, Amsterdam.

Methoden

Aan 86 huisartsen, die de NHG-standaard ‘(Dreigende) miskraam’ accepteerden, werd gevraagd 12 maanden volgens deze standaard te werken. Zij registreerden alle contacten met patiënten met klachten die wezen op een (dreigende) miskraam. Door de onderzoekers werd per patiënt vastgesteld van welke richtlijnen uit de standaard de huisarts was afgeweken. Na 12 maanden werd de huisarts geïnterviewd waarbij per patiënt werd gevraagd wat de redenen waren om af te wijken van de verschillende richtlijnen. Voordat het onderzoek begon, kregen de huisartsen een nascholing (door een huisarts) zodat zij precies wisten wat de standaard adviseert, waarom en wat dit voor de praktijk betekent.

Resultaten

De meeste richtlijnen uit de standaard werden gevolgd, behalve de richtlijnen met betrekking tot lichamelijk onderzoek bij zowel het eerste contact als de controleafspraak. De geadviseerde controleafspraak na 10 dagen vond meestal niet rond die tijd plaats. Verder hielden veel huisartsen geen nagesprek met patiënten die een miskraam hadden gehad. Redenen om af te wijken van de richtlijn lichamelijk onderzoek te doen hielden met name verband met kritiek op deze richtlijnen. De controleafspraak werd meestal veel eerder dan na 10 dagen gemaakt met als reden dat dit beter aansloot bij de beleving en de wensen van de patiënt. Als redenen om geen nagesprek te houden werd genoemd dat men dacht dat de patiënt dit niet nodig vond. Bij een deel van de patiënten werd het beleid van de huisarts doorkruist omdat de patiënt zelf of via de verloskundige een echo-onderzoek regelde, of omdat de gynaecoloog ongevraagd de behandeling overnam nadat een echogram was aangevraagd.

Conclusie

De meeste richtlijnen uit de standaard werden gevolgd. Richtlijnen waar veel huisartsen kritiek op hadden, zouden onder de loep genomen moeten worden door het NHG. Verder is het dringend gewenst dat er afspraken komen tussen huisartsen, verloskundigen en gynaecologen, zodat verschillen in beleid en conflicten hierover gereduceerd worden.

K.M.A.van Haaren, A.Knuistingh Neven en M.P.Springer (Leiden), De invloed van sociale steun en levensgebeurtenissen op het beloop van zwangerschap en bevalling

Het doel van de prenatale zorg is onder meer het herkennen van vrouwen met een verhoogd risico op complicaties. Verschillende onderzoeken in andere landen tonen een verband aan tussen sociale steun, levensgebeurtenissen en het optreden van complicaties tijdens de bevalling.

Methode

Het onderzoek ‘Verloskunde door de huisarts’ werd prospectief opgezet waarbij de zwangere vrouwen binnen de praktijken van 53 at random geselecteerde Nederlandse verloskundig actieve huisartsen vanaf de aanvang van hun zwangerschap tot en met het einde van hun kraambed gevolgd werden. In totaal namen 1278 vrouwen deel. Om inzicht te krijgen in hoeverre sociale steun en levensgebeurtenissen bij deze vrouwen van invloed zijn op het optreden van zwangerschapscomplicaties kregen de vrouwen die aterm waren in de periode februari-mei 1995 een vragenlijst toegestuurd bij 35 weken zwangerschapsduur. De relatie tussen sociale steun en levensgebeurtenissen op het optreden van dysmaturiteit, niet vorderende baring, langer dan 24 uur gebroken vliezen, bloedverlies van 1 l of meer en de APGAR-score na 5 min werden nagegaan.

Resultaten

Het optreden van langer dan 24 uur gebroken vliezen en een lager geboortegewicht van de pasgeborene deden zich vaker voor bij vrouwen met een lage score op de vragen naar sociale steun. Sociale steun, rookgedrag en het geboortegewicht van de pasgeborene hingen met elkaar samen.

Conclusie

Er zijn aanwijzingen dat ook in Nederland bij zwangere vrouwen begeleid door de huisarts een verband bestaat tussen de sociale steun die de vrouw ervaart en het optreden van complicaties voor moeder en kind.

B.P.Ponsioen, C.J.in 't Veld en H.Kamma (Brielle), Redenen voor niet-deelname aan bevolkingsonderzoek op borstkanker in 3 huisartspraktijken

Mammascreening heeft in Nederland een veelbelovende start gemaakt. Anders dan bij het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker heeft de huisarts nauwelijks een uitvoerende taak bij mammascreening. De kwaliteit van de begeleiding van vrouwen met een verdacht mammogram, een mogelijke taak voor de huisarts, wordt vooral bepaald door de wijze waarop de opvang in de kliniek is geregeld. Een herhalingsoproep voor niet-deelneemsters bleek niet kosteneffectief. In Amsterdam steeg het opkomstpercentage na een rappel van 65 naar 67.1 Etniciteit, opleidingsniveau, sociale steun en preventiegeneigdheid zijn voorspellers voor deelname aan de screening. Niet bekend is hoeveel vrouwen niet deelnemen aan het bevolkingsonderzoek, bijvoorbeeld omdat zij elders reeds onder controle zijn wegens (verhoogd risico op) borstkanker.

Methode

In 3 huisartspraktijken in een kleinere stad werden de 152 niet-deelneemsters aan de eerste ronde van het bevolkingsonderzoek door de praktijkassistent of de huisarts telefonisch gevraagd naar de reden van niet-deelname, tenzij uit het dossier van de huisarts bleek dat zij elders onder controle waren. Het aantal vrouwen van 50 tot 69 jaar in de 3 praktijken was 795: het percentage deelnemers aan het bevolkingsonderzoek bedroeg 81.

Resultaten

De resultaten staan in de tabel.

Conclusie

Het te verwachten effect van een eventueel rappel (circa 3) lijkt ook in een kleinere stad gering. De omvang van de groep ‘elders onder controle’ verandert mogelijk bij de volgende ronden van het bevolkingsonderzoek.

M.Bezemer, M.de Waal, J.de Kanter en M.P.Springer (Leiden), Invoering van de tympanometer in een gezondheidscentrum: invloed op het (verwijs)beleid

In een gezondheidscentrum in Leiden, dat deel uitmaakt van het Leidse registratienetwerk RNUH-LEO, werd in augustus 1994 een microtympanometer aangeschaft. In 1996 wilden de huisartsen het effect van de invoering op het verwijsbeleid onderzoeken. Doel van dit onderzoek was na te gaan of deze vraag beantwoord kon worden met de anonieme gegevens uit het elektronisch medisch dossier (EMD), die voor onderzoek toegankelijk zijn in het registratienetwerk.

Alle kinderen tot en met 12 jaar met in het medisch journaal ooit de ICPC-code H72 ‘otitis media sereuze/glue ear’ (OME) werden geselecteerd. Van de contacten werden episoden geconstrueerd. Per episode werd gekeken naar de manier van diagnosestelling, de voorgeschiedenis van het kind met betrekking tot middenooraandoeningen, het beleid van de huisarts en de diagnose en het beleid van de KNO-arts. De groep episoden van 1 jaar vóór (n = 84) en de groep episoden van bijna 1 jaar na invoering van de microtympanometer (n = 100) zijn met elkaar vergeleken.

Na invoering wordt de tympanometrie in 59 van de episoden toegepast. In 66 van de gevallen heeft het kind ooit eerder een periode van otitis media acuta of OME doorgemaakt. Het expectatieve beleid is na invoering toegenomen. Het aantal verwijzingen is niet significant afgenomen, wel is het delay tot verwijzing groter: vóór invoering was de helft van de kinderen al binnen 1 week verwezen, na invoering pas na 7 weken. De getallen lijken erop te wijzen dat de KNO-arts na invoering de diagnose vaker bevestigt.

A.M.Bohnen en G.C.J.M.van Rooij (Rotterdam), De verwijsbrief elektronisch ondersteund

De verwijsbrief is nu niet van constante kwaliteit. Wij zetten een project op teneinde een module in het elektronisch medisch dossier te ontwikkelen die de huisarts in staat stelt op eenvoudige en snelle wijze verwijsbrieven te produceren. Deze verwijsbrieven moeten in structuur en inhoud overeenstemmen met de NHG-standaard ‘De verwijsbrief’ en de diverse NHG-standaarden die samenhangen met de verwijsreden.

Methode

De ontwikkeling van de module doorliep een aantal fasen. Het probleem met de huidige brieven werd in kaart gebracht door een voormeting van de kwaliteit hiervan. De functionaliteit van de module werd bepaald via een pakket van eisen dat door consensus binnen een groep huisartsen werd opgesteld; de globale inhoud van de verwijsbrieven werd bepaald door de standaard ‘De verwijsbrief’, de verwijsredenspecifieke inhoud werd voor 57 standaardbrieven gebaseerd op 57 gepubliceerde NHG-standaarden. Het geheel werd in diverse fasen van ontwikkeling getest.

Resultaat

Het onderzoek van 50 verwijsbrieven gemaakt zonder module toonde dat deze brieven in hoge frequentie items uit de NHG-standaard ‘De verwijsbrief’ missen, hoewel in het elektronisch medisch dossier de betreffende informatie wel voorhanden was. Deze informatie kan via de ontwikkelde module automatisch in de verwijsbrief geplaatst worden. Informatie die niet in het dossier aanwezig is en wel in de voor de betreffende verwijzing van belang zijnde NHG-standaard staat, kan via de standaardverwijsbrief in de module (welke werkt als een ‘reminder’) door de huisarts ingevuld worden.

Conclusie

De ontwikkelde module voldoet aan de doelstellingen. De kwaliteit van de geproduceerde verwijsbrief zal beter worden naarmate de huisarts beter zijn elektronisch medisch dossier gebruikt. Dit vormt een extra stimulans om de kwaliteit van de registratie in het dossier te vervolmaken.

M.E.C.Kaag, C.J.Kooijman en D.Wijkel (Amsterdam), Elektronische verzending van specialistenbrieven aan huisartsen

Doel

Verbeteren van de informatievoorziening van specialisten aan huisartsen door elektronische verzending van geprotocolleerde specialistenbrieven aan huisartsen.

