Methotrexaat veilig, mits juist voorgeschreven

Monique M. Verduijn
Bart J.F. van den Bemt
Ben A.C. Dijkmans
Rutger I.F. van der Waal
Annemieke Horikx
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A695
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Methotrexaat (MTX) is een effectief en veilig te gebruiken geneesmiddel bij onder andere reumatoïde artritis en bij ernstige vormen van psoriasis.

  • Voor bijna alle indicaties wordt MTX wekelijks gedoseerd.

  • Door voorschrijffouten, communicatiefouten, falende medicatiebewaking en gebrek aan kennis hebben recepten met de dosering ‘eenmaal daags’ in plaats van ‘eenmaal per week’ tot een aantal fatale ongevallen geleid.

  • Om deze in de toekomst te voorkomen zijn een sluitende (automatische) medicatiebewaking, duidelijk omschreven gebruik van MTX op het receptvoorschrift, en goede patiëntinformatie nodig.

De foliumzuurantagonist methotrexaat (MTX) is van oudsher bekend als cytostaticum, maar is ook geregistreerd voor gebruik bij reumatoïde artritis en ernstige, therapieresistente psoriasis. Bij de behandeling van patiënten met reumatoïde artritis is het zelfs het ‘disease-modifying antirheumatic drug’ van eerste keuze; het wordt dan gebruikt als initieel (mono)therapeuticum bij vroege artritis en ook als basismedicament in combinatiebehandelingen bij patiënten met vroege en lang bestaande reumatoïde artritis.1 MTX is goedkoop, heeft een bewezen werkzaamheid en een relatief licht toxisch profiel, ook op lange termijn. Tienduizenden patiënten met reumatische ziekten gebruiken al jarenlang veilig MTX. Steeds duidelijker wordt daarnaast de rol van MTX in de behandeling van een aantal andere aandoeningen, zoals ernstige psoriasis.2

Buiten de oncologie dient MTX voor bijna alle indicaties eenmaal per week gedoseerd te worden, al wordt dit soms gesplitst in 3 doses die de patiënt binnen 24 h moet innemen. De doseringsfrequentie van eenmaal per week is echter niet alledaags en verwisseling met eenmaal per dag heeft in de praktijk geleid tot een aantal ongevallen. Zo werden in de afgelopen 2 jaar 11 vermijdbare ongevallen van MTX-intoxicaties bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gemeld, waarvan 6 met dodelijke afloop. Een recept van MTX met daarop een doseringsfrequentie van eenmaal daags moet daarom reden zijn voor het laten rinkelen van een alarmbel, juist bij voorschrijvers en apothekers(assistenten) die weinig ervaring met MTX hebben. De voorschrijver, de afleveraar en de patiënt moeten zich bewust zijn van de consequenties bij onjuist gebruik en daarover bij onduidelijkheid met elkaar communiceren.

Nadat de IGZ daartoe een oproep had gedaan, verschenen in juli 2008 berichten over calamiteiten door overdosering met cytostatica, in het bijzonder met MTX, in tijdschriften en op websites van koepelorganisaties. De IGZ verwacht van artsen en apothekers dat zij adequate maatregelen nemen om dit soort calamiteiten te voorkomen (www.igz.nl/15446/1092215/2008-07-15_Brief_methotrexa1.pdf).

In dit artikel geven wij een uiteenzetting van de de fouten die tot deze vermijdbare ongevallen leidden en geven wij praktische adviezen om deze in de toekomst te vermijden. Voor uitgebreidere informatie over dosering, indicaties en bijwerkingen verwijzen wij naar het artikel van Verduijn et al.3

Fouten bij het voorschrijven en afleveren van MTX

De bovenstaande bij de IGZ gemelde calamiteiten laten zien dat een aantal primaire fouten, zoals voorschrijffouten en onvolledige of foutieve overdracht van informatie, in de keten van voorschrijver tot patiënt heeft geleid tot de fatale gebeurtenissen. Deze fouten werden veroorzaakt door het niet naleven van procedures, onvoldoende werkende of foutieve medicatiebewakingssignalering, of gebrek aan kennis over de dosering van MTX. Het feit dat men in de eerste en tweede lijn niet op de hoogte is van elkaars handelen en voorschrijven heeft geleid tot foutieve medicatievoorschriften.

