MRI-geleide brachytherapie bij prostaatkankerrecidief

Welke techniek?

In de afgelopen decennia is het aantal patiënten dat bestraald wordt voor prostaatkanker toegenomen. Een deel van de patiënten ontwikkelt echter een recidief gedurende de follow-up, zowel na uitwendige bestraling als na brachytherapie. In het verleden werd na de diagnose van een recidief begonnen met palliatieve, hormonale behandeling. Beeldvormend onderzoek was niet toereikend om het recidief nauwkeurig af te grenzen of metastasen uit te sluiten. Wanneer wel gekozen werd voor bestraling van het recidief leidde dit vaak tot ernstige bijwerkingen.

Bij veel patiënten is het recidief beperkt tot één lokalisatie in de prostaat. Door verbeteringen in het beeldvormend onderzoek en de bestralingstechnieken is het nu mogelijk om alleen het recidief lokaal te bestralen en daarbij ook de intensiteit van de bestraling op deze locatie te verhogen. Deze techniek bij een recidief van prostaatkanker na bestraling wordt ‘focale salvage’ genoemd.

Op de afdeling Radiotherapie van het UMC Utrecht doen wij onderzoek naar ‘high-dose-rate(HDR)’-brachytherapie bij patiënten met een recidief van prostaatkanker. Bij deze techniek worden katheters in en rond het recidief geplaatst. Via deze katheters wordt computergestuurd met een bestralingsbron (iridium, Ir-192) het recidief bestraald. Hiermee kan de vastgestelde dosis heel precies in het doelgebied komen terwijl de dosis in de omliggende organen en weefsels zo laag mogelijk wordt gehouden. Een voorbeeld is te zien in de figuur.

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

Bestraling van alleen het recidief in de prostaat is een goede optie, omdat deze tumoren vaak geïsoleerd vóórkomen. De winst van deze behandeling zit vooral in het voorkómen van ernstige bijwerkingen door de omliggende organen en weefsels te sparen. De diagnostiek en de bestralingstechnieken zijn verbeterd, wat in de afgelopen jaren leidde tot veel onderzoek naar deze nieuwe behandeling. Zo maakt functionele MRI, waarbij de doorbloeding en de diffusie van water in de prostaat en de tumor zichtbaar worden, het mogelijk om een lokaal recidief te lokaliseren en te behandelen.1

Welke indicaties?

Patiënten met een lokaal recidief maar zonder uitzaaiingen van prostaatkanker na bestraling kunnen in aanmerking komen voor deze behandeling. In principe zijn er geen strikte criteria aangaande andere tumorkenmerken, zoals de PSA-waarde, de snelheid van de PSA-stijging of de uitgebreidheid van de tumor. Bij patiënten met een te hoog risico op uitzaaiingen of een te uitgebreide tumor kan de behandeling echter om klinische of praktische redenen niet zinvol of haalbaar zijn.

Het recidief dient aangetoond te worden met een ⁶⁸Ga-prostaatspecifiek membraanantigeen(PSMA)-PET-CT in combinatie met multiparametrische, functionele MRI (zie uitleg). ⁶⁸Ga-PSMA-PET-CT lijkt het meest gevoelige onderzoek om metastasen effectief uit te sluiten en de functionele MRI kan bijdragen aan de exacte lokalisatie van het recidief in de prostaat om zo de juiste patiënten te selecteren voor een focale salvage-behandeling.2

Welk probleem wordt hiermee opgelost?

MRI-geleide brachytherapie kan de kwaliteit van leven voor de patiënt met een recidief van prostaatcarcinoom verbeteren. In de oude situatie, waarbij de hele prostaat herbestraald werd, traden veel en ernstige bijwerkingen op in de omliggende organen en weefsels. Bij 20-30% van de patiënten was er sprake van incontinentie, fistels of ernstige blaasproblemen. Om deze bijwerkingen te verhelpen zijn opnieuw behandelingen nodig. Ook erectiele dysfunctie kwam in de oude situatie veel voor en bij de meeste behandelingen ontstonden er in korte tijd toch uitzaaiingen.3

Resultaten

De huidige resultaten van ons onderzoek laten zien dat bij 68 behandelde patiënten de tumorcontrole, afgelezen aan de PSA-waarde, na een gemiddelde follow-upduur van 10 maanden op 100% ligt en na 18 maanden op 80%. Bij 1 patiënt trad een ernstige bijwerking op, namelijk een vernauwing van de plasbuis die chirurgisch moest worden verholpen.