Opzet

Elektronische communicatie heeft drie voordelen boven verzending per post: (a) snellere berichtgeving, (b); grotere betrouwbaarheid en (c) automatische integratie in het systeem van de ontvanger mogelijk. Dit laatste wordt bevorderd wanneer de informatie gestructureerd is. De brieven werden daarom gestructureerd door het gebruik van kopjes per afdeling te protocolleren. Elektronische verzending vond plaats via een gesloten netwerk. Het pilotonderzoek werd uitgevoerd op de afdeling Kindergeneeskunde, gevolgd door de afdeling Cardiologie en Inwendige Geneeskunde.

Methode

Nadat de wensen van 117 huisartsen in de omgeving van het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit waren geïnventariseerd, werd met behulp van deze informatie per afdeling een protocol ontwikkeld. Hierin werd aangegeven welke kopjes moeten worden gebruikt. Vervolgens werd aandacht besteed aan de implementatie van dit protocol op de afdeling. Bij elektronische verzending ontstaat zowel in het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) als in het huisartsinformatiesysteem (HIS) een database. Binnen het ZIS kan met behulp hiervan worden nagegaan of de kopjes daadwerkelijk worden gebruikt. Deze informatie kan worden gebruikt om de verdere implementatie te bevorderen. Binnen het HIS heeft de huisarts met behulp van de database een eenvoudige toegang tot de brieven en tot de onderdelen van de brief (gevat onder de diverse kopjes).

Resultaten

Van december 1995 tot december 1996 werden 1167 specialistenbrieven elektronisch verzonden naar een groeiend aantal huisartsen (72 in december 1996). Bij controle van de database in het ZIS bleek de implementatie van het protocol bij kindergeneeskunde beter dan bij de beide andere afdelingen. Dit hangt waarschijnlijk samen met het verschillende implementatietraject. De huisartsen waardeerden allerlei aspecten van de elektronische communicatie positief.

Conclusie

Gezien de tevredenheid van de huisartsen zal het project worden uitgebreid tot andere specialismen, andere huisartsen en andere berichtensoorten. Aangezien de meerwaarde van elektronische communicatie samenhangt met het aantal elektronische berichten, zal overleg met andere partijen in de regio worden gestart om het elektronische berichtenverkeer te verbreden. Ook is er vanuit het project een inbreng geleverd om het MEDSPE-bericht, de technische drager van de elektronische specialistenbrief, op nationaal niveau te standaardiseren.

W.Cambach, A.M.Klok, M.J.W.Zaal en D.Wijkel (Amsterdam), Het ‘Amsterdams oogheelkundig protocol’: evaluatie van één jaar verwijzen naar de oogarts

Verbeteren van de afstemming van de oogzorg tussen oogartsen van het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit (VU) en de huisartsen en de opticiens/contactlensspecialisten uit Amsterdam-Zuid.

Opzet

Met de betrokken hulpverleners werden werkafspraken gemaakt. Verder kregen huisartsen een ‘Amsterdams oogheelkundig protocol’ (AOP) aangeboden, waarin adviezen voor oogheelkundig onderzoek en verwijzing vermeld stonden. Tenslotte kreeg een deel van de huisartsen oogheelkundige nascholing.

Plaats

Amsterdam-Zuid.

Methode

Huisartsen werden at random ingedeeld in een groep die direct oogheelkundige nascholing werd geboden (n = 26) en een groep bij wie dat pas na 1 jaar gebeurde (n = 33). Tussen april 1995 en april 1996 werden data verzameld van patiënten die met behulp van een verwijsformulier van het AOP naar een oogarts van het VU-ziekenhuis waren verwezen. Een oogarts-onderzoeker beoordeelde in hoeverre de inhoud van de verwijsformulieren en de bepaling van de urgentie van verwijzing door de huisarts in overeenstemming waren met de afspraken van het AOP. De inhoud van de formulieren werd gemeten aan de anamnese, het oogheelkundig onderzoek en de vraagstelling (score: volledig, ten dele, niet vermeld). De urgentie van verwijzing werd gemeten aan de snelheid van verwijzing (score: spoed (binnen 24 uur), voorrang (binnen enkele weken), normaal (binnen 3 maanden).

Resultaten

Van 586 verwijsformulieren was de anamnese in 84, het onderzoek in 61 en de vraagstelling in 93 van de gevallen conform de afspraken van het AOP ingevuld. De mate van overeenkomst in de bepaling van de urgentie van verwijzing tussen de huisarts en de oogarts-onderzoeker bedroeg 82 (gewogen kappa: 0,72). De verwijzingen hadden geen nadelige gevolgen voor het verdere beloop van de oogaandoening van patiënten. Tussen beide groepen huisartsen werden significante verschillen waargenomen in de inhoud van de verwijsformulieren (p

Conclusie

De inhoud van de verwijsformulieren en de bepaling van de urgentie van verwijzing waren grotendeels in overeenstemming met de afspraken van het AOP. Nascholing heeft een gunstig effect op de inhoud van de verwijsformulieren en op de bepaling van de urgentie van verwijzing.

E.Moll van Charante, M.van Wingerden en C.J.IJzermans (Amsterdam), Huisartsenbedden en een huisartsenpost operationeel in IJmuiden

De 24 huisartsen van de Regionale Huisartsen Vereniging IJmond, verantwoordelijk voor 60.000 patiënten, en directie en staf van het Kennemer Gasthuis (KG) hebben voor de locatie Zeeweg besloten tot verregaande samenwerking. De belangrijkste speerpunten daarbij zijn een huisartsenpost in de eerstehulpafdeling vanwaaruit de huisartsen ook hun avond-, nacht- en weekenddiensten coördineren en een huisartsenkliniek, waar de huisartsen patiënten op kunnen nemen, waar dagverpleging plaatsvindt en patiënten kunnen herstellen van een grote operatie in een andere locatie van het KG.

Vraagstelling

Doen zich verschuivingen voor in zorggebruik en taakuitoefening onder invloed van deze ontwikkelingen? Hoe verandert de instroom naar deze huisartsenpost in de loop van de tijd?

Methode

Op de huisartsenpost vinden gemiddeld 340 contacten per week plaats, inclusief de afgelegde visites en telefonische contacten. Vanaf de aanvang werden deze contacten gedurende drie maanden geregistreerd: naast voor de hand liggende patiëntgegevens als leeftijd en geslacht werden de klacht, de diagnose en de therapie door verpleegkundige en (of) huisarts genoteerd. De graad van urgentie werd door de huisarts aangegeven. De onderzoekers kenden ICPC-codes toe voor contactreden, diagnose en therapie.

Resultaten

De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 30 jaar en er waren iets meer contacten met vrouwen dan met mannen. De meeste contacten vonden plaats in de avond (48; weekend overdag 41 en nacht 11). Ongeveer 20 van de contacten werd afgehandeld door een verpleegkundige: in de eerste drie maanden na opening van de post steeg dit percentage van 18 naar 23. De overige contacten werden door de huisarts afgehandeld als consult (40), visite (11) of telefonsich (25). De drie meest voorkomende redenen voor komst waren: koorts, hoesten en vraag om (herhaal)recept. De meest voorkomende diagnosen waren trauma, hogeluchtweginfectie en virusinfectie. Er werden veel medicijnen voorgeschreven (in 43 van de contacten) en er werd nauwelijks naar de specialist verwezen (6). De huisartsen waardeerden de meerderheid van de contacten als ‘terecht’ (63), dat wil zeggen dat niet tot de volgende dag kon worden gewacht. Slechts 11 werd als ‘onterecht’ gewaardeerd, en 26 als ‘onterecht, maar invoelbaar’. Zowel naar populatie als naar gemelde problemen vertoonde deze post een mengeling van wat veelal gezien wordt tijdens diensten op een eerstehulppost van een ziekenhuis.

P.Goddijn, E.Feskens, G.Pijnenburg, R.Klaassen, E.van Ballegooie, B.Meyboom-de Jong en H.Bilo (Zwolle), Patiënten met niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus en insulinetherapie in de periode 1970-1992

Doel

Beschrijving van kenmerken van niet van insuline-afhankelijke diabetes mellitus(NIADM)-patiënten verwezen voor insulinetherapie tussen 1970 en 1992.

Plaats

Ziekenhuis De Weezenlanden, polikliniek Interne Geneeskunde, Zwolle.

Methode

Retrospectief werden 495 medische statussen gescreend op geslacht, leeftijd verwijzing en diagnose ‘NIADM’, duur NIADM, interventieperiode op de polikliniek, therapiekeuze, Quetelet-index (QI in kg/m²), HbA_1c (), totaal cholesterol (TC in mmol/l), ischemische hartziekte (IHZ) en hypertensie (HT). Vergeleken werden subgroepen die ingedeeld waren naar geslacht, therapie (wel/niet insuline) en effecten van introductie van behandelprotocollen, NHG-standaard en Zwolse protocol (vergelijking data 1987-1989 en 1990-1992).

Resultaten

In de studie werden 174 mannen (35) en 321 vrouwen (65) geïncludeerd met een gemiddelde leeftijd van 66,4 (SD: 11,3) jaar waarbij de diagnose ‘NIADM’ gesteld werd op gemiddeld 59,4 (11,2) jaar. Op het moment van verwijzing naar de polikliniek gebruikte 90 van de patiënten orale antidiabetica (OAD) en op de kliniek werd uiteindelijk 84 overgezet op insuline. Het gemiddeld HbA_1c was 10,0 (2,5). Patiënten die vrouw ( 67 versus 33) of ouder waren (67,2 (10,6) versus 62,7 (14,0) jaar) en patiënten die een langere diabetesduur hadden (7,4 (6,5) versus 4,9 (5,8) jaar), een lagere QI (25,7 (3,6) versus 28,2 (5,6) kg/m²) of een slechter HbA_1c (10,2 (2,5) versus 8,8 (2,3)) hadden meer kans om overgezet te worden op insuline. In de periode 1987-1989 gebruikten meer patiënten OAD en werd de interventieperiode op de polikliniek korter in vergelijking met de periode 1990-1992. Het HbA_1c daalde van 11,0 naar 9,0 en het TC steeg van 6,07 naar 6,67 mmol/l. De prevalentie van IHZ en HT bleef hetzelfde.

