Multidisciplinaire behandeling in een (semi)residentiële kinderpsychiatrische setting

Inleiding

Ter onderscheiding van andere vormen van residentiële hulpverlening is het doel van kinderpsychiatrische klinieken de klinische behandeling van kinderpsychiatrische patiënten. Nadere precisering van dit doel leidt tot twee vragen:

a. Waarop richt de klinische kinderpsychiatrische behandeling zich?

b. Wat is ‘het kinderpsychiatrische’ aan een klinische kinderpsychiatrische behandeling? De antwoorden kunnen als volgt samengevat worden:

Ad a. Het betreft kinderen met emotionele en gedragsproblematiek als gevolg van vroege ontwikkelingsstoornissen, waarbij de behandeling zich richt op de bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling die nog ontwikkelingspotenties lijkt te bevatten. Behandeling kan niet los gezien worden van intensieve begeleiding van de ouders en de overige leden van het gezin.

Ad b. Het functioneren van een kinderpsychiatrische kliniek is er primair op gericht kinderpsychiatrische hulpverlening te bieden. Deze vorm van hulpverlening krijgt een kinderpsychiatrische identiteit wanneer biopsychosociale diagnostiek als kader functioneert waarbinnen geïntegreerde multidisciplinaire behandeling vorm krijgt.1

In dit artikel wordt de multidisciplinaire behandeling zoals die plaatsvindt in de Kinder- en Jeugdpsychiatrische Kliniek van het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam als samenhangend geheel beschreven. Deze samenhang krijgt gestalte door de kinderpsychiatrische kliniek als een doordacht behandelingsmilieu te beschouwen en als uitgangspunt te nemen.23

Het behandelingsmilieu

Behandelingsmilieu en doelgroepen

In dit tijdschriftnummer wordt onder de titel ‘Klinische kinderpsychiatrie; een plaatsbepaling’ ten aanzien van de doelgroepen gesteld dat niet zozeer de specifieke diagnosen en classificaties, als wel de ernst en samengesteldheid van de problematiek de klinisch te behandelen kinderen kenmerken. De problemen bestaan al lang en bleken, of zijn, niet anderszins op te lossen. De kinderen faalden in gezins- en groepsverband, zijn sterk op zichzelf en de eigen behoeften betrokken (egocentriciteit) en zijn nauwelijks of niet in staat tot betrokkenheid op en rekening houden met de ander (socialisatie). Op basis van de ernst en complexiteit van de problematiek wordt de persoonlijkheidsontwikkeling bedreigd en zijn er gelijktijdig verscheidene ontwikkelingsaspecten (emotioneel, cognitief (waaronder spraak en taal) en (of) sociaal) problematisch.4

Het behandelingsmilieu van de kinderpsychiatrische kliniek houdt sterk rekening met de ernstige vroege ontwikkelingsproblematiek van de opgenomen kinderen. Deze gerichtheid bepaalt de specificiteit van het behandelingsmilieu. Vanuit deze specificiteit kan het behandelingsmilieu primair slechts individu-gericht en ondersteunend (van volwassene naar kind) en niet (door ontbrekende kinderlijke vaardigheden) groepsgericht werken. Het stelt de vervulling van vroege ontwikkelingsbehoeften centraal. Tevens hebben alle kinderen zonder uitzondering behoefte aan structuur, ordening en veiligheid. In het dagelijks leven van de kliniek wordt de bevrediging daarvan consequent ingebouwd, aangezien de behoeftevervulling voor elk kind nauwkeurig, geordend en langdurig dient plaats te vinden.

Behandelingsmilieu en doelstelling

Op basis van de gemeenschappelijk vroeg aangevangen ontwikkelingsproblematiek, de gerichtheid van het behandelingsmilieu hierop (specificiteit), het primair individu-gericht zijn en het centraal stellen van de vroege ontwikkelingsbehoeften van het kind is het mogelijk de algemene doelstelling van het behandelingsmilieu te formuleren: De verstoorde of ernstig bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling van het kind zover als mogelijk daadwerkelijk te beïnvloeden. Dit betekent eigenlijk altijd twee of meer jaar van intensieve behandeling.

Behandelingsmilieu en organisatie

Genoemde doelstelling kan alleen gerealiseerd worden met passende middelen en een erop gerichte organisatie.56 Dit vindt vooral plaats door op elkaar afgestemde multidisciplinaire behandelingsvormen: leefgroep, remediërend onderwijs, individuele therapieën, farmacotherapie en ouder- en gezinsbegeleiding. De basis voor het behandelingsmilieu wordt gevormd door een sociale structuur, waarin gedeelde doelstelling en gedeeld(e) theoretisch(e) kader(s) voorwaarden zijn van waaruit overeenstemming in denken, voelen en handelen ten opzichte van de kinderen te formuleren is. Deze wijze van op elkaar afstemmen is een continu proces en het geheel wordt geformaliseerd in een daarop afgestemde organisatie van overleg (o.a. stafoverleg) en verslaglegging (o.a. (be)handelingsplan).7

Wij zullen nader ingaan op iedere behandelingsvorm die vanuit de doelstelling en functionerend in de sociale structuur, tot kinderpsychiatrische behandeling bijdraagt. Tot slot zal op de dagbehandeling, de semiresidentiële vorm van kinderpsychiatrische behandeling, kort ingegaan worden. In de figuur wordt de samenhang in de behandeling schematisch weergegeven.

