Consensus bereikt met Delphi-procedure

Model voor gezamenlijke besluitvorming met kwetsbare ouderen*

Onderzoek
Marjolein H.J. van de Pol
Cornelia R.M.G. Fluit
Joep Lagro
Antoinette L.M. Lagro-Janssen
Marcel G.M. Olde Rikkert
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D811
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Het ontwikkelen van een model om gezamenlijke besluitvorming met kwetsbare ouderen vorm te geven.

Opzet

Online Delphi-forum.

Methode

Wij gebruikten de Delphi-methode om een model voor gezamenlijke besluitvorming met kwetsbare ouderen vorm te geven en daar consensus over te bereiken. De consultatie vond plaats in 3 rondes. Het expertpanel bestond uit 16 patiënten (ronde 1) en 59 professionals (ronde 1-3). In ronde 1 werd het expertpanel bevraagd op belangrijke stappen in het proces van gezamenlijke besluitvorming en werd het conceptmodel geïntroduceerd. In rondes 2 en 3 werd het model aangepast en getoetst op de aspecten ‘belang’ en ‘haalbaarheid’.

Resultaten

Er werd consensus bereikt over het dynamische model voor gezamenlijke besluitvorming als geheel, voor zowel het belang (91% overeenstemming in het panel) als de haalbaarheid (76% overeenstemming in het panel).

Conclusie

Gezamenlijke besluitvorming met kwetsbare ouderen is een dynamisch proces. Het vergt een continue, ondersteunende dialoog tussen zorgprofessional en patiënt.

Leerdoelen
  • Gezamenlijke besluitvorming met kwetsbare ouderen staat nog in de kinderschoenen.
  • Gezamenlijke besluitvorming is een dynamisch proces en vraagt om een continue, ondersteunende dialoog tussen patiënt en zorgprofessional.
  • Het consensusmodel dat in dit artikel wordt gepresenteerd, kan zorgprofessionals helpen bij het vormgeven van gezamenlijke besluitvorming in de dagelijkse praktijk.
  • Voorbeeldzinnen kunnen helpen om gezamenlijke besluitvormingsgesprekken te gaan voeren.
  • Een goede voorbereiding, uitstekende communicatieve vaardigheden en een persoonsgerichte benadering zijn belangrijke uitgangspunten voor gezamenlijke besluitvorming met kwetsbare ouderen.

Inleiding

Gezamenlijke besluitvorming (‘shared decision-making’, SDM) wordt door veel zorgprofessionals omarmd als een manier om patiënten te ondersteunen bij het maken van keuzes en het nemen van beslissingen over hun gezondheid.1 Tijdens het proces van SDM delen zorgprofessionals en patiënten hun kennis, waarden en voorkeuren en exploreren ze gezamenlijk de beste keuze voor het probleem dat voorligt.

De afgelopen jaren is veel onderzoek gedaan naar methoden om SDM te implementeren in de medische praktijk.2 In het bekendste en meest gebruikte model hiervoor worden 3 fases onderscheiden: (a) keuzegesprek, (b) optiegesprek en (c) besluitvormingsgesprek.3 Dit model is bij uitstek geschikt om in de medisch-curatieve setting tot SDM te komen. Het model is ontwikkeld voor besluitvorming met een patiënt met een enkelvoudige aandoening waarvoor meerdere min of meer gelijkwaardige, voorkeursgevoelige behandelmogelijkheden zijn, zoals in het geval van borst- of prostaatkanker.