Conclusie

In deze retrospectieve studie hadden patiënten die vrouw of ouder waren of patiënten die een langere diabetesduur, een lager gewicht of slechtere glykemische controle hadden meer kans om overgezet te worden op insuline. Na de NHG-standaard en het Zwolse protocol (1989/1990) gebruikten meer patiënten OAD en werd de behandelingingsperiode op de polikliniek korter.

S.M.A.Bierma-Zeinstra, S.S.Lipschart en A.M.Bohnen (Rotterdam), Beleid van de huisarts bij heupklachten bij 50-plussers

Vanwege het ontbreken van een NHG-standaard voor heupaandoeningen bij ouderen gingen wij na of er onder huisartsen een eenduidig beleid, en zo ja welk beleid, bestaat bij 50-plussers met heupklachten.

Methode

Statusonderzoek werd verricht bij 20 huisartsen in het bezit van een elektronisch medisch dossier (EMD). Bij elk van de 20 huisartsen werden 20 patiënten geselecteerd die zich met ‘nieuwe’ heupklachten manifesteerden, ouder waren dan 50 jaar, twee jaar in het EMD konden worden gevolgd en bij wie geen sprake was van heupfractuur of heupprothese. Van deze patiënten werden de geregistreerde diagnose en het beleid genoteerd. Ook werden aan dezelfde 20 huisartsen 4 ‘papieren’ patiënten met heupklachten voorgelegd. Deze papieren patiënten (70-jarige vrouw met coxartrose, 52-jarige man met coxartrose, 60-jarige man met tendinitis M. tensor fasciae latae, 72-jarige vrouw met occulte fractuur) betroffen beschrijvingen van bestaande patiënten, van wie de huisarts de basisgegevens kreeg voorgelegd. Door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek konden de verdere gegevens van deze patiënten achterhaald worden. Hierna en telkens (3 ×) na een herhaalconsult met aanhoudende klachten bepaalde de huisarts zijn beleid.

Resultaten

Van de 400 patiënten (20 per huisarts) uit het EMD werd bij 62 van deze patiënten geen diagnose geregistreerd, bij 11 was de heupklacht ongespecificeerd en bij 14 werd de diagnose ‘coxartrose’ vermeld. Het gemiddelde beleid van de 20 huisartsen bij het eerste consult was bij 36 van de patiënten medicatie en bij 35 een röntgenonderzoek. Beide varieerden sterk per huisarts met een standaarddeviatie (SD) van 19. Na twee jaar had gemiddeld 44 (SD: 28) een röntgenonderzoek ondergaan, 42 (19) medicatie en 24 (11) fysiotherapie gekregen, 10 (7) was naar de orthopeed verwezen. Het beleid van de huisartsen bij de papieren patiënten was na één consult per patiënt erg variabel behalve bij de casus met een occulte fractuur. Vooral na vier consulten was er verschil in beleid bij de patiënten.

Conclusie

Dit onderzoek laat zien dat het beleid van huisartsen bij heupklachten bij ouderen sterk varieert en dat bij de papieren patiënten pas na herhaalde consulten een voorkeursbeleid, verschillend voor de verschillende type patiënten, te bepalen was. Vanwege het sterk variërende beleid bij heupklachten lijkt een standaard gewenst.

K.H.Njoo, E.van der Does en H.J.Stam (Rotterdam), De klinische betekenis van het lang-ligamentpijnsyndroom bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn in de huisartspraktijk

Doel

Het vaststellen van de klinische betekenis van het lang-ligamentpijnsyndroom (LLPS) bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn (LRP) in de huisartspraktijk. De diagnostische criteria van LLPS zijn: (a) maximale drukpijn op het lange dorsale sacro-iliacale ligament (lange ligament) en (b) de pijn bij palpatie wordt door de patiënt herkend als zijn eigen typische pijn. De vraagstellingen van het onderzoek waren:

Wat is het voorkomen van het LLPS bij LRP-patiënten en bij controlepersonen?

Wat is de onderlinge overeenstemming tussen twee beoordelaars van LLPS?

Hoe is de prognose van LLPS?

Materiaal

Door 11 huisartsen werden 124 deelnemers aangemeld; 61 patiënten met aspecifieke LRP en 63 controlepersonen. Alle deelnemers vulden een schriftelijke semi-gestructureerde vragenlijst in en kregen vervolgens een volgens protocol uitgevoerd lichamelijk onderzoek. Elke deelnemer werd door 2 onderzoekers onderzocht.

De prognose werd geëvalueerd aan de hand van het vervolgonderzoek na 4 weken en via dossieronderzoek na 5 jaar. Uitkomstmaten voor het vervolgonderzoek na 4 weken waren: door de patiënt gerapporteerde LRP en reproduceerbaarheid van het LLPS. De uitkomstmaten voor de follow-up na 5 jaar waren: aantal en duur van de LRP-recidieven en diagnosen die de recidiverende LRP-episoden kunnen verklaren.

Resultaten

LLPS was aanwezig bij 21 van patiënten met aspecifieke LRP en zeldzaam bij controlepersonen (2). Het kwam evenveel voor bij mannen als bij vrouwen, de gemiddelde leeftijd van LLPS-patiënten was 37 jaar. De aanwezigheid van LLPS kon met goede onderlinge overeenstemming voor de kliniek worden vastgesteld; kappa = 0,65 (95-betrouwbaarheidsinterval: 0,45-0,85). Het vervolgonderzoek na 4 weken liet een verschil zien tussen LRP-patiënten met en zonder LLPS wat betreft de door de patiënt gerapporteerde pijn in de rug. Uit de follow-up na 5 jaar kwamen geen serieuze diagnosen naar voren bij LRP-patiënten met LLPS. Er werd geen verschil gevonden tussen LRP-patiënten met en zonder LLPS voor het aantal LRP-recidieven.

Conclusie

LLPS kwam bij 21 van de patiënten met aspecifieke LRP voor. De aanwezigheid van het pijnsyndroom kan met goede onderlinge overeenstemming worden vastgesteld. Ten gevolge van het kleine aantal personen in de vervolgstudie blijft de vraag open of LLPS een prognostische betekenis heeft voor aspecifieke LRP voor toekomstig onderzoek.

R.Versluis en H.Petri (Leiden), Prevalentie van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen in de huisartspraktijk

Vraagstelling

Wat is de prevalentie van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen in de Nederlandse huisartspraktijk?

Methode

De doelgroep bestond uit vrouwen in de leeftijd van 55-84 jaar, ingeschreven in het gezondheidscentrum Wantveld te Noordwijk. Bij de deelneemsters werden verschillende metingen verricht, één ervan was de botdichtheid van de femurhals door middel van ‘dual X-ray’-absorptiometrie (Lunar PPX-L densitometer).

Resultaten

Op basis van steekproeven werden 712 vrouwen uitgenodigd, van wie 494 (69) deelnamen aan het onderzoek; bij 449 werd een botdichtheidsmeting verricht. Bij 43 vrouwen (9,6) was er sprake van osteoporose volgens WHO-definitie (T

Conclusie

De prevalentie van osteoporose neemt sterk toe met de leeftijd. Vergeleken met ander populatiegericht onderzoek lijken de prevalentiecijfers relatief laag.

C.H.Wiefferink, N.Moleman, D.Wijkel en J.de Tempe (Amsterdam), Een onderzoek naar het effect van psychiatrische interventie op het welbevinden van somatiserende patiënten

Somatiserende patiënten presenteren steeds wisselende klachten die niet goed verklaard kunnen worden. Zij hebben veelal problemen op het somatische, psychische en sociale vlak. Er bestaan verschillende behandelmethoden voor deze patiënten. De sociale omgeving van de patiënt wordt in de meeste gevallen niet in de behandeling betrokken, terwijl dit bij de interventie die in deze studie onderzocht wordt wel het geval is. De interventie bestaat uit een vijftal gesprekken en heeft tot doel de risicovolle overmatige medische consumptie van somatiserende patiënten te verminderen. Het doel van het onderzoek is de effectiviteit van de interventie in de dagelijkse praktijk te evalueren.

Vraagstellingen van het onderzoek

(a) Verandert door de interventie het hulpzoekgedrag van de patiënt en vermindert de medische consumptie in de eerste en tweede lijn? (b) Welke invloed heeft de interventie op verschillende aspecten van het welbevinden van de somatiserende patiënt, zoals het psychisch en sociaal functioneren?

Onderzoeksopzet

Het project wordt uitgevoerd bij een aantal gezondheidscentra in Almere waar een psychiater en een gezinstherapeute de interventie uitvoeren. Het onderzoek heeft een gerandomiseerd design, waarbij de toewijzing aan de interventie- of controlegroep op basis van random-getallen per huisartspraktijk wordt uitgevoerd. Er wordt een voormeting verricht via een schriftelijke vragenlijst die verschillende aspecten van welbevinden meet. De nameting vindt 12 maanden en 24 maanden later plaats.

Meetinstrumenten

Het welbevinden van patiënten wordt gemeten door het afnemen van de volgende vragenlijsten in een voor- en nameting: ‘Hospital anxiety and depression scale’ voor angst en depressie, de subschaal somatisatie van de ‘Symptom checklist’ en de ‘Sociale steunlijst interacties’ voor sociale steun.

Resultaten voormeting

De vragenlijst werd inmiddels door 108 patiënten ingevuld. Daaruit bleek dat somatiserende patiënten slechter scoren op het somatische, psychische en sociale vlak dan niet-somatiserende. Bovendien was de problematiek van somatiserende patiënten multidimensionaal, zoals onder meer blijkt uit het feit dat ruim 80 van de geselecteerde patiënten boven het gemiddelde scoort op somatische, psychische en sociale dimensies van de ‘Medical outcome study short form’. Daarnaast was 80 van de patiënten in meer of mindere mate angstig of depressief. De medische consumptie van somatiserende patiënten was hoog: in het jaar voor het dossieronderzoek bedroeg het gemiddelde aantal contacten met de huisarts 13,9, terwijl het landelijk gemiddelde 3,8 is. Ook de medische consumptie zoals gedeclareerd bij de zorgverzekeraar (ANOZ) was hoog: de gemiddelde kosten voor somatiserende patiënten bedroegen ƒ 3109,, terwijl het totale gemiddelde van bij de ANOZ verzekerde patiënten over die periode ƒ 1006, was.

