Melanomen bij ouderen ernstiger

Inleiding

Melanomen worden bij ouderen vaak pas laat gediagnosticeerd, doordat ze erg atypisch kunnen vóórkomen. De incidentie van het melanoom neemt nog steeds toe in Nederland. Per jaar worden ruim 3000 melanomen gediagnosticeerd, waarvan meer dan 40% bij de groep patiënten van 65 jaar of ouder.1 Van de mensen die overlijden aan een melanoom is 55% afkomstig uit deze groep.2 Het klinisch beloop van het melanoom bij ouderen is ongunstig, vooral bij mannen.3,4 Bij vroege detectie en adequate behandeling is ook bij ouderen de prognose goed.3

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 96-jarige zelfstandig wonende vrouw, werd verwezen in verband met dehydratie bij braken en diarree. Sinds 1 jaar was patiënte progressief vermoeid, sinds 5 maanden had ze klachten van misselijkheid en braken en ze was inmiddels 23 kg afgevallen. Bij onderzoek zagen we een cachectische vrouw met kloppijn van de wervelkolom. Echografie en CT lieten een beeld zien van diffuse metastasering in longen, lever, duodenum, peritoneum, bijnieren, botten, en een massa ter plaatse van de pancreaskop (figuur 1). Aanvankelijk werd dan ook gedacht aan een pancreaskopcarcinoom. Vanwege het persisterende braken, zonder klinische aanwijzingen voor een ileus, verrichtten we een gastroscopie. Hierbij werden in het duodenum multipele ulceraties gezien en een tumor met een diameter van 2,5 cm (figuur 2).

Uit histologisch onderzoek bleek dat deze tumor een metastase van een melanoom was. Bij patiënte was 18 maanden eerder een melanoom gediagnosticeerd ter hoogte van haar rechter scapula. Het histologisch onderzoek liet destijds zien dat er sprake was van een nodulair melanoom met een breslowdikte van 6 mm zonder aanwijzingen voor ulceratie of microsatellitose (zie uitlegkader). De huidafwijking was indertijd radicaal verwijderd met een excisiemarge van 7 mm tot het caudale resectievlak en 16 mm tot het craniale resectievlak.

Gezien de prognose en de leeftijd werd met patiënte een palliatief beleid afgesproken. Zij overleed binnen 3 weken na de diagnose.

Patiënt B, een 94-jarige zelfstandig wonende man, werd verwezen wegens verdenking op een delier. Sinds 3 weken vóór opname was patiënt toenemend bedlegerig geworden. Bij lichamelijk onderzoek zagen we een verwarde, somnolente man met een babinskisymptoom van de linker voet. Verder viel op dat er recent een kleine chirurgische ingreep op zijn rug had plaatsgevonden. Dit bleek een diagnostische excisie van een huidafwijking geweest te zijn.

Histologisch was deze afwijking een nodulair melanoom, met een breslowdikte van 7 mm met ulceratie, maar zonder microsatellitose. De excisiemarge was 3 mm en de therapeutische re-excisie had nog niet plaatsgevonden. Vanwege het somnolente beeld en de positieve babinskireflex werd CT van de schedel verricht. Hierop waren multipele hemorragische cerebrale metastasen te zien (figuur 3).

Gezien het recent gediagnosticeerde melanoom met histologisch ongunstige kenmerken was de waarschijnlijkste diagnose een cerebraal gemetastaseerd melanoom. Ondersteunend voor deze diagnose was het hemorragisch aspect van de cerebrale metastasen.

Ook met deze patiënt spraken wij een palliatief beleid af, gezien de slechte prognose en de hoge leeftijd. Hij overleed binnen 3 weken na de diagnose.

Beschouwing

Het melanoom is een tumor is die relatief vaak bij jonge patiënten gezien wordt. Bij 65-plussers zien we echter een agressiever beloop van het melanoom dan bij jongeren; er worden bij hen meer ongunstige factoren waargenomen.1,3

De incidentie van het melanoom neemt sneller toe bij vrouwen dan bij mannen, het mortaliteitsrisico is hoger bij mannen en bij hogere leeftijd.1,5 Het oppervlakkig spreidend melanoom is het meest voorkomende type, zeker bij patiënten jonger dan 65 jaar. De voorkeurslokalisatie van het melanoom is bij vrouwen op de extremiteiten en bij mannen op de romp. Bij de eerste presentatie is de breslowdikte bij ruim 50% van de vrouwen en 40% van de mannen minder dan 1,00 mm. Er is dan bij minder dan 1% van de patiënten sprake van hematogene metastasen.

Ongunstiger histologische kenmerken bij ouderen De belangrijkste prognostische factor is de breslowclassificatie of -dikte; bij een hogere breslowdikte is de prognose slechter. Bij de eerste presentatie van patiënten van 65 jaar en ouder is deze classificatie significant hoger.4,6 Mogelijke verklaringen hiervoor zijn: late presentatie bij de arts, verminderde visus, vaker alleenstaand zijn, afnemende zelfverzorging, en reeds aanwezige huidafwijkingen waardoor nieuwe of veranderende afwijkingen minder snel opvallen. Het onderscheid tussen een verruca seborrhoica en een nodulair melanoom kan ook erg lastig zijn (figuur 4).4 Bij gebruik van een dermatoscoop in ervaren handen verbeteren de sensitiviteit en specificiteit van melanoomdiagnostiek tot 90%.7

Ouderen hebben vaker histologisch ulcererende huidtumoren en het ulcererend melanoomtype is significant ongunstiger. Onder de 65 jaar is bij 70% van de patiënten sprake van een oppervlakkig spreidend melanoom. Boven de 65 jaar wordt vaker een nodulair melanoom, een lentigo maligna of een acrolentigineus melanoom gezien.8 Hierbij wordt vooral het nodulaire melanoom gekenmerkt door vrijwel gelijktijdig optreden van zowel radiaire als invasieve groei, zoals we zagen bij beide patiënten.

Lokalisatie In het algemeen worden de meeste melanomen op de extremiteiten en romp gezien, bij ouderen komen ze voornamelijk voor op hoofd, nek en romp.4 Deze lokalisaties geven meer kans op metastasering.9

Metastasering en prognose Melanomen kunnen naar vrijwel alle organen metastaseren. Satellietmetastasen en lymfogene metastasen komen het meest voor. Bij hematogene verspreiding ziet men vooral metastasen in de longen, gevolgd door lever, maag-darmkanaal, hersenen en botten. Bij 25% van de patiënten bij wie de ziekte na behandeling terugkomt, is er sprake van hematogene metastasen.7

Ouderen ontwikkelen significant meer metastasen dan patiënten jonger dan 65 jaar.8 Het metastasepatroon is ook anders; er worden meer lokale recidieven dan lymfekliermetastasen gezien. Er wordt geen verschil gezien in het percentage hematogene metastasen tussen de leeftijdsgroepen; wel ontwikkelen ouderen significant meer cerebrale en levermetastasen.8

Bij ruim 10% van de patiënten worden uiteindelijk cerebrale metastasen van het melanoom gediagnosticeerd. Bij autopsie blijkt dit percentage echter veel hoger te zijn, namelijk 49-73% van de patiënten.9 Cerebrale metastasen van het melanoom zijn erg vaatrijk. Patiënten presenteren zich dan ook regelmatig met een hersenbloeding vanuit een metastase.10

Bij hematogene metastasering is volledig herstel vrijwel uitgesloten. De mediane overleving varieert hierbij tussen de 5-11 maanden.

Conclusie

Het melanoom is een agressieve huidafwijking die op alle leeftijden kan voorkomen. Melanomen die zijn ontstaan op een leeftijd van 65 jaar of ouder zijn prognostisch ongunstiger. De breslowclassificatie is bij deze oudere patiënten vaak hoger, net als de kans op metastasering. Vroege detectie blijft dus belangrijk, ook bij ouderen.

De beschreven patiënten illustreren het belang van de dermato-oncologische voorgeschiedenis. Ook tonen ze het belang van het zoeken naar huidafwijkingen, waaronder littekens van een eerdere excisie, wanneer een oudere patiënt metastasen heeft van onbekende origine.

Uitleg

Microsatellitose Het voorkomen van één of meer tumorcelnesten in de diepe dermis of subcutis, gescheiden van de overige tumormassa

Leerpunten

• Melanomen worden bij ouderen vaak te laat gediagnosticeerd.

• Melanomen zijn prognostisch ongunstiger bij patiënten met een leeftijd van 65 jaar of ouder.

• Een melanoom kan naar vrijwel alle organen metastaseren.

• Zoek ook naar huidafwijkingen bij metastasen van onbekende origine.

• Het achterhalen van de volledige voorgeschiedenis, inclusief dermato-oncologische afwijkingen (littekens), blijft belangrijk.