Door de toenemende vergrijzing en betere behandelmethoden voor veel chronische aandoeningen zijn er steeds meer oudere patiënten die aan verschillende chronische aandoeningen lijden. De verschillende richtlijnen voor deze aandoeningen spreken elkaar vaak tegen.4 Daarnaast kunnen er nieuwe intercurrente aandoeningen optreden die het noodzakelijk maken om het beleid opnieuw te overwegen. In de zorg voor kwetsbare ouderen met multimorbiditeit wordt geadviseerd om de traditionele ziektegerichte aanpak te verlaten en over te stappen op een doelgerichte benadering, waarbij de focus ligt op de belangrijkste problemen van de patiënt in plaats van op de onderliggende losse ziektebeelden.5 Zorgprofessionals voelen zich echter vaak overweldigd door de complexiteit van de problematiek bij kwetsbare ouderen en er zijn geen bruikbare modellen beschikbaar om SDM met kwetsbare ouderen vorm te geven.6,7

De bestaande modellen voor SDM richten zich vooral op besluitvorming in de therapeutische fase, maar bij kwetsbare ouderen met multimorbiditeit kan besluitvorming al nodig zijn aan het begin van de diagnostische fase.6 Bovendien is bekend dat actieve participatie in SDM moeilijker is voor kwetsbare patiënten.8 Uit onderzoek blijkt dat SDM juist ook bij de groep kwetsbare ouderen tot goede resultaten leidt.9

Het doel van deze studie was daarom een consensusmodel te ontwikkelen voor SDM met kwetsbare ouderen met multimorbiditeit. In dit artikel bespreken wij de ontwikkeling van een conceptmodel hiervoor, de visie van een expertpanel op het conceptmodel en het resulterende consensusmodel.

Methode

Tussen mei 2014 en januari 2015 hielden we een Delphi-forum om consensus te bereiken over een model voor SDM met kwetsbare ouderen.10 We ontwikkelden een conceptmodel voor SDM met kwetsbare ouderen op basis van het eerder genoemde model, de bestaande literatuur over besluitvorming met kwetsbare groepen en de ervaringen van zorgprofessionals in de spreekkamer (tabel 1).2,3,6,11

Het Delphi-expertpanel

Er werden 16 patiënten (ronde 1) en 59 professionals (ronde 1-3) uitgenodigd om deel te nemen. De patiëntengroep bestond uit 10 thuiswonende ouderen en 6 verzorgingshuisbewoners. De professionals waren artsen en verpleegkundigen die actief waren in de geriatrie of de ouderengeneeskunde, in onderzoek naar SDM, in medisch onderwijs of een combinatie daarvan.

Opzet en analyse

We voerden online een Delphi-forum uit in 3 rondes. De communicatie met de buitenlandse forumleden verliep in het Engels, die met de overige forumleden in het Nederlands. Een gedetailleerde beschrijving van de studieopzet en de analyse staat in de oorspronkelijke versie van dit artikel.12

In ronde 1 werd experts gevraagd om relevante onderdelen voor SDM met kwetsbare ouderen te identificeren, waarna het conceptmodel voor SDM werd geïntroduceerd en hun gevraagd werd hierop te reageren en het model waar nodig aan te vullen of aan te passen. De resultaten van ronde 1 werden geanalyseerd en gebruikt om het conceptmodel aan te passen.

In ronde 2 kregen de experts feedback op hun input uit ronde 1, waarna het nieuwe conceptmodel aan hen werd voorgelegd en gevraagd werd het belang en de bruikbaarheid per onderdeel van het model aan te geven op een 7-punts-Likertschaal (van 1 voor ‘volledig oneens’ tot en met 7 voor ‘volledig eens’). Consensus werd gedefinieerd als ≥ 75% overeenstemming in het panel, dat wil zeggen: ≥ 75% gaf een score ≥ 6 en < 5% een score ≤ 3. Tevens werden de experts uitgenodigd om de verschillende onderdelen van het model nog te verhelderen of aan te passen waar zij dat wenselijk vonden en adviezen te geven over de communicatie van de verschillende onderdelen.

In ronde 3 kregen de experts feedback op hun input uit ronde 2 en werd het conceptmodel, dat op minimale punten was aangepast, nogmaals voorgelegd om consensus te bereiken. Ook werden de experts om adviezen gevraagd om de haalbaarheid te verhogen.