H.E.van der Horst, F.G.Schellevis, J.Th.M.van Eijk en W. Devillé (Amsterdam), Hoe effectief is patiëntenvoorlichting en counseling bij patiënten met ‘irritable bowel syndrome’ in de huisartspraktijk?

Patiënten met een ‘irritable bowel syndrome’ (IBS) vragen regelmatig hun huisarts om een afdoende behandeling van hun hinderlijke klachten. Helaas is farmacotherapie slechts zelden effectief en hebben veranderingen in leefstijl en dieetmaatregelen ook maar een beperkte waarde. In de laatste jaren is uit onderzoek naar voren gekomen dat diverse factoren, zoals met klachten samenhangende angst of vermijdingsgedrag en reacties van de omgeving op de klachten een negatieve invloed kunnen hebben op het beloop van de klachten bij IBS-patiënten. Onderzoeken onder poliklinisch behandelde IBS-patiënten hebben aangetoond dat allerlei vormen van cognitieve gedragstherapie effectief kunnen zijn.

Doel

Het vaststellen van de effectiviteit van door ons ontwikkelde richtlijnen voor het handelen van huisartsen bij patiënten met IBS ten aanzien van het zelfzorggedrag, het beloop van de klachten en de medische consumptie. De richtlijnen zijn gebaseerd op enerzijds de kennis omtrent factoren die het beloop van IBS beïnvloeden en anderzijds op inzichten uit de cognitieve gedragstherapie.

Methode

We voerden een enkelblind onderzoek in 25 Amsterdamse huisartspraktijken uit. Praktijken werden at random toegewezen aan de experimentele of controlegroep. De huisartsen uit beide groepen rekruteerden patiënten die hen consulteerden in verband met niet acute buikklachten en die aan de insluitcriteria voldeden. De huisartsen in de experimentele groep werden getraind in de toepassing van de richtlijnen. De huisartsen in de controlegroep kregen geen instructies ten aanzien van de behandeling van de patiënten. Patiënten kregen 3 maal in 2 jaar tijd een vragenlijst toegestuurd en moesten 2 maal een dagboek bijhouden. Gegevens over de medische consumptie werden door de huisartsen geleverd.

Resultaten

Er werden 179 patiënten in het onderzoek ingesloten; 106 in de experimentele groep en 73 in de controlegroep. Patiënten in de experimentele groep rapporteerden minder ongerustheid over de klachten en minder vermijdingsgedrag na 1 en 2 jaar follow-up. Het aantal consulten in de 2 jaar na inclusie was 1,1 in de experimentele groep en 1,4 in de controlegroep. Klachten en zelfzorgactiviteiten vertoonden geen statistisch significante veranderingen.

Conclusie

De richtlijnen sorteren effect ten aanzien van het verminderen van met de klachten samenhangende angst en vermijdingsgedrag en medische consumptie bij patiënten met IBS in de eerste lijn. Patiëntgebonden en huisartsgebonden factoren die het zelfzorggedrag van patiënten beïnvloeden, dienen nader geanalyseerd te worden, zodat de interventie op dat punt bijgewerkt kan worden.

M.A.Bruijnzeels, T.Voorham, T.de Hoop en H.P.Uniken Venema (Rotterdam), Migrantenvoorlichting in de huisartspraktijk in Rotterdam-Zuid

Mensen uit achterstandswijken in de grote stad hebben een slechtere gezondheid dan mensen uit welstandswijken. De huisarts in deze achterstandswijken staat mede door de samenstelling van zijn patiëntenpopulatie en hun problemen onder hoge druk. Een groot deel van de bevolking in deze vaak oude stadswijken is van allochtone afkomst. Door communicatieproblemen en culturele verschillen wordt de doelmatigheid van de huisartsenzorg belemmerd. Om de huisartsenzorg voor patiënten van Turkse, Marokkaanse en Chinese afkomst te verbeteren zijn sinds 1 maart 1996 in achterstandswijken in Rotterdam-Zuid drie vrouwelijke migrantenvoorlichters van respectievelijk Turkse, Marokkaanse en Chinese afkomst toegevoegd aan vier gezondheidscentra. De gezondheidsvoorlichting wordt op 3 manieren overgebracht: huisartsen verwijzen mensen naar deze voorlichtsters met gerichte vragen; mensen kunnen op eigen initiatief de voorlichtster bezoeken en de voorlichtsters organiseren groepsvoorlichtingen rond specifieke thema's.

Dit project wordt op 2 wijzen geëvalueerd: een proces- en een effectevaluatie. De vraagstelling voor de procesevaluatie is: wordt de doelgroep bereikt en handelen voorlichtster en huisarts volgens het plan? Voor de procesevaluatie zijn gegevens over de periode 1 maart-1 december 1996 bekend. In deze periode hebben ruim 300 contacten plaatsgevonden, voornamelijk op initiatief van de huisarts. De mensen die de voorlichtster bezochten, hadden in 94 maximaal een lagereschoolopleiding en in 80 geen of een gebrekkige kennis van de Nederlandse taal. De problemen die zich aandienden bij de voorlichtster is onder te verdelen in chronische aandoeningen, psychische en (of) sociale problemen en overige communicatieproblemen. De voorlichtster handelde voornamelijk medisch-inhoudelijk. Er zijn geen noemenswaardige knelpunten gesignaleerd.

Wat betreft het effect wordt geëvalueerd op de werkbelasting voor de huisarts en de doelmatigheid van de zorg voor diabetes mellitus type 2-patiënten. Voor beide evaluaties is een gecontroleerd experimentele opzet uitgewerkt.

De voorlopige conclusie is dat het project goed van start is gegaan, de doelgroep wordt bereikt en dat de voorlichtsters met allerlei gezondheidsproblemen bij de doelgroep worden geconfronteerd.

E.K.Hoogeveen, P.J.Kostense, P.J.Beks, C.Jakobs, L.M.Bouter, R.J.Heine en C.D.A.Stehouwer (Amsterdam), Hyperhomocysteïnemie gecorreleerd met de prevalentie van ischemische hartziekte: het Hoorn-onderzoek

Doel

Recentelijk is gewezen op het belang van een verhoogde homocysteïnespiegel als risicofactor voor atherosclerose en trombose.1 Homocysteïne is een zwavelbevattend aminozuur dat in de cel wordt gevormd uit het essentiële aminozuur methionine. Zowel genetische als voedingsfactoren zijn van invloed op de hoogte van de homocysteïnespiegel. Behandeling met foliumzuur (1-2 mg/dag) is meestal voldoende om een verhoogde homocysteïnespiegel te verlagen. Het doel van deze studie was om de transversale relatie in de algemene bevolking te onderzoeken tussen de homocysteïnespiegel enerzijds en ischemische hartziekte anderzijds.

Methoden

Wij onderzochten een naar leeftijd, geslacht en glucosetolerantie gestratificeerde steekproef (n = 631) uit een 50-75 jaar oude blanke populatie. De nuchtere totaal-homocysteïneserumspiegel werd bepaald. Ischemische hartziekte was als volgt gedefinieerd: angina pectoris, myocardinfarct, bypass van de kransslagader(s), ‘Minnesota code(s)’ indicatief voor ischemische hartziekte en (of) een ‘Cardiac infarction injury score’ > 20. Enkelvoudige en meervoudige logistische regressieanalysen werden uitgevoerd.

Resultaten

De gemiddelde homocysteïnespiegel was 13,4 (SD: 6,2) mmol/l (uitersten: 5,6-68,7) bij mannen en 11,8 (5,3) mmol/l (uitersten: 4,9-77,5) bij vrouwen. Enkelvoudige logistische regressieanalyse toonde een oddsratio voor ischemische hartziekte van 1,22 (95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 1,05-1,40) per 5 mmol/l (ongeveer 1 SD) toename van de homocysteïnespiegel. Na correctie voor leeftijd, geslacht, diabetes mellitus, hypertensie, roken en totaalcholesterol-‘high density’-lipoproteïnecholesterol-ratio was de oddsratio voor ischemische hartziekte 1,20 (95-BI: 1,01-1,43). Aanvullende correctie voor serumcreatinine wijzigde de oddsratio niet essentieel.

Conclusie

Wij concluderen dat naarmate de homocysteïnespiegel bij de oudere algemene bevolking hoger is, het risico voor ischemische hartziekte eveneens hoger is.

P.J.van den Berg, C.L.van Dalsen, A.W.Hoes en A.Prins (Rotterdam), Waarde van herhaalde screening op hart- en vaatziekten bij ouderen

Preventie van hart- en vaatziekten bij ouderen wordt steeds belangrijker. Welke methode het effectiefst is om ouderen met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel op te sporen, ‘case-finding’ of screening, is nog de vraag. Dit onderzoek richt zich op het bepalen van de waarde van herhaalde cardiovasculaire screening bij ouderen in de huisartspraktijk.

Methode

In 1991 werden 1170 personen van 60 jaar en ouder uit een groepspraktijk met 3 huisartsen uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Bij de 806 (70) deelnemers die hierop ingingen, werd het cardiovasculaire risicoprofiel bepaald. Na 5 jaar werd dit onderzoek herhaald. Momenteel hebben 300 deelnemers hieraan deelgenomen. Als belangrijkste uitkomstmaat gold de proportie nieuw ontdekte cardiovasculaire risico-indicatoren. Een risico-indicator werd als nieuw beschouwd indien deze niet eerder genoemd was in het medisch elektronisch dossier van de huisarts.

Resultaten

Vijf jaar na de initiële screening werden bij circa 3 van de herhaalde metingen afwijkende waarden gevonden (tabel).

In 1996 bleken er opvallend weinig deelnemers te zijn met nog niet ontdekte of onbekende hypertensie of geïsoleerde systolische hypertensie. Het aantal personen bij wie een verhoogd cholesterolgehalte werd gevonden, was in 1996 nog hoger dan in 1991. Dit laatste kan gedeeltelijk worden verklaard doordat in 1996 het totaal cholesterolgehalte bij iedere deelnemer werd bepaald en niet zoals in 1991 alleen bij deelnemers bij wie dit volgens de NHG-standaarden geïndiceerd was.