Voorschrijffouten worden vooral gemaakt door artsen die weinig ervaring hebben met MTX, zoals arts-assistenten, verpleeghuisartsen en huisartsen. Onvolledige recepten met de aanduiding ‘gebruik bekend’ of ‘gebruik volgens schema bij de patiënt’ komen bij alle voorschrijvers van MTX voor. Ook de foutieve invoer van medicatiegegevens (‘dagelijks’ in plaats van ‘wekelijks gebruik’) in de computer van arts en apotheker heeft tot fouten geleid.

Het ontbreken van een overdoseringssignaal in het automatiseringssysteem van arts en apotheker en het falen van de (eind)controle in de apotheek, zijn belangrijke oorzaken waardoor de initiële fout niet werd opgemerkt. Daarnaast signaleerde ook de patiënt de onjuiste dosering in deze gevallen niet. Ook werd bij een aantal recepten met de aanduiding ‘gebruik bekend’, de dosering bij de patiënt nagevraagd, die vervolgens abusievelijk aangaf dat hij de MTX dagelijks moest gebruiken. Om gegevens uit computerinformatiesystemen te kunnen interpreteren, is kennis over de doseringsregimes van MTX nodig. Deze kennis bleek niet altijd voldoende aanwezig te zijn.

Uit analyses van de calamiteiten blijkt dat zowel bij het voorschrijven als bij het afleveren, zowel in de eerste als in de tweede lijn, fouten zijn gemaakt. De problemen met MTX blijken echter geen specifiek Nederlands probleem te zijn. Ook in Frankrijk, Amerika, Canada en Engeland heeft men over doseringsfouten bij MTX gepubliceerd.4-9

Aanbevelingen voor veilig gebruik van methotrexaat

Regelmatige controle op bijwerkingen

Omdat hepato- en nefrotoxiciteit belangrijke bijwerkingen van MTX kunnen zijn, moet er voor een veilige behandeling met MTX regelmatige bloedcontrole plaatsvinden, waarbij het bloedbeeld en de leverenzym- en nierfunctiewaarden bepaald worden.1 10 Bij klinische aanwijzingen voor een longziekte, zoals de aanwezigheid van een droge hoest, of bij langdurig MTX-gebruik moet men een thoraxfoto overwegen om een pneumonitis of interstitiële longziekte uit te sluiten.11 Tevens wordt standaard foliumzuur bij de MTX gegeven, gebruikelijk is 2 keer per week 5 mg foliumzuur op een dag dat geen MTX ingenomen wordt.1,2

Ulceraties van het mondslijmvlies kunnen een voorbode zijn van de toxiciteit van MTX. Overleg van (huis)arts of apotheker met de (oorspronkelijk) voorschrijvend arts is bij een intoxicatie of vermoeden daarvan noodzakelijk. In dat overleg kan men besluiten of dosisaanpassing dan wel beëindiging van het MTX-gebruik gewenst is.

Sluitende medicatiebewaking

Meer dan 5 jaar na de invoering van de ‘nieuwe’ doseringscontrole in de G-standaard (het Nederlandse elektronische geneesmiddelenbestand met farmaceutische gegevens en medicatiebewakingsdata) is de methode van doseringscontrole nog niet (volledig) ingebouwd in een aantal medicatiebewakingssystemen. Er zijn geen geldige argumenten te bedenken waarom dit niet is gebeurd. Hierdoor krijgt een aanzienlijk deel van de voorschrijvers en afleveraars van MTX nog steeds geen juist alarmeringssignaal in geval van overdosering en in geval van het voorschrijven van MTX met een doseerfrequentie per dag in plaats van per week. Het is onbegrijpelijk dat hieraan geen prioriteit wordt gegeven, omdat al in 1996 in dit tijdschrift 3 dodelijke ongevallen beschreven werden,12 de IGZ in 2005 de zorgverleners al verzocht om maatregelen wegens dodelijke ongevallen te nemen, in juli 2008 de IGZ nogmaals op 9 ongevallen wees, waarvan 6 met dodelijke afloop, en er sinds juli 2008 weer 2 ongevallen zijn gemeld.

