Meningeale prikkeling

Fysische diagnostiek
19-04-2011
Rob Dijcks, Marloes Derks, Maarten Verwijnen en Tjeerd O.H. de Jongh
  • Voor de diagnostiek van meningitis is het totaal van informatie uit anamnese en lichamelijk onderzoek nodig.

  • Bij volwassenen met anamnestisch een verdenking op meningitis verandert de betrouwbaarheid van de diagnose waarschijnlijk niet door specifieke tests voor meningeale prikkeling, zoals nekstijfheid of de tekenen van Kernig of Brudzinski.

  • Ook bij kinderen en ouderen hebben de tests van Kernig en Brudzinski waarschijnlijk weinig of geen diagnostische waarde.

Artsen vinden de diagnostiek bij een patiënt met verdenking van meningitis moeilijk. De symptomen zijn in veel gevallen atypisch en een gemiste diagnose kan zeer ernstige, zelfs letale gevolgen hebben. De prognose van een meningitis hangt grotendeels af van de snelheid waarmee de behandeling wordt ingezet. Overbodige diagnostische lumbaalpuncties moeten vermeden worden. Lichamelijk onderzoek en fysisch-diagnostische tests kunnen een goed hulpmiddel zijn om verdere diagnostiek aan te bevelen of af te wijzen. In dit artikel bespreken we de waarde van tests voor meningeale prikkeling.

Meningeale prikkeling veroorzaakt reflexmatig spiersamentrekkingen in de paravertebrale spieren. Bij spiersamentrekkingen op cervicaal niveau spreekt men van nekstijfheid. Lumbaal kan meningeale prikkeling worden opgewekt door passieve bewegingen van de onderste extremiteiten. De tests zijn erop gericht onwillekeurige blokkerende reacties uit te lokken. Prikkeling van de meningen zonder meningitis wordt meningisme genoemd; dit kan soms optreden bij infecties elders in het lichaam of bij een hersentumor. Bij liquoronderzoek worden dan geen afwijkingen gevonden.

Anamnese

Bij meningeale prikkeling door meningitis is meestal sprake van forse hoofdpijn, hoge koorts en soms misselijkheid of spugen. Daarbij kan ook fotofobie of een verlaagd bewustzijn optreden. Bij jonge zuigelingen en neonaten zijn meningeale prikkelingsverschijnselen en koorts vaak weinig uitgesproken of afwezig. Het kind kan gaan huilen bij het aandoen van de luier (luierpijn) of bij het oppakken (oppakpijn). De fontanel kan gespannen zijn. Ook bij ouderen en bij immuun-gecompromitteerde patiënten kunnen koorts en meningeale prikkelingsverschijnselen ontbreken.

Lichamelijk onderzoek

Het algemeen lichamelijk onderzoek bij meningitis levert meestal weinig specifieke informatie op. Huidbloedingen zijn een aanwijzing voor meningokokkensepsis. Bij ernstige meningeale prikkeling kunnen patiënten, om tractie aan de meningen te verminderen, het hoofd zo sterk retroflecteren dat zij het achterhoofd in het kussen boren; dit verschijnsel heet opisthotonus. Ook kan men soms tekenen vinden van andere oorzaken voor meningeale prikkeling, zoals stuwingspapillen of uitval van hersenzenuwen, in het bijzonder van de N. abducens, de N. facialis en de N. vestibulocochlearis.

Bij verdenking op meningeale prikkeling is het gangbaar de patiënt te onderzoeken op nekstijfheid, de tekenen van Brudzinski I en II en het teken van Kernig. De uitvoering van dit onderzoek wordt getoond in het filmpje hieronder.

Nekstijfheid Bij het onderzoek naar nekstijfheid flecteert de onderzoeker het hoofd van de patiënt naar voren (figuur a). Onder normale omstandigheden raakt de kin hierbij de borst. Als deze beweging stagneert, is de test op nekstijfheid positief. Het hoofd kan tevoren door de onderzoeker enkele malen naar rechts en links worden geroteerd om lokale oorzaken van nekpijn uit te sluiten, zoals het filmpje laat zien.1

Teken van Brudzinski I en II De kinderarts Josef von Brudzinski (1874-1917) beschreef in 1909 meerdere tekenen voor meningeale prikkeling. Voor het teken van Brudzinski I wordt beoordeeld of de patiënt in rugligging bij het passief brengen van de kin op de borst spontaan de knieën optrekt. Het teken van Brudzinski I is dan positief (figuur 1b). Voor het teken van Brudzinski II wordt door de onderzoeker één been maximaal opgeheven met de knie in extensie (figuur 1c). Als in de heup en knie van het andere been spontaan flexie optreedt, is de test positief.1

Teken van Kernig Met de patiënt in rugligging op een vlakke ondergrond omvat de onderzoeker de hiel van de patiënt. Het gestrekte been wordt in rustig tempo geheven (figuur 1d). Als spontaan buiging in het kniegewricht van het geheven been optreedt of de patiënt klaagt over toegenomen hoofd- of nekpijn is de test positief. Er worden meerdere varianten van de test van Kernig in leerboeken beschreven. Ook wordt het teken van Kernig wel positief genoemd als de patiënt niet rechtop kan zitten met gestrekte knieën.2-8 De neuroloog Vladimir Kernig (1840-1917) beschreef deze test in 1882 overigens ook bij de zittende patiënt.1

Waarde van tests voor meningeale prikkeling

In een literatuuronderzoek naar de diagnostische waarde van de tests van Kernig en Brudzinski werden enkele artikelen gevonden. De waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij volwassenen met een al dan niet beperkte verdenking op meningitis is onderzocht in een goede review.9 Anamnestische kenmerken zoals hoofdpijn en misselijkheid hebben afzonderlijk weinig diagnostische waarde. Bij lichamelijk onderzoek sluit de áfwezigheid van koorts, nekstijfheid of veranderd bewustzijn meningitis bijna uit; de sensitiviteit is 99-100% voor elk van deze bevindingen. Specifieke tests voor meningeale prikkeling bleken niet goed onderzocht te zijn.9

3 jaar na deze review werd een grote prospectieve studie gepubliceerd (n = 297) naar de waarde van tests voor meningeale prikkeling bij volwassenen bij wie meningitis vermoed wordt, met als gouden standaard een lumbaalpunctie.10 Hierbij bleken de gebruikte tests op nekstijfheid, de test van Kernig en de test van Brudzinski geen enkele diagnostische waarde te hebben. De a-priorikans zal na uitvoeren van deze tests niet veranderen, zodat deze tests geen meerwaarde hebben voor het diagnostisch proces (tabel).10

Ook bij kinderen lijken de tests weinig diagnostische waarde te hebben. De sensitiviteit varieert in verschillende onderzoeken. Met name bij zeer jonge kinderen (jonger dan 1 maand) is de sensitiviteit laag (11,5% voor beide tests).11 Bij een toenemende leeftijd neemt de sensitiviteit toe.

Volgens een ander onderzoek, bij kinderen met een gemiddelde leeftijd van 2,2 jaar, hebben de tests van Kernig en Brudzinski een sensitiviteit van respectievelijk 30 en 36%.12 Bij ouderen zijn deze tests niet bruikbaar. Dit komt vooral doordat de tekenen van Kernig en Brudzinski positief zijn bij 12 respectievelijk 8% van alle ouderen, dus ook bij een deel van de ouderen zonder meningitis.11

Conclusie

Bij de diagnose van meningitis gaat het om het totaal van informatie uit anamnese en lichamelijk onderzoek, waarbij het niet-pluisgevoel vaak een belangrijke rol speelt. Als bij volwassenen op grond van de anamnese meningitis vermoed wordt, voegen specifieke tests voor meningeale prikkeling niets toe aan een betrouwbare diagnose. Het beleid zal niet veranderen door de uitslag van een van deze tests. Wegens de lage sensitiviteit bij kinderen kunnen de meningeale prikkelingstests niet worden gebruikt om meningitis uit te sluiten. Ook bij ouderen zijn de tests niet bruikbaar wegens een lage specificiteit. Een lumbaalpunctie blijft de gouden standaard om een meningitis aan te tonen of uit te sluiten.

Het NTvG publiceert een serie korte artikelen waarin we een overzicht geven van de waarde van verschillende onderdelen van het lichamelijk onderzoek. Klik HIER voor een hoofdstuk uit het leerboek Fysische Diagnostiek met achtergrondinformatie over tests voor meningeale prikkeling. Termen zoals likelihoodratio (LR) zijn uitgelegd in het eerste artikel van de serie (zoeken op A2650).

Leerpunten

  • Onderzoek op nekstijfheid en de tests van Brudzinski en Kernig zijn gangbaar om meningeale prikkeling vast te stellen.

  • Deze tests voor meningeale prikkeling zijn waarschijnlijk zinloos.

Literatuur

  1. De Jongh TOH (red). Fysische diagnostiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010.

  2. Zonneveld B. Vaardigheden in de geneeskunde. Het neurologisch onderzoek. Maastricht: Mediview; 2005.

  3. Van der Meer J, van der Meer JWM (red). Anamnese en lichamelijk onderzoek. 5e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2008.

  4. Wolters E, Hazenberg G. Leidraad neurologie. 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2003.

  5. Kuks JBM, Snoek JW, Oosterhuis HJGH. Klinische neurologie. 15e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2003.

  6. Swartz MH. Textbook of physical diagnosis history & examination. 5e druk. Philadelphia: Elsevier; 2006.

  7. Hijdra A. Koudstaal P, Roos R. Neurologie. 3e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2003.

  8. Bickley LS. Bates’ guide to physical examination & history taking. 9e druk. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

  9. Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA. 1999;282:175-81.Medline

  10. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis. 2002;35:46-52.Medline

  11. Ward MA, Greenwood TM, Kumar BS, Mazza JJ, Yale MD. Josef Brudzinski and Vladimir Mikhailovich Kernig: signs for diagnosing meningitis. Clin Med Res. 2010;8:13-7.Medline

  12. Oostenbrink, R., Moons KGM, Theunissen CCW, Derksen-Lubsen G, Grobbee DE, Moll HA. Signs of meningeal irritation at the emergency department: how often bacterial meningitis? Pediatr Emerg Care. 2001;17:161-4.Medline