Conclusie

Met een herhaalde cardiovasculaire screening bij ouderen met een tussenpoos van 5 jaar in de huisartspraktijk kan men een substantieel aantal nieuwe cardiovasculaire risico-indicatoren ontdekken. Gezien de tijdsinvestering die een dergelijk onderzoek met zich meebrengt, kan het zinvol zijn de tweede screening te beperken tot degenen met een hoog absoluut risico op een hart- of vaatziekte. Verder onderzoek dient hier uitsluitsel over te geven.

A.de Gruijl, H.J.C.M.Pleumeekers en A.W.Hoes (Rotterdam), Hebben mannen met een liesbreuk een verhoogd risico op een aneurysma van de abdominale aorta?

De effectiviteit van grootschalige screening van de bevolking op het vóórkomen van aneurysmata van de buikaorta wordt door velen betwijfeld. ‘Case-finding’ in de huisartspraktijk van personen met een verhoogd risico is mogelijk een goed alternatief. Uit eerder gedaan onderzoek leken mannen met een liesbreukoperatie een verhoogd risico op een aneurysma van de abdominale aorta te hebben. Dit verhoogde risico zou samenhangen met een verhoogde collagenaseactiviteit, die zowel bijdraagt tot het ontstaan van aneurysmata als tot het ontstaan van liesbreuken.

Methode

Alle mannen van 55 jaar en ouder die een liesbreukoperatie hadden ondergaan in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis in Spijkenisse gedurende de afgelopen 5 jaar, werden uitgenodigd deel te nemen aan het onderzoek. Naast het type liesbreuk en het aantal liesbreukoperaties werden gegevens verzameld over rookgedrag en cardiovasculaire status en werden de bloeddruk en de echografische diameter van de abdominale aorta gemeten. De controlegroep bestond uit 1771 mannen van 55 jaar en ouder die hadden deelgenomen aan het ‘Erasmus Rotterdam gezondheid en ouderen’-onderzoek (een prospectief onderzoek bij personen van 55 jaar en ouder). Geen van hen had, anamnestisch, een liesbreukoperatie gehad. Bij allen werd echografisch de diameter van de abdominale aorta bepaald. Een aneurysma werd gedefinieerd als een distale aortadiameter van 35 mm of meer, of een verhouding tussen distale en proximale aortadiameter van 1,5 of meer. Door middel van multivariate logistische regressie werden oddsratio's berekend als schatting van het relatieve risico op een aneurysma van de buikaorta.

Resultaten

De prevalentie van het aneurysma van de abdominale aorta bij mannen zonder liesbreukoperatie was 3,7 (95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 2,8-4,6) en bij mannen met een liesbreukoperatie 12,2 (95-BI: 7,0-17,4). Na correctie voor belangrijke confounders bleken mannen met een liesbreukoperatie een 2,3 (95-BI: 1,1-4,7) maal zo hoog risico te hebben op een aneurysma van de buikaorta als mannen zonder liesbreukoperatie. Het relatieve risico was groter bij rokers met een liesbreukoperatie (4,3 (95-BI: 1,7-10,6)) dan bij mannen met een liesbreuk die nooit gerookt hebben (1,8 (95-BI: 0,5-7,2)).

Conclusie

Mannen met een liesbreukoperatie in de anamnese hebben een verhoogd risico op een aneurysma van de buikaorta. Dit relatieve risico is hoger bij rokers dan bij niet-rokers. Echografisch onderzoek van de abdominale aorta bij patiënten met een liesbreuk lijkt aan te bevelen.

H.A.Thiadens, G.H.de Bocke, J.A.N.Huysman, F.W.Dekker, D.S.Postma en M.P.Springer (Leiden), De prevalentie en de identificatie van astma en chronisch obstructieve longziekte onder patiënten die de huisarts bezoeken met een hardnekkige hoest

Patiënten van 18-75 jaar oud, onbekend met astma of chronisch obstructieve longziekte (COPD) die de huisarts bezochten met als voornaamste klacht hoesten gedurende tenminste de laatste 14 dagen (n = 192), werden driemaal uitvoerig onderzocht (gemodificeerde Van der Lende-vragenlijst, spirometrie en provocatietest): direct na het bezoek aan de huisarts, na 2 en 8 weken. Doel van het onderzoek was het bestuderen van de prevalentie van astma en COPD onder hardnekkige hoesters en na te gaan in hoeverre deze patiënten kunnen worden opgespoord met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek. Een patiënt kreeg de diagnose ‘astma’ als hij het afgelopen jaar al eerder een episode van minstens 3 weken met luchtwegklachten had gehad. Bovendien moest hij hyperreactief zijn (PC₂₀ 1 > 9 voorspeld). Een patiënt kreeg de diagnose COPD, indien FEV₁ 1

Resultaten

Van de 192 werden 74 patiënten (38,5) als astmapatiënt geclassificeerd en 14 (7,3) als COPD-patiënt. De kans om astma of COPD te hebben steeg tot boven de 70 indien tenminste 2 van de volgende kenmerken aanwezig waren: piepen, kortademigheid, luchtwegklachten na contact met allergenen of aanwezigheid van een verlengd expirium.

Conclusie

Bij hoesten langer dan 14 dagen moet de huisarts verdacht zijn op tekenen van astma of COPD. Met anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen de meeste patiënten worden opgespoord.

G.van den Boom, C.P.van Schayck, M.P.M.H.Rutten van Mölken en M.J.Buitendijk (Nijmegen), Actieve opsporing van astma en chronisch obstructieve longziekte: resultaten en economische consequenties van het ‘detectie, interventie en monitoring van COPD en astma’-(DIMCA)-onderzoek

In een grootschalig prospectief gecontroleerd onderzoek werden de mogelijkheden en de economische haalbaarheid van actieve opsporing van astma en chronisch obstructieve longziekte (COPD) in en door de huisartspraktijk onderzocht. In dit experiment werd een steekproef (n = 1155) uit de open volwassen populatie gescreend: personen met symptomen of objectieve aanwijzingen van astma of COPD werden vervolgens gedurende maximaal 2 jaar gevolgd.

Onderzoeksvraag

Hoeveel personen met symptomen of objectieve aanwijzingen van astma of COPD, die voorheen onbekend waren bij de huisarts, kunnen met dit programma worden opgespoord en hoeveel kost dit?

Methode

Het programma richtte zich op het actief opsporen van 3 groepen: (a) personen die behandeling nodig hebben: een persistent (te) lage longfunctie (FEV₁ of geforceerd expiratoir 1-secondevolume) gedurende 6 maanden follow-up of, (b) personen die een progressief verloop vertonen: een evident versnelde achteruitgang in longfunctie en aanwijzingen voor een verhoogde bronchiale hyperreactiviteit (BHR) gedurende 12 maanden follow-up of (c) personen die mogelijk eerste tekenen van de ziekte hebben: een meer dan fysiologische achteruitgang in longfunctie en (of) aanwijzingen voor een verhoogde BHR gedurende 2 jaar follow-up.

De longfunctie werd gedurende de follow-up iedere 3 maanden op de praktijk gemeten en de provocatieve concentratie die 20 daling van de longfunctie geeft (PC₂₀), als maat voor de BHR, jaarlijks en aan het begin van het onderzoek. De volgende kosten werden meegenomen: de screeningskosten, de kosten voor de betreffende metingen en de organisatie/administratie ervan, reiskosten en tijdskosten van de patiënt.

Resultaten

Aan de follow-up begonnen 384 personen. Van hen voldeden er 54 aan de criteria van een persistent lage longfunctie (a) en respectievelijk 79 en 119 aan de criteria (b) en (c). Wanneer wij dit generaliseren naar de totale open bevolking, komt dit neer op de volgende prevalenties: 7,7 behandeling nodig, 12,5 progressief beloop en 19,4 eerste tekenen. De totale kosten van het programma bedroegen ƒ 246.000,. Dit kwam overeen met ƒ 975, per opgespoord geval. Er was geen sprake van selectieve uitval. De gevonden resultaten werden uitvoerig getest op hun gevoeligheid in een sensitiviteitsanalyse.

Conclusie

Actieve opsporing in de huisartspraktijk door middel van screening en monitoring heeft een groot aantal personen met objectieve tekenen van astma of COPD aan het licht gebracht. Van alle actief opgespoorde personen was 95,6 voorheen ongediagnosticeerd door de huisarts. De kosten per opgespoord geval bedroegen ƒ 975,. Deze kosten moeten worden afgezet tegen de mogelijke gezondheidswinsten die kunnen worden behaald met vroegtijdige interventie bij de opgespoorde groepen. Dit zal worden onderzocht.

J.M.Donkers, C.P.van Schayck en R.P.Akkermans (Nijmegen), Het verschil in bronchodilatoir effect van een ?₂-mimeticum en de combinatie van een ?₂ -mimeticum en een anticholinergicum bij patiënten met astma of chronisch obstructieve longziekte

In de NHG-standaard ‘Behandeling van CARA bij volwassenen’ wordt in het kader van een symptomatische therapie bij een lage of niet gemeten reversibiliteit geadviseerd patiënten boven de 60 jaar ipratropium voor te schrijven en beneden 60 jaar een ?₂-mimeticum. In deze studie is gekeken naar het verschil in reversibiliteit na inhalatie van enkel een ?₂-mimeticum en na inhalatie van een ?₂-mimeticum en een anticholinergicum in een vergelijkbare dosering. Ook is onderzocht welke patiëntkenmerken van invloed zijn op een eventueel verschil.

Methode

In een geblindeerd onderzoek met gekruiste opzet is met behulp van een spirometer (HI 298, Chest Corporation, Tokyo, Japan) de reversibiliteit in geforceerd expiratoir 1-secondevolume (FEV₁) van 101 volwassen patiënten met astma en chronisch obstructieve longziekte (COPD) vastgesteld 45 min na toediening van 200 mg salbutamol en na toediening van een combinatie van 40 mg ipratropium en 100 mg fenoterol. De volgorde van toediening werd gerandomiseerd. De patiënten werden geselecteerd op een reversibiliteit ? 5 van de voorspelde waarde na 200 mg salbutamol + 80 mg ipratropium en een FEV₁ > 50 van de voorspelde waarde. Leeftijd, geslacht, rookgedrag, steroïdgebruik en klachten met betrekking tot allergie, hoesten en slijm ophoesten werden meegenomen als factoren die mogelijk van invloed zijn op de reversibiliteit. De statistische analysen werden uitgevoerd door middel van een multivariate variantieanalyse.