Resultaten

Deelnemers

Alle 16 uitgenodigde patiënten voltooiden ronde 1 van het Delphi-forum. Van de 59 professionals die deelname hadden toegezegd, voltooiden er 53 ronde 1 en 2 (90%) en 51 (86%) ook ronde 3. Van de patiëntengroep die deelnam hadden de 10 thuiswonende ouderen (5 mannen, 5 vrouwen; gemiddelde leeftijd: 72 jaar, SD: 6) 3 of meer chronische aandoeningen; de 6 kwetsbare verzorgingshuisbewoners (1 man, 5 vrouwen; gemiddelde leeftijd: 89 jaar, SD: 4) hadden 4 of meer chronische aandoeningen. De professionals (n = 53; 24 mannen, 29 vrouwen; leeftijd: 47 jaar, SD: 10) hadden verschillende en gecombineerde achtergronden als academicus (n = 3), arts (n = 45), verpleegkundige in de geriatrie (n = 3) of ouderengeneeskunde (n = 43), of waren werkzaam in onderzoek naar SDM (n = 21) of het onderwijs (n = 40). Alle patiënten kwamen uit Nederland; de professionals kwamen uit Europa (n = 49) of de VS of Canada (n = 4).

Delphi-rondes

Wij geven de resultaten weer per ronde.

Ronde 1 Zowel patiënten als professionals gaven aan dat de thema’s die zij belangrijk vonden voor SDM ook terugkwamen in het conceptmodel. Er waren geen verschillen in de aangegeven thema’s tussen patiënten en professionals. Wel gingen de professionals meer in detail in op de verschillende thema’s. Het commentaar op het conceptmodel is samengevat in tabel 1.

Ronde 2 In ronde 2 werd consensus bereikt op alle elementen van het aangepaste conceptmodel ten aanzien van het belang. De elementen ‘probleemanalyse’, ‘doelengesprek: identificeer belangrijke waarden en levensdoelen’ en ‘opties bespreken’ bereikten geen overeenstemming ten aanzien van haalbaarheid. De professionals stelden enkele kleine aanpassingen voor en deden voorstellen voor communicatie.

Ronde 3 Het conceptmodel werd na de kleine aanpassingen opnieuw voorgelegd aan het expertpanel, waarna consensus werd bereikt voor het model als geheel (overeenstemming in het panel over het belang: 91%; over de haalbaarheid: 76%). De experts vonden de elementen ‘identificeer belangrijke waarden en levensdoelen’ en ‘opties bespreken’ het lastigst. Om de haalbaarheid van deze elementen te verhogen gaven de experts als advies te benadrukken dat SDM gezien moet worden als een continue, ondersteunende dialoog, waarbij het noodzakelijk kan zijn om terug te keren naar een vroegere fase of over te stappen naar een latere fase van het model. Goede communicatieve vaardigheden zijn daarbij essentieel voor zowel de zorgprofessional als de patiënt, evenals goede voorbereiding van de SDM. Daarnaast moet de zorgprofessional de patiënt blijven betrekken in het proces van besluitvorming (‘patient empowerment’). Diverse professionals gaven voorbeeldzinnen om de communicatie en SDM te bevorderen. Het definitieve model en de voorbeeldzinnen staan in tabel 2.

Beschouwing

In een 3 rondes tellend Delphi-forum identificeerden we belangrijke elementen van gezamenlijke besluitvorming en bereikten we consensus over een model voor SDM met kwetsbare ouderen. SDM met kwetsbare ouderen kan zich afspelen in alle fases van een consultatie en kan worden gezien als een dynamisch proces waarin, in een continue, ondersteunende dialoog het perspectief van de patiënt en dat van de zorgprofessional met elkaar worden verbonden.

Er is de afgelopen jaren veel onderzoek gedaan naar SDM. Dit is echter de eerste studie waarin een model werd ontwikkeld voor SDM met kwetsbare ouderen waarin de perspectieven van zowel patiënten als zorgprofessionals werden betrokken.2,3,13 De belangrijkste nieuwe elementen in ons model zijn: het samen met de patiënt identificeren van het belangrijkste probleem, de relatie van SDM met eerder gemaakte afspraken omtrent ‘advance care planning’, het vaststellen van besluitvormingscapaciteit en het identificeren van waarden en levensdoelen van de patiënt (zie tabel 2).