De laatste 5 à 10 jaar zijn er verschillende andere studies geweest met kleine aantallen patiënten (n = 10 à 30) bij wie met verschillende technieken focale salvage werd toegepast. Deze technieken zijn voornamelijk cryotherapie, ‘high-intensity focused ultrasound’ (HIFU) en jodium-125-brachytherapie. Een literatuuroverzicht laat zien dat focale salvage bij 5-10% ernstige bijwerkingen laat zien en er is in veel gevallen geen sprake van erectiele disfunctie.4 Verder lijkt de tumorcontrole, afgelezen aan de PSA-waarde, vergelijkbaar te zijn met herbehandeling van de hele prostaat: rond de 50% na 3-5 jaar.4 Deze vergelijkingen zijn echter gemaakt op basis van indirect bewijs tussen niet-gerandomiseerde groepen patiënten die in kenmerken en prognose van elkaar verschilden.

Het is twijfelachtig of in de toekomst nog een gerandomiseerde fase 3-trial plaats zal vinden, gezien het grote verschil in bijwerkingen en therapiedoel – curatief versus palliatief – tussen complete salvage en hormonale therapie.

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

Het plaatsen van de katheters is grotendeels gelijk aan de procedure bij standaard brachytherapie. De digitale 3D-reconstructie van de katheters met beeldvormende technieken voor de bepaling van de dosisafgifte is relatief eenvoudig. Het plannen van de dosis gebeurt voor een groot deel computergestuurd; daardoor verkleint de leercurve. Maar vanwege de complexe organisatie – het ziekenhuis moet beschikken over een MRI-scanner in combinatie met een behandelkamer voor brachytherapie – zal dit waarschijnlijk gecentraliseerde zorg worden.

Toekomstverwachting

In Nederland wordt jaarlijks bij ruim 10.000 nieuwe patiënten prostaatkanker geconstateerd. De verwachting is dat dit zal stijgen tot een geschatte 17.000 patiënten in 2020 (bron: www.oncoline.nl/prostaatcarcinoom). Als 40% van deze patiënten een vorm van radiotherapie als primaire behandeling krijgt en 15% een recidief ontwikkelt in 10 jaar tijd, dan komen ongeveer 1000 mannen per jaar voor deze behandeling in aanmerking. De vermindering van de bijwerkingen en het uitstellen of voorkómen van dure hormonale en verdere systemische therapie kan deze behandeling rendabel maken en mogelijk de kwaliteit van leven van patiënten verbeteren.

Waar in Nederland?

Het UMC Utrecht beschikt over een behandelruimte met een 1,5 T MRI-scanner, geschikt voor MRI-geleide radiotherapeutische behandelingen. Sinds medio 2013 lopen er in het UMC Utrecht 2 onderzoeken naar de rol van deze lokale techniek bij patiënten met prostaatkanker: 1 onderzoek naar primaire lokale bestraling, dus bij patiënten die niet eerder zijn behandeld (NTR3790) en 1 studie naar focale salvage (NTR6123). De focale salvage-behandeling wordt ook buiten studieverband uitgevoerd, vanwege de goede resultaten en de lage kans op bijwerkingen die tot nu toe is geobserveerd bij de reeds behandelde patiënten. Dit geeft ook hoogrisicopatiënten mogelijk een tweede kans op genezing en de behandeling kan bovendien herhaald worden bij een tweede recidief.

Elders in Nederland wordt ook onderzoek gedaan naar andere energievormen om prostaatkanker lokaal te behandelen, zoals cryotherapie (bevriezen), HIFU (ultrageluid) of lasertherapie. Toekomstig onderzoek kan uitwijzen welke patiënten het meest geschikt zijn voor deze verschillende technieken.