Resultaten

De gemiddelde respons was na toediening van salbutamol 211 ml (7,2 van de voorspelde waarde), na de combinatie 244 ml (8,3). In de tabel wordt de gemiddelde respons weergegeven uitgesplitst naar deze factoren.

Factoren die van invloed waren op het verschil in respons op salbutamol en op de combinatie fenoterol-ipratropium waren de hoogte van de reversibiliteit bij insluiting, het (continu) gebruiken van inhalatiecorticosteroïden en de rookgeschiedenis. Bij een indeling naar leeftijd en naar klachten over slijm ophoesten en allergie waren de verschillen in de gemiddelde respons na correctie voor het aantal pack years sigaretten, corticosteroïdgebruik en niveau van reversibiliteit niet significant.

Conclusie

Een combinatie van 100 ?g ?₂-mimeticum en 40 mg anticholinergicum geeft een hogere reversibiliteit dan 200 mg ?₂-mimeticum. Bij patiënten met een grotere reversibiliteit, een continu gebruik van inhalatiecorticosteroïden en (of) weinig pack years sigaretten is de respons op de combinatie van de medicijnen significant hoger.

W.Devillé, P.D.Bezemer en L.M.Bouter (Amsterdam), Een efficiënte zoekstrategie voor publicaties over diagnostische tests in de huisartsgeneeskunde

Probleemstelling

Een accurate zoekstrategie is een belangrijk startpunt bij het opzoeken van literatuur. Zoekstrategieën werden volop ontwikkeld op het gebied van klinische trials. Op het domein van diagnose en diagnostische tests werd hierover minder onderzoek verricht. Wij verrichtten onderzoek naar de accuraatste zoekstrategie voor publicaties over de evaluatie van diagnostische tests aan de hand van relevante tijdschriften op het gebied van de huisartsgeneeskunde.

Methoden

Zes huisartsgeneeskundige tijdschriften (1992-1995) werden handmatig gescreend op originele publicaties over diagnostische tests en eveneens aan de hand van een gepubliceerde strategie voor diagnostische publicaties in Medline.1 Het handmatig opzoeken geldt hier als standaard. Door middel van logistische regressie werd een nieuwe zoekstrategie ontwikkeld met als voorspellende variabelen diagnostische en methodologische sleutelwoorden eigen aan Medline (Mesh) en ‘diagnostische termen’ in titel en (of) abstract.

Resultaten

Bij het handmatig doorzoeken van de tijdschriften ontdekten wij 37/3593 (1) originele publicaties over diagnostische tests, waarvan 9 publicaties die niet door de voorheen gepubliceerde Medline-strategie opgepikt werden. Deze laatste had een sensitiviteit van 75,7 (28/37), een specificiteit van 97,8 (79 fout-positieve publicaties) en een positief voorspellende waarde van 26,2. Door logistische regressie werd het volgende model geselecteerd als de accuraatste zoekstrategie: de Mesh-termen ‘sensitivity and specificity’ (uitgebreid met ‘ROC’ en ‘predictive value’) en de woorden in de tekst ‘specificity’ en ‘accuracy’. Met deze nieuwe ontwikkelde strategie vonden wij in Medline 56 originele publicaties, waarvan 31 evaluaties (sensitiviteit 83,8 (31/37), specificiteit 99,3 (25 onterecht geselecteerde) en positief voorspellende waarde 55,4).

Conclusie

Het nieuwe model heeft minder zoektermen en is zowel sensitiever als specifieker dan de voorheen gepubliceerde. De toename aan de zijde van de specificiteit is klein, maar reduceert het absolute aantal fout-positieve abstracts dat gescreend moet worden met 2/3 (25 in plaats van 79). Deze nieuwe zoekstrategie moet verder gevalideerd worden in een uitgebreidere reeks belangrijke tijdschriften.

H.J.Brouwer en H.van Weert (Amsterdam), Kwaliteit van probleemlijsten in het Huisartsgeneeskundig Netwerk Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Het Huisartsgeneeskundig Netwerk Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (HAG-net-AMC) is een onderzoeksnetwerk van huisartspraktijken in het adherentiegebied van het AMC in Amsterdam. De doelstelling is tweeledig: enerzijds steekproefkader voor huisartsgeneeskundig en transmuraal onderzoek, anderzijds beschrijving zorg-input in het adherentiegebied van het AMC. De eerste 18 praktijken (3 volledige gezondheidscentra) waren eind 1996 gereed met het invoeren van de ICPC-gecodeerde probleemlijsten (‘Maastrichtse’ model) van de in totaal 28.957 patiënten. Ter bepaling van de baseline-waarde van deze lijsten zijn de volgende metingen verricht.

Methode

De geëxtraheerde gegevens werden gecontroleerd op onvolledigheid, pertinente fouten en onlogische combinaties van waarden. Van de gecodeerde problemen werden vervolgens per praktijk gestandaardiseerde prevalenties berekend met de gezamenlijke populatie als standaard. Omdat wij ervan uitgingen dat de omvang van de variatie tussen de praktijken na standaardisatie iets zegt over de kwaliteit van de registratie werden 2 maten gebruikt om deze variatie in kaart te brengen, één voor de omvang van de variatie tussen alle praktijken en één voor de mate waarin de variatie in één centrum geclusterd was.

Resultaten

De patiëntgegevens bleken nagenoeg volledig (0,01 incompleet). Van 0,6 van de problemen bleek de code een niet-bestaande, terwijl 4,9 van de problemen in het geheel niet gecodeerd was. Vrijwel al deze tekortkomingen konden gecorrigeerd worden. Tot de afzonderlijke ICPC-rubrieken met een lage variatiescore behoorden onder andere hypertensie en astma; een relatief hoge variatiewaarde (circa 3 × zo hoog) werd gevonden bij onder andere adipositas, spastisch colon, lage rugpijn. De rubrieken ‘otitis media’, ‘diabetes mellitus’, ‘hooikoorts’ vertoonden relatief veel centrumgebonden variatie.

Conclusies

Met behulp van een kwantitatieve methode konden clusters van problemen opgespoord worden met relatief veel interpraktijkvariatie. Een volgende stap zal zijn het valideren van deze rubrieken aan medicatie-uitgiftegegevens. Afhankelijk van het resultaat van deze vergelijking zal een meervoudige strategie voor kwaliteitsverbetering worden voorgesteld.

I.G.M.van Valkengoed, A.J.C.van den Brule, J.H.Dekker, J.Th.M.van Eijk, C.J.L.M.Meijer en A.J.P.Boeke (Amsterdam), Hebben vragen over seksueel gedrag invloed op de respons?

Bij onderzoek naar het voorkomen van asymptomatische Chlamydia-infecties en risicofactoren worden vragenlijsten gebruikt met intieme vragen (over seksueel gedrag/genitale klachten). Het is niet bekend of vragen over seksueel gedrag en genitale klachten een negatieve invloed hebben op de respons. Om dit na te gaan werd een interventiestudie gedaan, waarbij 2 vragenlijsten werden vergeleken. De vraagstelling was: hebben intieme vragen een negatieve invloed op de respons?

Populatie

Uit het bestand van een groepspraktijk in Amsterdam-Noord werden aselect 250 mannen en 250 vrouwen tussen de 15-40 jaar gekozen.

Methode

Alle patiënten werden door hun huisarts per brief uitgenodigd voor een onderzoek naar het vóórkomen van Chlamydia-infecties. Deelnemers kregen een pakket met een vragenlijst en een potje om urine in op te vangen. Door middel van randomisatie werden de patiënten in 2 groepen ingedeeld. Groep A (n = 250) ontving een korte vragenlijst met uitsluitend vragen over demografische gegevens. Groep B (n = 250) ontving een uitgebreide vragenlijst met naast vragen over demografische gegevens, gedetailleerde vragen over seksueel gedrag en genitale klachten. De vragenlijst moest samen met de urine worden teruggestuurd in een antwoordenvelop.

Op de urine werd bij het laboratorium van de afdeling Pathologie van het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, een ligase-kettingreactie (LCR, DNA-amplificatietest) uitgevoerd.

Resultaten

Van de 500 uitgenodigde patiënten namen 290 (58) deel; mannen 54, vrouwen 62. Bij 3 van de patiënten werd Chlamydia geconstateerd.

De invloed van de vragenlijst op de respons is te zien in de tabel.

Noch bij mannen noch bij vrouwen was er een relevant verschil (respectievelijk 8 en 3) tussen de respons in groep A en de respons in groep B.

Conclusie

Vragen over seksueel gedrag en genitale klachten hebben geen invloed op de respons bij onderzoek naar het vóórkomen van een geslachtsziekte.

E.Willems, M.Brueren en K.de Kock (Maastricht), Chronische pijn in de huisartspraktijk: een verkennend onderzoek

Chronische pijn, gedefinieerd als pijn zonder duidelijke organische oorzaak waarbij 3 maanden behandeling geen effect had, is een lastig probleem voor patiënt en arts. De chronische- pijnpatiënt wordt op den duur vaak arbeidsongeschikt. De behandeling richt zich veelal niet op genezing, maar op acceptatie van de pijn. Chronische-pijnpatiënten zijn nogal eens depressief.

Doel van deze studie was het in kaart brengen van deze patiënten aan de hand van verschillende scorelijsten en het opsporen van determinanten van chronische pijn.

Methode

Patiënten die aan de definitiecriteria voldeden werden, na codering, door hun huisarts gevraagd drie lijsten in te vullen: de Zung-depressieschaal (20 items), de ‘Symptom checklist’ (SCL-90; 90 items) en een visuele analoge schaal (VAS). Daarnaast werden demografische gegevens en gegevens over de medische consumptie verzameld.