Voor een sluitende medicatiebewaking is het ook noodzakelijk dat verschillende apotheken hun medicatiegegevens uitwisselen. Openbare, poliklinische en dienstapotheken wisselen medicatiegegevens uit via het zogenaamde Openzorg-informatiesysteem (OZIS). Begin 2009 werd er een kwaliteitstraject met goed resultaat afgesloten dat regelt dat er voortaan voor elke patiënt één apotheek dossierhouder is, zodat er voor elke patiënt één volledig medicatiedossier beschikbaar is.

Gebruik duidelijk vermelden op recept

Bij elk MTX-recept dient, liefst automatisch, maar bij gebrek aan een sluitend automatisch medicatiebewakingssysteem in ieder geval handmatig, gecontroleerd te worden of het voorgeschreven gebruik past bij de reden van voorschrijven, waarbij men er vanuit kan gaan dat vrijwel alleen weekdoseringen van MTX voorkomen. Recepten van MTX met daarop de aanduiding ‘gebruik bekend’ of ‘gebruik volgens schema patiënt’ dienen niet gehonoreerd te worden, omdat in de apotheek de vereiste doseringscontrole daarvoor niet kan worden uitgevoerd. Als men alleen navraag doet bij de patiënt, geeft dat onvoldoende veiligheidsborging, omdat de patiënt niet altijd een betrouwbare bron is. Dit betekent overigens niet dat het niet nodig is om met de patiënt te communiceren. Het komt bijvoorbeeld ook voor dat een andere arts het recept van de reumatoloog overneemt en dat deze arts niet overtuigd wordt door de opmerking van de patiënt dat deze de MTX ‘slechts’ eenmaal per week en níet dagelijks moet gebruiken. MTX zou alleen voorgeschreven mogen worden door ter zake kundige artsen.

Patiënt goed informeren

Goede mondelinge en schriftelijke informatievoorziening van de patiënt is noodzakelijk voordat deze start met MTX. Voorschrijvers kunnen hiervoor bijvoorbeeld gebruikmaken van de patiënteninformatie die door de Maartenskliniek of de afdeling Dermatologie van het Universitair Medisch Centrum St Radboud is ontwikkeld.13 Voor de voorlichting aan de patiënt beschikken apothekers over Geneesmiddelinformatieteksten of teksten voor eerste en tweede uitgifte. Ook op www.apotheek.nl is uitbreide informatie voor patiënten beschikbaar.14 Overigens worden de patiëntbijsluiter en de verpakkingstekst door de fabrikanten van de MTX-tabletten, die bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen zijn geregistreerd, ook aangepast. De bij reumatische ziekten en psoriasis gebruikelijke dosering van eenmaal per week wordt nu duidelijk benadrukt. Tegen een dosering vaker dan eenmaal per week wordt expliciet gewaarschuwd.

Methotrexaat niet in voorraad op de verpleegafdeling

Om doseerfouten in zieken- en verpleeghuizen te voorkomen, zijn MTX-verpakkingen op de verpleegafdeling op voorraad onwenselijk en zou de ziekenhuisapotheek per patiënt per keer de dosis kunnen afleveren.

Tot slot

MTX is een effectief en veilig te gebruiken geneesmiddel, mits het door deskundige voorschrijvers en afleveraars en goed geïnformeerde patiënten toegepast wordt. MTX is het eerstekeusgeneesmiddel, waarmee men doorgaans start bij patiënten met reumatoïde artritis. Omdat de werkzame en de toxische dosering van MTX dicht bij elkaar liggen, is een eenduidige en sluitende (automatische) doseringscontrole nodig. MTX wordt vrijwel altijd wekelijks gedoseerd en de dosering (gebruikelijk 5 tot maximaal 30 mg per week) is afhankelijk van de reden van voorschrijven. Om fouten te voorkomen dienen voorschrijvers een duidelijk gebruik op het recept te vermelden. Ze zouden alleen MTX mogen voorschrijven bij voldoende kennis van MTX. Herhaal- of jaarrecepten voor MTX zijn uit den boze, omdat regelmatige laboratoriumcontrole ─ ook bij stabiele patiënten ─ noodzakelijk blijft.