Een belangrijk onderdeel van het model is voorbereiding, namelijk: de tijd nemen om uit te zoeken of een patiënt al eerdere behandelafspraken heeft gemaakt en in kaart brengen wat de belangrijkste actuele problemen zijn. Dat kan zorgprofessionals helpen de SDM als minder complex te ervaren.6 Bestaande SDM-modellen richten zich op medische besluitvorming bij enkelvoudige aandoeningen en missen een stap waarin het belangrijkste probleem wordt geïnventariseerd.3

Het uitvragen van doelen kan helpen om het besluitvormingsproces te verplaatsen van een focus op een aandoening en technische mogelijkheden naar een gesprek over wat echt belangrijk is in het dagelijks leven van de patiënt.14 Hierdoor zullen er relatief minder behandelopties besproken hoeven te worden, waardoor de hoeveelheid medische informatie die met de patiënt gedeeld moet worden relatief klein is; dat maakt dit model ook toepasbaar in meer acute situaties. Verder betrokken wij de doelgroep bij de ontwikkeling van ons praktische model; dat geeft toegevoegde waarde aan dit instrument voor communicatie met en zorg voor kwetsbare ouderen.15,16

Sterke en zwakke punten

Onze studie kent diverse sterke punten. Ten eerste is de gebruikte Delphi-methode geschikt voor het bereiken van consensus over een belangrijk probleem.10 Ten tweede bestond ons Delphi-forum uit een internationaal panel van verschillende achtergronden, wat de resultaten verrijkt heeft. Zorgprofessionals uit verschillende geledingen, zowel artsen en verpleegkundigen als experts op het gebied van communicatie en SDM, droegen bij aan het uiteindelijke model. Daarnaast betrokken we oudere patiënten met multimorbiditeit en kwetsbaarheid – de doelgroep van ons model – in het onderzoek. Dit is een eerste voorwaarde voor acceptatie en praktische uitvoerbaarheid van ons model.

Een mogelijke zwak punt is dat we geen familieleden of mantelzorgers bij de Delphi-rondes hebben betrokken. Ons model besteedt veel aandacht aan het exploreren van doelen en we denken dat familieleden en mantelzorgers hier goed in kunnen worden betrokken. Een andere mogelijke zwakte is dat de studie in het Engels en Nederlands werd uitgevoerd, waardoor vertalingsfouten kunnen ontstaan. De vertaling van het Nederlands naar het Engels en vice versa werd echter door een ‘native speaker’ gedaan. Ten slotte waren alle deelnemers afkomstig uit welvarende landen, wat moet worden meegenomen bij eventuele uitrol van ons model.

Conclusies

Gezamenlijke besluitvorming met kwetsbare ouderen met multimorbiditeit is een dynamisch proces dat gedurende alle fases van een consultatie plaats kan vinden. Het vraagt een continue, ondersteunende dialoog tussen patiënt en zorgprofessional, waarbij aandacht moet zijn voor de persoonlijke situatie van de patiënt in de context van het probleem waarover een besluit moet worden genomen. Tevens is van groot belang aan te sluiten bij de wijze waarop een kwetsbare oudere het liefst komt tot besluiten over persoonlijke zorg en welzijn.

Verder onderzoek is nodig om de effecten en haalbaarheid in de klinische praktijk te testen. Ook is onderzoek nodig om te identificeren welke competenties nodig zijn voor de goede uitvoering van gezamenlijke besluitvorming met kwetsbare ouderen.

Literatuur
  1. Stiggelbout AM, Van der Weijden T, De Wit MP, et al. Shared decision making: really putting patients at the centre of healthcare. BMJ. 2012;344:e256 Medline.