Resultaten

Acht huisartsen deden mee. Van 43 patiënten die voor deelname waren gevraagd, stuurden 42 de lijsten ingevuld terug (98). De vrouw-manverhouding was 5:2. De gemiddelde leeftijd bedroeg 54 jaar (uitersten: 19-78). De gemiddelde duur van de pijn was 14 jaar (1-46). De 12 maanden voor het onderzoek werd de huisarts door 83 (n = 35) minstens 3 keer geconsulteerd in verband met de pijnklachten, 19 patiënten consulteerden de huisarts in die periode meer dan 6 keer. In die periode werd door 12 patiënten minstens 3 keer een medisch specialist, met name neuroloog, orthopeed en chirurg, geconsulteerd. De VAS (schaal van 0 tot 10, 10 is maximale pijn) werd door 37 mensen ingevuld. De gemiddelde score was 6,6 (2-10); 81 had een score van 5 of hoger. De Zung-depressielijst werd door 39 patiënten volledig ingevuld. De gemiddelde SDS-index was 61, hetgeen overeenkomt met een matige tot ernstige depressie (uitersten: 38-86). Elf patiënten hadden een score hoger dan 70, hetgeen duidt op een ernstige depressie. De SCL-90 werd door 37 patiënten correct ingevuld. In vergelijking met de normgroep (normale populatie) scoorden de patiënten op alle 9 verschillende categorieën boven gemiddeld tot hoog. Ook op de depressieschaal werd hier hoog gescoord. Van de patiënten gebruikte 57 pijnstillers, terwijl slechts 3 patiënten antidepressiva gebruikten.

Beschouwing

Chronische-pijnpatiënten doen vaak een beroep op huisarts en specialist. De verhouding vrouw-man komt overeen met die in eerdere onderzoeken. Bij patiënten met chronische pijn is er een sterk verhoogde kans op de aanwezigheid van een matige of ernstige depressie. Het lijkt zinvol om te onderzoeken of bij patiënten met chronische pijn behandeling met antidepressiva ook effect heeft op de pijn.

P.Verhaak en J.Kerssens (Utrecht), Het vóórkomen van chronische-benigne-pijnstoornis in de huisartspraktijk

Over chronische pijn zonder een duidelijke ziekte als oorzaak wordt veel gespeculeerd zonder dat er veel betrouwbare cijfers over het vóórkomen ervan en de eruit voortvloeiende medische consumptie bekend is.

Methode

Om hier inzicht in te krijgen werden door het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidzorg gedurende een jaar in ongeveer 40 huisartspraktijken patiënten opgespoord die minstens een halfjaar pijn hadden die voldoende ernstig was om klinische aandacht te rechtvaardigen. De huisartsen verstrekten per patiënt gegevens over de wijze waarop de pijn zich manifesteerde. De patiënten vulden vragenlijsten in omtrent hun pijn, de manier waarop zij daarmee omgingen en gaven ieder kwartaal informatie over hun medische consumptie.

Resultaten

Er was een grote spreiding in aantallen opgespoorde patiënten met een chronische-benigne-pijnstoornis (CBPS) per praktijk. De maximumschatting komt echter niet boven de 2 van de ingeschreven praktijkpopulatie uit, terwijl vele praktijken een veel lagere prevalentie melden. Pijn werd door de huisarts getypeerd aan de hand van de delen van het lichaam waar de pijn gelokaliseerd is, de betrokken orgaansystemen, het verloop van de pijn in de tijd, en de eventueel vooronderstelde etiologie. Hieruit bleek dat de meeste pijn in de ledematen (nek, schouder, rug) werd aangetroffen, gevolgd door hoofdpijn en in veel mindere mate door buikpijn.

Pijn werd ook in termen van de beleving van de patiënt getypeerd door middel van de ‘Multidimensional pain inventory’ op grond waarvan pijnpatiënten getypeerd kunnen worden als mensen die zich succesvol aanpassen aan hun pijn, mensen die interpersoonlijke conflicten onder andere via pijnbeleving uitvechten en mensen die zich sterk laten invalideren door hun pijn en daarin door hun pijngedrag bevestigd worden. Relatief veel van de CBPS-patiënten pasten in deze laatste categorie.

Conclusie

CBPS is een moeilijk meetbaar concept dat zich niet vanuit een puur medisch-biologische invalshoek laat bestuderen.

M.E.T.C.van den Muijsenbergh, G.H.de Bock en M.P.Springer (Leiden), Palliatie van lichamelijke klachten: geen probleem? Ervaringen van huisartsen en patiënten

Palliatieve zorg vinden huisartsen een belangrijke, maar ook een moeilijke taak. Regelmatig verschijnen berichten dat deze zorg vooral wat betreft de verlichting van lichamelijke klachten tekortschiet. De vraag is hoe patiënten, nabestaanden en huisartsen over de palliatie van lichamelijke klachten oordelen en welke problemen zij ervaren.

Om op (onder andere) deze vraag een antwoord te vinden registreren sinds juni 1995 17 huisartsen al hun contacten met patiënten die ongeneeslijk ziek zijn ten gevolge van kanker. Daarnaast worden semigestructureerde interviews afgenomen bij patiënten, hun nabestaanden en de huisarts over de verleende zorg.

Een opvallend resultaat was dat huisarts, patiënt en nabestaande zeer verschillend oordelen over de aard en de ernst van de lichamelijke klachten.

I.J.M.Smeele, R.P.T.M.Grol, C.P.van Schayck, W.J.H.M.van den Bosch, H.J.M.van den Hoogen en J.W.M.Muris (Nijmegen), Implementatie van de CARA-standaarden in de huisartspraktijk: een gecontroleerd vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van een monitoring-feedbacksysteem en deskundigheidsbevordering van huisartsen

Doel

Het onderzoeken van de effectiviteit van twee implementatiestrategieën gericht op introductie van de CARA-standaarden. Vergeleken werden de introductie van een monitoring-feedbacksysteem, deskundigheidsbevordering van huisartsen en geen ondersteuning.

Methoden

Een prospectieve quasi-experimentele studie (1 jaar) in de huisartspraktijk met een (niet-)equivalente controlegroep. Gegevensverzameling door middel van schriftelijke vragenlijsten aan huisarts en CARA-patiënten; zelfregistratie van consulten/visites/herhaalrecepten door huisartsen.

Uitkomstmaten

Kennis, vaardigheden, randvoorwaarden en follow-upbewaking; feitelijk handelen betreffende diagnostiek, niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling.

Interventie

Drie groepen van huisartsen werden gevormd. In de monitoring-feedbackgroep (24 huisartsen met 299 patiënten) bestond de interventie uit een intake, periodieke controles, en feedback aan de huisartsen betreffende longfunctiedaling (FEV₁), rookgedrag, medicatiegebruik en controletrouw van de aan de monitoring deelnemende patiënten. Bij nascholingsgroep (17 huisartsen met 210 patiënten) bestond de interventie uit een cursus van 4 bijeenkomsten van elk 2 uur waarin de NHG-standaarden werden besproken. De controlegroep bestond uit 17 huisartsen met 223 patiënten welke geen speciale ondersteuning kregen.

Resultaten

Gegevens van 58 huisartsen, 732 patiëntenvragenlijsten en 1240 registraties van contacten waren aanwezig. Na 1 jaar waren er in de monitoring-feedbackgroep significante veranderingen vergeleken met de controlegroep. Dit betrof aspecten van de kennis (+ 19; p

Conclusies

Zonder speciale ondersteuning (controlegroep) kan er slechts een zeer geringe verbetering van de zorg verwacht worden. De introductie van een systeem van monitoring-feedback voor CARA-patiënten in de huisartspraktijk, en in mindere mate deskundigheidsbevordering, waren na 1 jaar effectief in het veranderen van enkele relevante punten in het proces van zorg. Specifieke elementen van de monitoring-feedbackinterventie hebben mogelijk bijgedragen aan de effectiviteit.

M.H.Blanker, A.M.Bohnen, J.L.H.R.Bosch en A.Prins (Rotterdam), Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen; het beleid van Nederlandse huisartsen omtrent prostaatspecifiek-antigeentest en verwijzingen

Doel

(a) Het bestuderen van het beleid van de Nederlandse huisarts bij oudere mannen met een bemoeilijkte mictie en de invloed van de NHG-standaard ‘Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen’. (b) Het bepalen van verschillen tussen screening naar prostaatcarcinoom en case-finding door huisartsen.

Methode

(a) Een cohortstudie tussen juli 1991 en november 1995. Gegevens betreffen de plasklachten werden verzameld uit de elektronische medische dossiers over een periode van 3 jaar voor en 1 jaar na de introductie van de NHG-standaard.

In 13 huisartspraktijken in 4 gebieden in Zuidwest-Nederland werden de gegevens verzameld van alle mannen ouder dan 50 (n = 358) met een prostaatspecifiek-antigeentest gedurende de onderzoeksperiode en een 20 steekproef van alle patiënten die een bezoek brachten aan hun huisarts in verband met plasklachten (n = 275).

(b) Case-finding van prostaatkanker in deze studie werd vergeleken met de resultaten van twee eerdere screeningsstudies.

Uitkomstmaten

Aantal prostaatspecifiek-antigeen(PSA)-tests, rectaal toucher vóór een PSA-test, aantal verwijzingen en uitkomsten van diagnostiek (onder andere ontdekte prostaatkankers).

Resultaten

(a) Van alle 6402 mannen ouder dan 50 jaar bezochten 1375 (21) hun huisarts in verband met plasklachten. Van hen kregen 358 (26) een PSA-test. De incidentie van PSA-tests steeg gedurende de tijd in alle gebieden. Slechts 9 van de PSA-tests was terecht volgens de NHG-standaard. Het aantal verwijzingen daalde niet significant. Slechts 47 van de verwijzingen was terecht volgens de standaard.

(b) De voorspellende waarde van de PSA-test voor prostaatcarcinoom lag veel lager in case-finding door de huisarts dan in eerdere screeningstudies.

Conclusie

De NHG-standaard lijkt weinig invloed te hebben op het beleid van de huisarts betreffende PSA-tests en verwijzingen. Een enkelvoudige PSA-test lijkt geen goede test voor het ontdekken van prostaatcarcinoom bij patiënten met plasklachten.