Multidisciplinaire behandeling

In de kinderpsychiatrische kliniek leveren de leefgroep, individuele therapieën, remediërend onderwijs, farmacotherapie en ouder- en gezinsbegeleiding ieder hun eigen bijdrage aan de behandeling van het kind.

De leefgroep kan om een aantal redenen als kern en drager van de behandeling beschouwd worden:

– alle behandeling vangt er aan;

– het kind en de ouders beleven het zo;

– de toonzetting van de behandeling ontstaat er en

– de meeste beïnvloeding vindt er plaats. De behandeling in de leefgroep kent een algemene en een specifieke wijze en dient onderscheiden te worden van individuele therapie(ën) en van behandelingseffecten bewerkstelligd door onderwijs of door ouder- en gezinsbegeleiding (zie de figuur).

Uitgaande van de algemene wijze van behandeling (ieder kind heeft in het begin- en middenfase van de behandeling behoefte aan structuur, ordening en veiligheid) wordt er in de leefgroep vorm gegeven aan de verzorging en de opvoeding. Kinderen met problemen als gevolg van vroege ontwikkelingsstoornissen functioneren nog in een afhankelijkheidsrelatie waarbinnen de volwassene voor verzorging en opvoeding zorg hoort te dragen op de intensieve en zorgvuldige wijze zoals die bij de zuigeling en peuter past. Slechts indien hieraan op gepaste wijze gestalte wordt gegeven, kan ook gerichte behandeling plaatsvinden. Verzorging en opvoeding bezitten, zoals in de cultuur van elke kinderpsychiatrische leefgroep naar voren komt, een zekere uniformiteit. Voor een individueel kind worden ze soms gemodificeerd als het bereiken van diens behandelingsdoel dit noodzaakt.

De specifieke behandeling van de leefgroep betreft afspraken voor de appels van het individuele kind waaraan niet voldaan wordt door de algemene behandelingsoptiek. Deze afspraken, die neergelegd worden in het behandelingsplan, richten zich op de individuele behoeften van het kind, zijn mogelijkheden en onmogelijkheden en op de ontwikkeling van zijn persoon.8

Individuele therapieën

Elk van de vier therapievormen, nl. psychotherapie, bewegingstherapie, creatieve therapie en muziektherapie heeft, doordat elke vorm een specifieke ‘accommodatie’ bezit en een kenmerkende professionalisering van de therapeut, de mogelijkheid om gericht te trachten bepaalde aspecten van de kinderlijke ontwikkeling gunstig te beïnvloeden. In psychotherapie zijn praten en spel de middelen, in bewegingstherapie is het bewegen het middel, in creatieve therapie zijn drama en handvaardigheid en in muziektherapie het musiceren de middelen.

Voor een specifieke vorm van therapie kan gekozen worden wanneer het kind, wat betreft het middel, vaardig is, zodat een sfeer van positief beleven en bekrachtigen opgebouwd kan worden. In die gevallen kan van positieve therapie-indicaties gesproken worden.

Voor een bepaalde vorm van therapie c.q. een bepaald middel kan ook gekozen worden vanuit een negatieve indicatie. Hierbij is het kind in zijn ontwikkeling vastgelopen met betrekking tot het middel. Door het creëren van een veilige en vertrouwde omgeving kan het kind meer positieve ervaringen met het middel opdoen. Dit is dan het aanvankelijke doel van de therapie. Andere ontwikkelingsaspecten kunnen in de loop van de therapie in beeld komen.9-12

Remediërend onderwijs

Bij de meeste kinderpsychiatrische patiënten ontbreken (zeker aanvankelijk) de algemene leervoorwaarden en is plaatsing in het reguliere onderwijs mislukt of niet mogelijk. Wij ondervangen dat door het kind slechts het aantal hele of halve dagdelen les te geven dat het kind op dat moment lijkt aan te kunnen. Onderwijs wordt gegeven aan een klein klasje (4-7 kinderen). Door het ontbreken van groepsvaardigheden wordt volledig individu-gericht gewerkt, waarbij de leerstof en leermethoden aangepast worden aan de mogelijkheden van het individuele kind. Daarenboven wordt er een klimaat gecreëerd waarbinnen inzet en prestaties op allerlei manieren beloond worden.13

Ouder- en gezinsbegeleiding

Behalve aan de behandeling van het kind wordt in onze kliniek intensief aandacht besteed aan de ouders en zo nodig aan de andere kinderen in het gezin. In de begeleiding van de ouders wordt gewerkt aan de verwerking van verdriet over ‘wat misgegaan is’, de vermindering van schuldgevoelens over falende opvoeding en verstoorde ontwikkeling van het kind, de aanreiking van handvatten om beter met het kind om te gaan en de schepping van nieuw perspectief om opnieuw en met meer succes met elkaar verder te kunnen gaan.14

Farmacotherapie

Soms schieten de algemene structurering en ordening van het behandelingsmilieu te kort. Ondersteunende medicamenteuze therapie, verstrekt om de zojuist geschetste redenen, kan een kind de ruimte geven om profijt te gaan hebben van het behandelingsmilieu en te gaan openstaan voor de specifieke, op de eigen mogelijkheden en onmogelijkheden gerichte stimulatie. Vooral de ontwikkeling van extreem angstige en verwarde kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis (= ontwikkelingspsychose), van hyperactieve kinderen met ernstige aandachtsstoornissen en van kinderen met het syndroom van Gilles de la Tourette is soms eerst weer mogelijk met ondersteunende farmacotherapie.

Dagbehandeling

Naast dag- èn nachtbehandeling heeft de kinderpsychiatrische kliniek de functie van dagbehandeling. Dagbehandeling heeft, hoewel het een op zichzelf staande vorm van hulpverlening is, overeenkomsten met dag- en nachtbehandeling (ten aanzien van de doelgroep, doelstelling, sociale structuur en behandelvormen), maar kent ook aanzienlijke verschillen. Deze verschillen worden vooral veroorzaakt doordat dagbehandeling slechts 7 à 8 uur van de dag bestrijkt (hetgeen in verhouding tot de zeven maal 24 uur van de dag- en nachtbehandeling een gering aantal uren is) en doordat het kind in dagbehandeling in twee milieus moet leven (in tegenstelling tot het ene milieu voor het kind in dag- en nachtbehandeling). Dit heeft consequenties voor de behandeling in de leefgroep en voor de ouder- en gezinsbegeleiding.

Leefgroep

Voorwaarde voor dagbehandeling is dat het kind voldoende mogelijkheden bezit om in twee milieus te leven en dat de twee milieus zoveel als mogelijk op elkaar gaan aansluiten. Bij dagbehandeling blijven de ouders als ouders functioneren en zijn zij als het ware niet te vervangen door groepsleiding. Zij blijven opvoeden en verzorgen, waardoor in de leefgroep het accent op specifieke behandeling zal komen te liggen. Dagbehandeling brengt derhalve een potentieel spanningsveld tussen leefgroep en thuismilieu met zich mee, dat overbrugd dient te worden. Dit alles geldt merendeels niet voor dag- en nachtbehandeling.

Ouder- en gezinsbegeleiding

Een dagopname brengt voor een gezin minder ingrijpende veranderingen teweeg dan een dag- en nachtopname. Het gezin blijft als systeem functioneren. Voorwaarde voor het slagen van dagbehandeling is dat er met de ouders reeds spoedig een nauwere en inhoudelijk andere samenwerkingsrelatie gecreëerd wordt dan met ouders van kinderen in dag- en nachtbehandeling mogelijk is.

De ouderbegeleiding van de twee vormen van hulpverlening kent verschillen in de fasen van behandeling. De begeleiding van ouders van kinderen in dagbehandeling bestaat uit het geven van pedagogische steun en adviezen (beginfase), het afstemmen van het thuismilieu op dat van de kliniek in velerlei opzicht (behandelfase) en het ondersteunen van reeds verworven zekerheid rond aanpak van hun kind (afbouwfase). Bovendien wordt deze begeleiding veel sterker beïnvloed door de elkaar afwisselende fasen van hoopvol zijn en van moedeloosheid, omdat deze ouders vele uren per dag met hun kind geconfronteerd worden.

De ouderbegeleiding van de in dag- en nachtbehandeling opgenomen kinderen is reeds kort beschreven. Kenmerkend verschil met die van de ouders van kinderen in dagbehandeling is dat het gezinssysteem ondersteund wordt in het vinden van hernieuwd evenwicht (beginfase) en dat via de behandelfase langzamerhand toegewerkt wordt naar terugplaatsing van het kind in het thuismilieu (afbouwfase).15

In dit artikel is in vogelvlucht de multidisciplinaire behandeling in een (semi-)residentiële kinderpsychiatrische setting beschouwd. De beknoptheid ervan betekent geenszins ontkenning van het feit dat kinderpsychiatrische behandeling intensief en complex is. Het geheel dient opgevat te worden als stramien voor verdere invulling.