Leerpunten

  • Methotrexaat (MTX) is een veilig te gebruiken geneesmiddel, maar fatale overdoseringen zijn voorgekomen door verwarring over de doseringsfrequentie.

  • MTX wordt niet alleen als chemotherapeuticum voorgeschreven, maar ook ingezet bij reumatoïde artritis en ernstige, therapieresistente psoriasis.

  • Het dient vrijwel altijd eenmaal per week te worden ingenomen, en niet dagelijks.

  • Om in de toekomst fouten te voorkomen zijn een sluitende (automatische) medicatiebewaking, duidelijk omschreven gebruik van MTX op het receptvoorschrift, en goede patiëntinformatie nodig.

Literatuur

  1. CBO Richtlijn Diagnostiek en behandeling van reumatoïde artritis. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2009 (www.cbo.nl; zoek onder ‘overzicht richtlijnen’ bij ‘bewegingsapparaat’ naar ‘reumatoïde artritis’).

  2. CBO Richtlijn Foto(chemo)therapie en systemische therapie bij ernstige chronische plaque psoriasis. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2003, herz. 2005, aanv. 2009 (www.cbo.nl; zoek onder ‘overzicht richtlijnen’ bij ‘huidaandoeningen’ naar ‘richtlijn psoriasis’).

  3. Verduijn MM, van den Bemt B, Dijkmans BAC, van der Waal RIF, Horikx A. Correct gebruik van methotrexaat. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A696.

  4. Goldsmith P, Roach A. Methods to enhance the safety of methotrexate prescribing. J Clin Pharm Ther. 2007;32:327-31. Erratum in: J Clin Pharm Ther. 2007;32:534.

  5. Oral methotrexate: preventing avoidable overdose. Prescrire Int. 2007;16:150-2.

  6. Etchells E. Preventing deaths from methotrexate overdose. J Rheumatol. 2005;32:1853-5.

  7. Moore TJ, Walsh CS, Cohen MR. Reported medication errors associated with methotrexate. Am J Health Syst Pharm. 2004;61:1380-4.

  8. Mayor S. UK introduces measures to reduce errors with methotrexate. BMJ. 2003;327:70.

  9. Brown MA, Corrigan AB. Pancytopenia after accidental overdose of methotrexate. A complication of low-dose therapy for rheumatoid arthritis. Med J Aust. 1991;155:493-4.

  10. Visser K, van der Heijde DM, Dijkmans BA, van den Hoogen FH, Jacobs JW, et al. Multinationale evidence-based aanbevelingen voor het gebruik van methotrexaat voor reumatische aandoeningen. Ned T Reum. 2008;11:15-22.

  11. Swart EL, van der Waal RI, Kirtschig G. Systemische medicatie in de dermatologie. Praktische handleiding ten behoeve van verantwoorde toepassing van anti-inflammatoire middelen. Maarn: Prelum; 2006.

  12. Vesseur J, Feenstra J. Methotrexaat: fatale doseringsfouten door onoplettendheid. Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:1533-5.

  13. www.apotheek.nl (zoekterm ‘MTX’, kies ‘aanbevelingen n.a.v. ongevallen methotrexaat’ en vervolgens ‘aanbeveling nr. 6’).

  14. www.apotheek.nl. (zoekterm ‘MTX’, kies vervolgens ‘methotrexaat bij ontstekingsziekten’).

Auteursinformatie

Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht.

Drs. M.M. Verduijn, apotheker.

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, Den Haag.

Drs. B.J.F. van den Bemt, apotheker.

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Utrecht.

Prof.dr. B.A.C. Dijkmans, reumatoloog.

Nederlandse Vereniging van Dermatologie & Venereologie, Utrecht.

Dr. R.I.F. van der Waal, dermatoloog.

Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Den Haag.

Drs. A. Horikx, apotheker.