  2. Joseph-Williams N, Elwyn G, Edwards A. Knowledge is not power for patients: a systematic review and thematic synthesis of patient-reported barriers and facilitators to shared decision making. Patient Educ Couns. 2014;94:291-309. doi:10.1016/j.pec.2013.10.031Medline

  3. Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med. 2012;27:1361-7. doi:10.1007/s11606-012-2077-6Medline

  4. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA. 2005;294:716-24. doi:10.1001/jama.294.6.716Medline

  5. Morris RL, Sanders C, Kennedy AP, Rogers A. Shifting priorities in multimorbidity: a longitudinal qualitative study of patient’s prioritization of multiple conditions. Chronic Illn. 2011;7:147-61. doi:10.1177/1742395310393365Medline

  6. Coleman EA. Challenges of systems of care for frail older persons: the United States of America experience. Aging Clin Exp Res. 2002;14:233-8. doi:10.1007/BF03324444Medline

  7. Gionfriddo MR, Leppin AL, Brito JP, et al. A systematic review of shared decision making interventions in chronic conditions: a review protocol. Syst Rev. 2014;3:38. doi:10.1186/2046-4053-3-38Medline

  8. Robben S, van Kempen J, Heinen M, et al. Preferences for receiving information among frail older adults and their informal caregivers: a qualitative study. Fam Pract. 2012;29:742-7. doi:10.1093/fampra/cms033Medline

  9. Légaré F, Thompson-Leduc P. Twelve myths about shared decision making. Patient Educ Couns. 2014;96:281-6. doi:10.1016/j.pec.2014.06.014Medline

  10. Boulkedid R, Abdoul H, Loustau M, Sibony O, Alberti C. Using and reporting the Delphi method for selecting healthcare quality indicators: a systematic review. PLoS ONE. 2011;6:e20476. doi:10.1371/journal.pone.0020476Medline

  11. Fried TR, Tinetti ME, Iannone L. Primary care clinicians’ experiences with treatment decision making for older persons with multiple conditions. Arch Intern Med. 2011;171:75-80 Medline.

  12. van de Pol MHJ, Fluit CRMG, Lagro J, et al. Expert and patient consensus on a dynamic model for shared decision-making in frail older patients. Patient Educ Couns. 2016;99:1069-77. Medlinedoi:10.1016/j.pec.2015.12.014

  13. Légaré F, Ratté S, Gravel K, Graham ID. Barriers and facilitators to implementing shared decision-making in clinical practice: update of a systematic review of health professionals’ perceptions. Patient Educ Couns. 2008;73:526-35. doi:10.1016/j.pec.2008.07.018Medline

  14. Oresanya LB, Lyons WL, Finlayson E. Preoperative assessment of the older patient: a narrative review. JAMA. 2014;311:2110-20. doi:10.1001/jama.2014.4573Medline

  15. Bernacki RE, Block SD, American College of Physicians High Value Care Task Force. Communication about serious illness care goals: a review and synthesis of best practices. JAMA Intern Med. 2014;174:1994-2003. doi:10.1001/jamainternmed.2014.5271Medline

  16. American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity. Patient-centered care for older adults with multiple chronic conditions: a stepwise approach from the American Geriatrics Society: American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity. J Am Geriatr Soc. 2012;60:1957-68. doi:10.1111/j.1532-5415.2012.04187.x Medline

Auteursinformatie

*Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Patient Education and Counselling (2016;99:1069-77) met als titel ‘Expert and patient consensus on a dynamic model for shared decision-making in frail older patients’. Afgedrukt met toestemming.

Radboudumc, Nijmegen.

Afd. Eerstelijnsgeneeskunde: dr. M.H.J. van de Pol, kaderhuisarts ouderengeneeskunde; prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, huisarts.

Health Academy Nijmegen: dr. C.R.M.G. Fluit, arts.

Afd. Geriatrie: prof.dr. M.G.M. Olde Rikkert, geriater.

HagaZiekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Den Haag.

Dr. J. Lagro, internist ouderengeneeskunde.

Contact dr. M.H.J. van de Pol (marjolein.vandepol@radboudumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Marjolein H.J. van de Pol ICMJE-formulier
Cornelia R.M.G. Fluit ICMJE-formulier
Joep Lagro ICMJE-formulier
Antoinette L.M. Lagro-Janssen ICMJE-formulier
Marcel G.M. Olde Rikkert ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties