Meer wiegendood tijdens kinderopvang dan in dezelfde uren thuis: 10-jaarscijfers
Open

Onderzoek
16-06-2008
G.A. de Jonge, J.H. Ruys, B.A. Semmekrot en R. Brand

Doel.

Nagaan of de incidentie van wiegendood tijdens kinderopvang (kinderdagverblijf of gastouderadres) anders is dan thuis, en of er tussen wiegendood tijdens kinderopvang en thuis verschil is in de prevalentie van risicofactoren voor wiegendood.

Opzet.

Inventariserend en vergelijkend.

Methode.

Analyse van alle gevallen van wiegendood bij kinderen < 2 jaar die zich in de periode september 1996-augustus 2006 voordeden en bekend werden bij de Landelijke Werkgroep Wiegendood (LWW) van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Uit landelijke peilingen bij consultatiebureaus voor zuigelingen werd het percentage deelnemers aan kinderopvang berekend en hun gemiddelde verblijfsduur aldaar.

Resultaten.

In de onderzochte periode werden bij de LWW 216 wiegendoodkinderen bekend, 75 van het aantal dat zich in Nederland volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek voordeed. Onder hen waren 28 kinderen die in de leeftijd 3-6 maanden aan wiegendood overleden op maandag tot en met vrijdag van 08:00-17:00 uur, de gebruikelijke tijd van openstelling van kinderdagverblijven. Op grond van de deelname aan kinderopvang in deze jaren was te verwachten dat 15 van deze sterfte tijdens kinderopvang plaatsvond en 85 thuis. In werkelijkheid was de verdeling 61 (17/28) tijdens kinderopvang en 39 thuis (11/28). Het relatieve risico bedroeg 8,8 (95-BI: 4,1-19,0). Deze hogere incidentie van wiegendood tijdens kinderopvang was niet toe te schrijven aan een tijdens kinderopvang hogere prevalentie van bekende risicofactoren, zoals buik- en zijligging, passief roken, warmtestuwing, dekbed of hoofdkussen.

Conclusie.

In de periode september 1996-augustus 2006 was in Nederland het relatieve risico van wiegendood tijdens kinderopvang in de leeftijd 3-6 maanden 8,8 maal zo hoog (95-BI: 4,1-19,0) als tijdens dezelfde uren thuis.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1377-81

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 1361 en 1370.

De Landelijke Werkgroep Wiegendood (LWW), een werkgroep van de sectie Intensive Care Kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, beschreef in 2004 hoe vaak zich in Nederland in 6 jaar tijd wiegendood had voorgedaan bij een kind in kinderopvang.1 Dit bleek vaker te zijn dan men op grond van het aantal zuigelingen in kinderopvang had verwacht. Inmiddels zijn de LWW-gegevens met 4 jaar uitgebreid, zodat nu over 10 jaar verslag kan worden gedaan: september 1996-augustus 2006.

De vraagstelling van het onderzoek dat wij hier presenteren, luidt: was er in deze 10 jaar verschil in incidentie tussen wiegendood thuis en wiegendood tijdens kinderopvang en zo ja, was er verschil in het patroon van risicofactoren?

methode

Deelname aan kinderopvang.

Onder kinderopvang wordt in dit onderzoek verstaan de betaalde zorg voor jonge kinderen van 0-3 jaar oud, dat wil zeggen tot de 4e verjaardag, in een kinderdagverblijf of op een gastouderadres, dat wil zeggen bij anderen dan familieleden.

Voor het vergelijken van de wiegendoodsterfte binnen en buiten kinderopvang werd gebruikgemaakt van de resultaten van twee landelijke peilingen van zuigelingenzorg onder ongeselecteerde kinderen van 3-6 maanden op consultatiebureaus voor zuigelingen. Deze consultatiebureaus worden in Nederland door ruim 95 van alle zuigelingen regelmatig bezocht. De eerste peiling vond plaats in de maanden november 2000-februari 2001, de tweede in november en december 2005.2 3 De bureaus waren geografisch gelijkmatig over Nederland verdeeld. De peiling gebeurde door middel van een enquête. In elke peiling was een van de vragen of het kind deelnam aan kinderopvang op een kinderdagverblijf of op een gastouderadres (geen familie). In de eerste peiling werd tevens het aantal uren genoteerd dat het kind wekelijks in opvang doorbracht. In 2005 was dat aantal uren niet genoteerd. Daarom werd voor 2005 als gemiddelde wekelijkse tijd in kinderopvang de waarde ingevuld die in 2007 in een telefonische steekproef van kinderdagverblijven werd verkregen.

Definitie van wiegendood.

De LWW hanteert als definitie van wiegendood het plotseling, onverwacht tijdens een slaapperiode overlijden van een kind jonger dan 2 jaar, dat niet voldoende verklaard wordt door pediatrische en pathologische bevindingen.4 5 In de eerste weken of maanden na een melding van vermoedelijke wiegendood wordt door een kinderarts (lid van de LWW) bij de ouders thuis een uitgebreide anamnese opgenomen, in het bijzonder aangaande bekende risicofactoren.4-6 Als de ouders daar bezwaar tegen hebben, wordt de nodige informatie zoveel mogelijk ingewonnen door de eigen huisarts of lokaal betrokken kinderarts. Met toestemming van de ouders worden de overige medische gegevens verzameld, waaronder die van het postmortale onderzoek. Het vergelijken van wiegendood binnen en buiten kinderopvang richtte zich op de tijd waarop in Nederland kinderopvang beschikbaar is, dat is van maandag tot en met vrijdag van 08:00 tot 17:00 uur. Als het waarschijnlijke tijdstip van overlijden wordt het tijdstip gekozen halverwege het moment waarop het kind voor het laatst werd gezien en het moment waarop het in zeer kritieke toestand of overleden werd aangetroffen.

Leeftijd.

Het vergelijkend onderzoek beperkte zich tot kinderen ouder dan 2,5 maand, de leeftijd waarop in Nederland het wettig zwangerschapsverlof veelal eindigt en de georganiseerde kinderopvang soms al begint. In het bijzonder werd gekeken naar de leeftijd 3-6 maanden, omdat in die leeftijdsfase de incidentie van wiegendood het hoogst is en de deelname aan kinderopvang goed bekend is.

De risicofactoren voor wiegendood.

De risicofactoren voor wiegendood werden conform Nederlands en buitenlands onderzoek in 2 rubrieken verdeeld: enerzijds niet of slechts ten dele voorkoombare factoren (mannelijk geslacht, geboorterangnummer > 1, geboortegewicht < 2500 g, leeftijd van de moeder bij haar eerste bevalling < 20 jaar, secundaire buikligging, geen volwassene continu in de kamer) en anderzijds wél voorkoombare factoren (primaire buikligging, na 14 dagen nog primaire zijligging, roken door moeder of vader in of na de zwangerschap, gebruik van een dekbed of hoofdkussen, één of meer kenmerken van warmtestuwing, samen met ouder/ouders vóór de leeftijd van 4 maanden in één bed slapen en korter dan 3 maanden uitsluitend borstvoeding krijgen.4-9 Sinds 1987 worden periodiek op consultatiebureaus voor zuigelingen representatieve landelijke peilingen uitgevoerd om de bekende risicofactoren voor wiegendood in de algemene bevolking in kaart te brengen.2 3 5

resultaten

Deelname aan kinderopvang.

In de landelijke peiling van 2000/’01 deden in de leeftijd 3-6 maanden 170 consultatiebureaus mee met 2000 zuigelingen en in die van 2005 101 bureaus met 631 zuigelingen. In de eerstgenoemde peiling nam 26,7 van de kinderen deel aan kinderopvang, in de tweede was de deelname toegenomen tot 38,5.2 3 Tegelijk nam ook de gemiddelde, wekelijks bestede tijd in kinderopvang aanmerkelijk toe (tabel 1). Om te vermijden dat de tijd die een gemiddelde zuigeling van 3-6 maanden in Nederland wekelijks in kinderopvang doorbrengt te laag werd ingeschat, werd voor de 10-jaarsperiode niet gekozen voor het gewogen gemiddelde van beide peilingen (5,6 h), maar voor een waarde halverwege de eerste en de tweede peiling: 6,7 h per week, overeenkomend met 15 van de maximale beschikbare tijd van 45 h (tabel 2). Deze verhouding van 6,7/45 (15) werd gebruikt als een extern gedefinieerde verhouding om de waargenomen en verwachte aantallen van wiegendood binnen en buiten kinderopvang onderling te vergelijken.

Wiegendoodsterfte.

In de 10 beschouwde jaren stierven van de 216 wiegendoodkinderen in totaal 20 kinderen (9) tijdens kinderopvang (zie tabel 2). Van hen waren 17 kinderen 3, 4, 5 of 6 maanden oud (respectievelijk 3, 7, 4 en 3 kinderen) en 3 kinderen 7-10 maanden (respectievelijk 7, 9 en 9 maanden oud). Thuis stierven in dezelfde jaren eveneens 20 kinderen op werkdagen (maandag-vrijdag) van 08:00-17:00 uur, van wie 11 in de leeftijd 3-6 maanden. Daarmee kwam de gecombineerde wiegendoodsterfte op 28 kinderen. In deze leeftijd was het relatieve risico (RR) voor wiegendood tijdens kinderopvang in vergelijking met dit risico in dezelfde tijd thuis (17/0,15) × (0,85/11) = 8,8 (95-BI: 4,1-19,0).

Risicofactoren.

De aantallen bekende risicofactoren bij deze 28 kinderen staan vermeld in tabel 3. Ter vergelijking zijn ook de relevante percentages van risicofactoren in de algemene bevolking van 3-6 maanden weergegeven.2 3 9 De gevallen van wiegendood waren gelijkmatig over de 4 seizoenen verdeeld.

beschouwing

Incidentie van wiegendood en risicofactoren.

In de leeftijd 3-6 maanden was de incidentie van wiegendood tijdens kinderopvang buitenshuis 8,8 maal zo hoog als thuis. Hierbij dient men met twee aspecten rekening te houden: (a) met mogelijke onderrapportage van wiegendood in het algemeen en met selectieve onderrapportage in de thuissituatie in het bijzonder, en (b) met onderschatting van de tijd doorgebracht in kinderopvang. Om aan het eerste punt tegemoet te komen zou men kunnen aannemen dat de totale wiegendoodsterfte op werkdagen van 08:00-17:00 uur in de leeftijd 3-6 maanden niet 28 gevallen betrof, maar bijvoorbeeld 25 meer, en dat deze 7 extra gevallen zich bovendien uitsluitend thuis hadden voorgedaan (18 van totaal 35 gevallen); in dat geval zou het relatieve risico nog steeds hoog zijn (5,4; 95-BI: 2,8-10).

De aanname van deze onderrapportage aan de LWW houdt rekening met de hogere gemiddelde wiegendoodincidentie in het eerste levensjaar die over de beschouwde 10 jaren door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) wordt aangegeven.10 In hoeverre echter dit verschil is toe te schrijven aan echte onderrapportage dan wel aan scherpere criteria en meer postmortaal onderzoek van LWW-zijde is als gevolg van de vertrouwelijkheid van CBS-gegevens niet na te gaan.

Wat mogelijke onderschatting van de opvangduur betreft, is het relevant dat in Nederland zowel het percentage deelnemers aan kinderopvang als de individuele tijdsduur in kinderopvang sinds 1996 een voortgaand stijgende lijn vertoont. Dat betekent dat de gemiddelde deelname in de 10-jaarsperiode 1 september 1996-31 augustus 2006, berekend als waarde halverwege de gegevens van 2000/’01 en 2005/’07, niet te laag is becijferd. Echter, ook als men zou aannemen dat kinderen in Nederland van 3-6 maanden gemiddeld geen 15 van de beschikbare tijd in kinderopvang doorbrachten, maar 20 en deze aanname zou combineren met de verrekening van de veronderstelde onderrapportage en deze aan wiegendood thuis zou toerekenen, ook dan zou het relatieve risico nog significant verhoogd zijn, namelijk 3,8 (95-BI: 2,0-7,3).

De aangetoonde oversterfte tijdens kinderopvang is niet te verklaren uit een hogere prevalentie van bekende risicofactoren voor wiegendood. Alleen de factoren ‘mannelijk geslacht’ en ‘korter dan 3 maanden volledige borstvoeding’ waren bij de aan wiegendood overleden kinderen in dagopvang hoger dan bij de thuis overleden kinderen. Dat in de eerste 3 maanden in kinderopvang minder vaak uitsluitend borstvoeding werd gegeven, is verklaarbaar uit de overweging van veel ouders dat volledige borstvoeding aan de bron en op verzoek van het kind niet is te realiseren bij een kind in kinderopvang. De aantallen per risicofactor waren te klein voor gedetailleerde conclusies, maar gezamenlijk waren de bekend riskante omstandigheden bij wiegendood tijdens kinderopvang juist gunstiger dan bij wiegendood thuis (zie tabel 3).

Er is ons slechts één buitenlands onderzoek bekend naar de incidentie van wiegendood tijdens kinderopvang, namelijk van Moon et al. in de VS in 1995-1997.11 12 Ook hierin kwam oversterfte aan wiegendood tijdens kinderopvang aan het licht; deze werd door de auteurs toegeschreven aan de slechte kwaliteit van de kinderopvang. Dikwijls hield men zich daar onvoldoende aan de adviezen voor veilig slapen.11 12 Zoals gezegd: in ons onderzoek was dat niet het geval. Uit het later voortgezette Amerikaanse onderzoek blijkt inmiddels dat de slaapomstandigheden in kinderopvang er weliswaar verbeterd zijn, maar dat, net als in Nederland, de incidentie van wiegendood in ‘child care settings’ nog steeds aanmerkelijk hoger is dan thuis.13 14

Nader onderzoek.

Omdat de bekende risicofactoren dus geen verklaring bieden voor de oversterfte aan wiegendood tijdens kinderopvang van zuigelingen van 3-6 maanden, vraagt men zich af in welke richting verder gezocht moet worden naar een verklaring van deze bevinding. Drie aspecten vragen dan vooral onze aandacht:

- Luchtkwaliteit. Er zijn sterke aanwijzingen dat de CO2-waarde van de lucht in kinderdagverblijven, vooral in de winter, dikwijls aanmerkelijk hoger is dan de grenswaarde die daaraan gesteld zou moeten worden, in enkele gevallen zelfs hoger dan 3000 ppm.15 16 Ook een veel aangetroffen kamertemperatuur > 25°C wijst meestal op onvoldoende ventilatie. De Wet Kinderopvang stelt geen concrete eisen aan het binnenmilieu. In hoeverre onvoldoende luchtkwaliteit het risico voor wiegendood beïnvloedt, is niet bekend.

- Luchtweginfecties. Er zijn redenen om te denken dat infecties, met name luchtweginfecties, een oorzakelijke betekenis hebben voor wiegendood. Wiegendood doet zich immers in vele onderzoekingen meer voor in de winter dan in andere jaargetijden, vaker bij kunstvoeding dan bij borstvoeding, meer bij volgende kinderen dan bij eerstgeborenen, vaker bij passief roken, en dat vooral in de leeftijd 2-4 maanden waarin de passief overgedragen moederlijke antilichamen afnemen.4 6 Bovendien worden kleine kinderen bij deelname aan kinderopvang ruim blootgesteld aan onderlinge uitwisseling van virussen en bacteriën. Er werd echter in diverse grote patiënt-controleonderzoeken geen evident verband aangetoond tussen luchtweginfecties en wiegendood.17 18

- Psychosociale situatie. Zuigelingen, en vooral jonge zuigelingen, verkeren bij kinderopvang in een bijzondere situatie. Zij moeten op tijd zijn ontwaakt en anders gewekt zijn, en daarna tijdig verzorgd, gevoed en naar het opvangadres zijn vervoerd. Zijn daar meer kinderen, dan komen zij in een drukke omgeving. Het kind wordt er te slapen gelegd in een voor hem of haar ongewoon bed: het voelt anders, de geluiden zijn er anders, het oogt anders, het ruikt anders. Het kind is tijdens de gehele tijd van de opvang van zijn ouders gescheiden en krijgt melk, eventueel moedermelk, uit een fles, in plaats van borstvoeding.19 Bovendien is een zo jong kind nog niet vertrouwd met één of meer vreemden die het een paar maal per week treft – het is nog volop bezig zich aan zijn ouders te hechten en met hen te leren communiceren.

Dat ongewone situaties een daarvoor gevoelige zuigeling extra kwetsbaar maken voor wiegendood komt naar voren uit een Engels patiënt-controleonderzoek in 1993/’96.7 8 Daarin werd aangetoond dat verandering van de routinematige zuigelingenzorg in de voorgaande 24 h een verdubbelde kans op wiegendood veroorzaakte en een meer dan 10-voudig risico bij baby’s met een laag geboortegewicht.7 8

Dat de afwezigheid van de eigen ouders een causale rol zou kunnen spelen, wordt gesteund door het feit dat het slapen in een aparte babyslaapkamer zowel ’s nachts als overdag de kans op wiegendood verhoogt.7 8 In het onderhavige onderzoek was het zowel thuis als tijdens kinderopvang een uitzondering als het kind in gezelschap was van een volwassene (zie tabel 3). Of de kans op wiegendood tijdens kinderopvang voor kinderen van 3-6 maanden vermindert door voortdurende aanwezigheid van een oppas in de slaapruimte, is mogelijk, maar is niet aangetoond.

conclusie

De conclusie van het onderzoek is dat in Nederland in de beschouwde 10 jaar (september 1996-augustus 2006) de incidentie van wiegendood tijdens kinderopvang in de leeftijd 3-6 maanden bijna 9 maal zo hoog was als tijdens dezelfde uren thuis (95-BI: 4,1-19,0). De bekende risicofactoren voor wiegendood bieden hiervoor geen verklaring.

De Landelijke Werkgroep Wiegendood bestond tijdens dit onderzoek uit de volgende leden: dr.A.C.Engelberts (secretaris), dr.M.H.Gons†, em.prof.dr.G.A.de Jonge, em.prof.dr.R.H.Kuijten, dr.F.J.Kuyper, B.M.Lankester-Knape, em.prof.dr.J.H.Ruys, dr.H.G.Scholten, dr.B.A.Semmekrot, dr.E.J.Sulkers, A.G.W.M.Tielens, dr.H.Wierenga (coördinator), kinderartsen; prof.J.H.Huber en A.Maes, pathologen; dr.M.P.l’Hoir, psychotherapeut; en de volgende consulenten: A.N.Bosschaart, forensisch kinderarts, dr.R.Brand, biostatisticus; dr.S.A.Clur, kindercardioloog; dr.G.W. ’t Jong, arts, prof.dr.M.M.Y.Lammens, neuropatholoog, en dr.I.M.van Langen, klinisch geneticus.

Dit onderzoek kon totstandkomen dankzij de hulp van betrokken huisartsen, kinderartsen, pathologen en ouders van de overleden kinderen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de Stichting Wiegedood voorzag in de onkostenvergoeding.

Literatuur

  1. Jonge GA de, Lanting CI, Brand R, Ruys JH, Semmekrot BA, Wouwe JP van. Sudden infant death syndrome in child care settings in the Netherlands. Arch Dis Child. 2004;89:427-30.

  2. Lanting CI, Herschderfer K, Wouwe JP van, Reijneveld SA. Peiling melkvoeding van zuigelingen 2000/2001 en het effect van certificering op de borstvoedingscijfers. Rapportnr 2001.252. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid; 2002.

  3. Jonge GA de, Verboon FC. Risicofactoren voor wiegendood; peiling 2005. JGZ Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg. 2006;38:129-31.

  4. Jonge GA de, l’Hoir MP, Ruys JH, Semmekrot BA, redacteuren. Wiegendood, ervaringen en inzichten. Noorden: Stichting Wiegedood; 2002.

  5. Jonge GA de, Hoogenboezem J. Epidemiologie van 25 jaar wiegendood in Nederland; incidentie van wiegendood en prevalentie van risicofactoren in 1980-2004. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1273-8.

  6. American Academy of Pediatrics Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics. 2005;116:1245-55.

  7. Blair PS, Platt MW, Smith IJ, Fleming PJ. Sudden infant death syndrome and sleeping position in pre-term and low birth weight infants: an opportunity for targeted intervention. CESDI SUDI Research Group. Arch Dis Child. 2006;91:101-6.

  8. Blair PS, Platt MW, Smith IJ, Fleming PJ. Sudden infant death syndrome and the time of death: factors associated with night-time and day-time deaths. SESDI SUDI Research Group. Int J Epidemiol. 2006;35:1563-9.

  9. Ruys JH, Jonge GA de, Brand R, Engelberts AC, Semmekrot BA. Bed-sharing in the first four months of life: a risk factor for sudden infant death. Acta Paediatr. 2007;96:1399-403.

  10. Overledenen naar doodsoorzaak, leeftijd en geslacht in het jaar 1980. Serie A1 (jaarlijkse publicatie). Voorburg: Centraal Bureau voor de Statistiek; 1980-2007.

  11. Moon RY, Patel KM, McDermott Shaefer SJ. Sudden infant death syndrome in child care settings. Pediatrics. 2000;106(2 Pt 1):295-300.

  12. Moon RY, Biliter WM, Croskell SE. Examination of state regulations regarding infants and sleep in licensed child care centres and family child care settings. Pediatrics. 2001;107:1029-36.

  13. Moon RY, Kotch L, Aird L. State child care regulations regarding infant sleep environment, since the Healthy Child Care America-Back to Sleep campaign. Pediatrics. 2006;118:73-83.

  14. Moon RY, Sprague BM, Patel KM. Stable prevalence but changing risk factors for sudden infant death syndrome in child care settings in 2001. Pediatrics. 2005;116:972-7.

  15. Haans L, Boerstra AC. Dutch daycare centers: hot and stuffy. Onderzoeksverslag. Rotterdam: Boerstra Binnenhuis Advies; 2005.

  16. Habets T, Dusseldorp A. Onderzoek naar het klimaat in slaapruimten van kinderdagverblijven. Onderzoeksverslag GGD Rotterdam en omstreken. Rotterdam: Cluster Milieu en Hygiëne; 2005.

  17. Taylor BJ, Williams SM, Mitchell EA, Ford RP. Symptoms, sweating and reactivity of infants who die of SIDS compared with community controls. New Zealand National Cot Death Study Group. J Paediatr Child Health. 1996;32:316-22.

  18. Sullivan FM, Barlow SM. Review of risk factors for sudden infant death syndrome. Paediatr Perinat Epidemiol. 2001;15:144-200.

  19. American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2005;115:496-506.