Contact drs. M.M. Verduijn

Verantwoording

Commentaar op het manuscript gaven dr. Ph.I. Spuls, dermatoloog, voorzitter van de Domeingroep Inflammatoire Dermatosen, en dr. J.J.E. van Everdingen, prof.dr. P.M. Steijlen, dr. E.M.G.J. de Jong en dr. J.M. Mommers, dermatologen en bestuursleden van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 18 juni 2009

Reacties

WSCJM
van der Pol

13 augustus 2009 - 16:09

Hoe kunnen we methotrexaat veilig noemen? De incidentie met letale gevallen vanaf 1996 doet anders geloven. Uiteraard moeten we de vele patiënten die dit middel gebruiken niet angstiger maken dan noodzakelijk, maar dat geldt niet voor de artsen en apothekers. Immers, het aanzienlijke jaarverbruik suggereert een veilig middel. Een voorbeeld van schijnveiligheid. Waarom is methotrexaat niet veilig? Het middel is een zeer sterk werkzame antimetaboliet, dat op celniveau inwerkt.

Empirisch (niet wetenschappelijk aangetoond) blijkt dat langdurige toediening van lage dagelijkse doseringen toxisch is. Daarom kan slechts hypothetisch worden gesteld dat de cellen tijd nodig hebben om te herstellen. Dit fenomeen wordt 'rescue' genoemd, al of niet versneld met foliumzuur of folinezuur. Ook weer geheel empirisch bedraagt de rescue 6 dagen, na elke wekelijkse gift. De patiënt met een ernstige neutropenie na wekenlang dagelijks gebruik, heeft een hele kleine kans op herstel, ondanks rescue met folinezuur. Deze bevinding, berustend op casuïstiek, is ook nog niet verklaard. Dat maakt methotrexaat onveilig in gebruik.

Helaas wordt nog niet algemeen gewaarschuwd voor dit gebruiksrisico. Het toxisch profiel van methotrexaat dient te worden bijgesteld. 7 x 1 maal per dag is veel toxischer dan 1 maal per week, ook al zou de totale weekdosis in beide gevallen gelijk zijn. De auteurs van de methotrexaatartikelen zijn veel te optimistisch: 'Wij geven praktische adviezen'. Maar of die effectief zijn, waag ik op grond van jarenlange casuïstische verzameling te betwijfelen. Ik had liever gezien dat de auteurs vanuit een 'risk assessment'-model hadden geredeneerd. Dan was methotrexaat als een risicomiddel gepositioneerd. Dan ontsnappen de artikelen wellicht minder aan de aandacht van hen, die het middel niet goed kennen. Dan waren adviezen krachtiger van aard geweest. Dan was voorgesteld om het voorschrijven van methotrexaat tot een voorbehouden handeling te maken (aanpassing BIG-wet). Dan waren alle apotheekcomputers op alarm gesprongen (aanpassing G-standaard). Dan waren de verpakkingen aangepast (op aandringen van het College). Dan waren minder patiënten overleden, wanneer we eerder zo hadden gehandeld. Veel maatregelen worden immers genomen vanuit Kwaliteitsdenken ('aanbevelingen' worden gedaan bij voldoende aantal gevallen) of vanuit risicodenken (herhaling uitsluiten, omdat de kans groot is en de gevolgen ernstig). Ik kies voor het laatste model van harde maatregelen. De patiënten hebben daar recht op.

Parnassia, Den Haag

Wim van der Pol, apotheker en risicomanager

J.
Kortekaas

25 augustus 2009 - 13:35

Off-labelgebruik van geneesmiddelen vereist transparantie, maar de wetgever denkt daar anders over. In de Geneesmiddelenwet is artikel 68 weliswaar als amendement opgenomen, maar de apotheker kent hiermee nog steeds de reden van het voorschrijven niet. Artikel 68: 'Het buiten de door het College geregistreerde indicaties voorschrijven van geneesmiddelen is alleen geoorloofd wanneer daarover binnen de beroepsgroep protocollen of standaarden zijn ontwikkeld. Als de protocollen en standaarden nog in ontwikkeling zijn, is overleg tussen de behandelend arts en apotheker noodzakelijk.'

Inspecteur Josée Hansen verklaarde op het symposium Honderd jaar farmacologie (13 mei 2008 te Utrecht) dat de helft van de geneesmiddelen off-label wordt voorgeschreven, driekwart van de gebruikers de bijsluiter niet leest, in de helft van de gevallen de richtlijnen niet zijn gevolgd, en heel vaak het geneesmiddel niet gebruikt wordt volgens voorschrift. Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg mist het feit dat de indicatie op het recept ontbreekt. Dit voorstel van de vorige minister is door de artsenorganisaties afgeschoten. Zolang de apotheker de indicatie van voorschrijven niet kent, vervalt de belangrijkste ingang tot het voorlichten van de patiënt. De apotheker is de laatste schakel die de indicatie zou kunnen controleren, en daarmee ook het off-labelgebruik. Het ministerie van Economische Zaken heeft dat verboden.