L.G.M.van Berkestijn, M.R.Kastein, A.Lodder, R.A.de Melker en M.L.Bartelink (Utrecht), Effect van de kwaliteit van het consult op de gezondheidstoestand en de medische consumptie van patiënten met niet-acute buikklachten in de huisartspraktijk

Dit onderzoek betreft de kwaliteit van het huisartsconsult en eventuele daarmee samenhangende variaties in de gezondheidstoestand en medische consumptie van patiënten met niet-acute buikklachten. Voorafgaande studies leverden objectieve toetsingscriteria voor de kwaliteit van consulten een meetinstrument voor de gezondheidstoestand van patiënten (‘Sickness impact profile’; SIP).

Patiënten en methode

In het onderzoek werden 840 patiënten van 18-75 jaar met niet-acute buikklachten in het onderzoek ingesloten. De 62 deelnemende huisartsen waren verspreid over het hele land en vormden een representatieve steekproef uit het Nederlandse huisartsenbestand. Gegevens over de consulten en de medische consumptie werden verkregen door de informatie van de patiëntregistratie van de huisarts en de antwoorden uit een patiëntinterview over de inhoud van het consult met elkaar te combineren. De gezondheidstoestand werd gemeten op de dag van het consult, en 1 en 6 maanden later. De vergelijking van de inhoud van een consult met de beoordelingscriteria (lijst van relevante en overbodige activiteiten) resulteerde voor elk consult in een kwaliteitsscore. De SIP-enquêtes leverden per patiënt 3 SIP-scores op. De optelsom van de per patiënt gebruikte medische faciliteiten werd uitgedrukt in een medische-consumptiescore. Via multilevel-analyse werd nagegaan welke factoren op patiënt- en huisartsniveau effect op de kwaliteit bleken te hebben. Na correctie voor kwaliteitsbeïnvloedende factoren werd de samenhang tussen kwaliteit enerzijds en de gezondheidstoestand en medische consumptie anderzijds nagegaan.

Conclusie

Een goed consult resulteert in gezondheidswinst en vermindert de medische consumptie. De belangrijkste gezondheidswinst voor patiënten is te verwachten van een alerte en actieve anamnese ter tijdige opsporing van organische aandoeningen en vooral van maligniteiten. Onnodige medische consumptie kan bij patiënten met symptomatische klachten voorkomen worden door grondige medische aandacht tijdens het eerste consult.

L.V.Franse, C.M.Renders, J.H.Dekker, F.G.Schellevis, J.Th.M. van Eijk en R.J.Heine (Amsterdam), Risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen bij diabetes mellitus type 2

De prevalentie van cardiovasculaire aandoeningen is bij patiënten met niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus (NIADM) circa 2-4 maal zo hoog als bij niet-diabetici. Overgewicht, hypertensie en dyslipidemie leiden bij NIADM-patiënten tot een grotere morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van cardiovasculaire aandoeningen dan alleen op grond van het additief effect van diabetes mellitus en deze risicofactoren mag worden verwacht. Bovendien gaan de risicofactoren (gestoorde glucosetolerantie, hypertensie, overgewicht en dyslipidemie) vaak samen, wat wel wordt omschreven als het ‘syndroom X’: insulineresistentie is daarbij mogelijk het onderliggende pathofysiologische mechanisme. Huisartsen zouden daarom bij hun NIADM-patiënten aandacht moeten besteden aan zowel cardiovasculaire risicofactoren als de glykemische instelling.

Vraagstelling

Wat is de prevalentie van risicofactoren voor het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen in een omschreven NIADM-patiëntenpopulatie onder controle van de huisarts?

Methode

Crosssectionele analyse van gegevens van 558 NIADM-patiënten, verzameld in 1995/'96. De patiënten waren afkomstig uit 20 huisartspraktijken waar geprotocolleerde zorg verleend wordt aan NIADM-patiënten (in de regio's Twente, Amsterdam en West-Friesland). Dit houdt in dat deelnemende huisartsen nageschoold worden en werken volgens de NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type II’. Patiënten werden jaarlijks onderzocht door een onderzoeker, waarover feedback naar de huisarts plaatsvond.

Resultaten

De resultaten staan in de tabel vermeld.

Conclusie

De glykemische instelling was bij éénderde van de NIADM-patiënten die door getrainde huisartsen begeleid werden nog duidelijk te verbeteren. Ook andere beïnvloedbare cardiovasculaire risicofactoren kwamen veel voor en behoefden verbetering. Aandacht van de huisarts is gewenst voor het totale risicoprofiel van type-2-diabeten.

L.J.Boomsma en G.E.H.M.Rutten (Nijverdal), Vroegtijdige opsporing van patiënten met diabetes mellitus type 2

Door middel van een patiënt-controleonderzoek werden in een huisartspraktijk bij 67 patiënten (24 mannen, 43 vrouwen) met diabetes mellitus type 2 (niet van insuline afhankelijke; NIDDM) factoren opgespoord die samenhangen met de later ontdekte diabetes, ter vaststelling van een risicogroep bij wie onderzoek op gestoorde glucosetolerantie zinvol zou zijn.

De voorgeschiedenis van patiënten met NIDDM is door middel van kaartonderzoek tot tenminste 10 jaar vóór de diagnosestelling vergeleken met die van naar leeftijd en geslacht gematchte controlepersonen.

Resultaten

Zie de tabel.

Van de vrouwen met NIDDM had 44 in de zwangerschap toxicose of macrosomie van een kind vertoond (in de controlegroep 5).

Conclusie

Bij patiënten met een familiaire belasting voor NIDDM of met adipositas of met al dan niet behandelde hypertensie of bekend wegens pathologische afwijkingen tijdens de zwangerschap verdient het aanbeveling naar gestoorde glucosetolerantie te zoeken. Dit kan al op basis van een nuchtere capillaire glucosebepaling (> 5,4 mmol/l).

M.de Waal, M.Hakkeling, M.ten Berge en M.P.Springer (Leiden), Inzet van praktijkverpleegkundigen in Den Haag

Eind 1995 is in Den Haag in twee huisartsengroepen een praktijkverpleegkundige (PV) ingezet, met als doel de werkdruk van de huisartsen te verminderen. De PV had (deel)taken in de zorg voor patiënten met diabetes en CARA, en ouderen. De voorlichting en de controle bij diabetes en CARA verliepen volgens protocollen, waarbij aan migranten extra aandacht werd gegeven. Ten aanzien van ouderen was het doel van het experiment te komen tot een verkenning van taken die de PV op dit terrein kan verrichten.

Beide experimenten werden opgezet door Thuiszorg Den Haag en de beide huisartsengroepen en duurden 1 jaar. Het experiment werd geëvalueerd door de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Leiden. Door middel van interviews met de betrokken huisartsen, praktijkassistentes, praktijkverpleegkundigen en managers van het Centrum voor Thuiszorg werden gegevens verzameld. Ook werden aanvullende kwantitatieve gegevens verzameld.

In dit experiment kwam de mogelijke taakverschuiving door inzet van een PV bij diabetesmanagement duidelijk naar voren. Van de 11 huisartsen vonden 4 de werkbelasting al ten tijde van het experiment verminderd; alle huisartsen verwachtten dit in de toekomst. Men kan niet direct na inzet van de PV resultaten verwachten. De implementatie van een nieuwe discipline in een bestaande structuur neemt veel tijd in beslag; die vergt een nieuwe manier van denken en werken voor zowel huisarts als PV. Hierbij is een flexibele houding van de PV belangrijk om aan te kunnen sluiten bij de lokale situatie.

(nagekomen bijdrage van de vergadering in 1996) H.M.J.van Schrojenstein Lantman, H.F.J.M.Crebolder, J.F.M. Metsemakers en M.J.Haveman (Maastricht), Mensen met een verstandelijke handicap in de huisartspraktijk. Wie zijn zij? Wat zijn hun gezondheidsproblemen en hun zorgbehoeften?

Het doel van dit onderzoek is het ontwikkelen van een database met gegevens van mensen met een verstandelijke handicap die thuis wonen, teneinde te achterhalen hoeveel mensen met een verstandelijke handicap in onze regio thuis wonen, wat hun chronische gezondheidsproblemen zijn en welke behoefte aan thuiszorg zij hebben. Ook is het de bedoeling van deze studie om te onderzoeken of aard en aantal van de chronische gezondheidsproblemen van thuiswonende mensen met een verstandelijke handicap anders zijn dan die van respectievelijk residentieel wonende mensen met een verstandelijke handicap en de niet-verstandelijk gehandicapten in de huisartspraktijk.

Er werd een steekproef getrokken uit het Registratie Netwerk Huisartsen (RNH) van de vakgroep Huisartsgeneeskunde aan de Universiteit van Limburg in Maastricht. Het RNH is een database, gevoed door 45 huisartsen uit de regio, die alle relevante gezondheidsproblemen en bepaalde patiëntkenmerken registreren in hun geautomatiseeerde patiëntenbestand. Anonieme patiëntgegevens worden eenmaal per 3 maanden overgebracht naar de centrale database. Deze gegevens worden onder bepaalde condities gebruikt voor onderzoeksdoeleinden.

Om te checken of de patiënten uit de steekproef inderdaad verstandelijk gehandicapt waren, werd een vragenlijst voor elke patiënt ingevuld door zijn/haar huisarts. Voor degenen die als ‘verstandelijk gehandicapt’ werden aangemerkt, bevatte de vragenlijst vragen over hun behoefte aan thuiszorg. Hun gezondheidsproblemen werden bepaald via de database.

Van de 660 personen uit de steekproef hadden 318 een verstandelijke handicap. Dit was 0,65 van de populatie van 48.777 patiënten. De man-vrouwverhouding bij de mensen met een verstandelijke handicap was 62/38 tegenover 49/51 bij de anderen.

Mensen met een verstandelijke handicap bleken twee keer zo veel gezondheidsproblemen te hebben dan andere mensen in het bestand. Dit betrof deels problemen samenhangend met de handicap zoals neurologische en psychiatrische aandoeningen en zintuigstoornissen. Daarnaast werden aandoeningen gevonden, die leken samen te hangen met levensomstandigheden zoals weinig bewegen en meer medicijngebruik. Voorbeelden zijn obesitas en fracturen. In deze groep werden minder circulatoire problemen gevonden dan bij de anderen.