Leidschendam
J.C. Kortekaas, apotheker

MM
Verduijn

7 september 2009 - 14:58

Allereerst willen wij collega’s Van der Pol en Kortekaas hartelijk danken voor hun reactie op ons artikel over MTX. Wij geven graag onze reactie op hun opmerkingen. Met veilig bedoelen wij dat MTX veilig gebruikt kan worden als het wekelijks gebruikt wordt met de juiste controles. Uiteraard is dagelijks gebruik niet veilig, we proberen juist aandacht te krijgen voor het feit dat MTX de laatste jaren regelmatig per vergissing dagelijks is gebruikt in plaats van wekelijks. Inderdaad is de registratie van incidentie van letale gevallen vanaf 1996 toegenomen maar ook het MTX gebruik is vanaf die tijd sterk gestegen. De opmerking dat het aanzienlijk gebruik een schijnveiligheid suggereert, kunnen wij niet goed plaatsen. In onze visie is MTX dat wekelijks en onder de juiste controles gebruikt wordt veilig. Juist de sterke toename in gebruik zou immers bij een zogenaamde schijnveiligheid meer problemen gegeven hebben. Collega Van der Pol beschrijft terecht de toxische effecten bij dagelijks gebruik. Ons artikel is echter juist bedoeld als waarschuwing om foutief dagelijks gebruik te voorkómen en te wijzen op de verschillende oorzaken die tot de doseringsfouten geleid hebben. Met ons artikel hebben we aandacht willen vragen voor het risico op onjuist gebruik bij MTX en de risico’s die een foutief dagelijks in plaats van wekelijks gebruik met zich mee brengen. De aanbevelingen die collega Van der Pol doet, zijn ook terug te vinden in ons artikel. Het voorschrijven van MTX is al een voorbehouden handeling, want het kan alleen door een arts worden voorgeschreven. Ook wij pleiten voor een alarmbel als MTX in de eerste lijn dagelijks wordt voorgeschreven, maar dit ligt niet aan de G-Standaard, die heeft deze controle al vijf jaar geleden ingebouwd. In ons artikel vermelden we dat ‘een aantal medicatiebewakingssystemen, nu meer dan vijf jaar na de invoering van de ‘nieuwe’ doseringscontrole in de G-Standaard deze methodiek nog niet (volledig) heeft ingebouwd.’ Misschien dat druk vanuit de gebruikersverenigingen er voor kan zorgen dat deze controle wel wordt ingebouwd? Verder melden wij ook in ons artikel dat het College inderdaad gezorgd heeft voor aanpassing van de verpakkingstekst. Door het schrijven van dit artikel met deze aanbevelingen hopen we samen met collega Van der Pol dat MTX niet meer ten onrechte dagelijks wordt voorgeschreven en afgeleverd. Daar hebben de patiënten inderdaad recht op. Aan collega Kortekaas willen wij melden dat MTX geregistreerd is voor zowel de behandeling van reumatoïde artritis als psoriasis. Er is in deze gevallen dus geen sprake van off-label-gebruik. Verder lijkt het ons voor de apotheker geen probleem om bij recepten van de reumatoloog dan wel dermatoloog de indicatie van de MTX in te schatten. Bij recepten van andere artsen zou dit een probleem kunnen zijn, maar wij nemen aan dat de meeste apothekers hun patiënten wel zo goed kennen dat de indicatie voor hen duidelijk is. Vrijwel nooit zal de openbare apotheker een recept MTX krijgen met dagelijks gebruik als cytostaticum. Daarnaast zijn de doseringsadviezen voor MTX bij reumatoïde artritis en psoriasis gelijk. De discussie die collega Kortekaas aanhaalt doet, hoe interessant ook, in dit geval niet ter zake.

Monique Verduijn, Bart van den Bemt, Ben Dijkmans, Rutger van der Waal en Annemieke Horikx, NHG afd RenW