Medisch tuchtrecht: vergaande herziening noodzakelijk

Het medisch tuchtrecht heeft tot doel de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bewaken en te bevorderen. Enerzijds wordt beoogd het lerend vermogen van de sector te bevorderen: tuchtrecht verduidelijkt de normen voor het professionele handelen en scherpt deze aan. Anderzijds heeft het de – repressieve – functie om disfunctionerende beroepsbeoefenaren te corrigeren en eventueel uit te sluiten van de beroepsuitoefening.1

In het tuchtrecht worden gedragingen van met name artsen getoetst aan specifieke beroepsnormen. Schending van deze normen kan leiden tot het opleggen van een maatregel, variërend van een waarschuwing tot de doorhaling van de inschrijving in het BIG-register of zelfs een algeheel beroepsverbod.2 De impact van het tuchtrecht kan dus groot zijn.

Het functioneren en de effectiviteit van het tuchtrecht staan ter discussie.3-9 De kernvraag is hoe het tuchtrecht diens geclaimde kwaliteitsbevorderende en -bewakende rol beter kan waarmaken. In deze bijdrage trachten wij deze vraag te beantwoorden. Daartoe staan wij allereerst stil bij de voornaamste kritiek op het tuchtrecht, om vervolgens een voorstel tot verbetering te doen.

Kanttekeningen bij medisch tuchtrecht

Door de jaren heen is de strekking van de kritiek op het tuchtrecht niet wezenlijk veranderd. Er komen te veel klachten bij het tuchtcollege die daar niet thuishoren. Nog altijd wordt het merendeel van de klachten afgewezen vóór de zaak ter zitting komt. Dergelijke klachten dragen uiteraard niet of nauwelijks bij aan de doelstelling van het tuchtrecht en de beoogde normontwikkeling daarbinnen. Enerzijds krijgen de tuchtcolleges veel klachten die beter in het kader van het klachtrecht kunnen worden afgehandeld, anderzijds blijven ernstige zaken nogal eens buiten beeld.10

De patiënt als procespartij

Deze problematiek houdt onzes inziens verband met de huidige rol van de klager in het tuchtrecht. Was deze aanvankelijk slechts de ‘aanbrenger’ van een tuchtklacht, door de jaren heen is hij meer en meer procespartij geworden. Parallel aan deze ontwikkeling is de tuchtprocedure steeds meer een procedure op tegenspraak geworden. Past op het eerste gezicht een volwaardige positie als procespartij bij de hedendaagse, mondige patiënt, bij nadere beschouwing sluit deze rol niet goed aan bij het doel van het tuchtrecht. Vaak zijn patiënten immers niet goed in staat om een in medisch opzicht goed onderbouwde klacht in te dienen. Dit is vooral ook problematisch omdat patiënten het gros van de tuchtklachten indienen. De individuele patiënt heeft een te grote verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg gekregen.

Ook vindt behandeling veelvuldig in teamverband plaats. Dit terwijl het tuchtrecht zich van oudsher richt op individuele verantwoordelijkheid en persoonlijke verwijtbaarheid. De individuele klager kan vaak niet aangeven welke beroepsbeoefenaar verantwoordelijk was voor welke gedraging, met regelmatig als gevolg dat klachten niet worden ingediend, klachten die wel relevant zijn voor het kwaliteitsbewakende en -bevorderende aspect van het tuchtrecht.

De wetgever heeft zich met de recente wijzigingen in het tuchtrecht voornamelijk gericht op het verbeteren van de toegankelijkheid van het tuchtrecht voor de burger.1 Dat door verdere versteviging van de positie van de klager het tuchtrecht beter zal functioneren, ligt niet voor de hand. Meer fundamenteel is verder de vraag of de individuele patiënt wel moet worden belast met de behartiging van het algemeen belang dat gemoeid is met het tuchtrecht.

De tuchtprocedure werkt niet altijd kwaliteitsbevorderend

Kritiek is er op de rol van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (kortweg ‘Inspectie’) in het tuchtrecht. Zij dient relatief weinig tuchtklachten in en maakt maar beperkt gebruik van haar beroepsrecht. Dit terwijl zij, als toezichthouder op de kwaliteit van zorg, daarvoor bij uitstek is toegerust en als klager in het tuchtrecht bovendien bijzonder effectief is.11

Problematisch is verder dat de tuchtprocedure, in plaats van kwaliteitsbevorderend te werken, soms het tegenovergestelde effect heeft. Gesteld is dat het primaire doel van het tuchtrecht – leren – ondergesneeuwd kan raken door het als bestraffend ervaren tuchtrecht.12 Daar komt bij dat de mogelijkheden die de geanonimiseerde publicatie van tuchtuitspraken biedt voor kwaliteitsbevordering en -bewaking, nog niet ten volle worden benut. Systematische analyse vindt niet of slechts beperkt plaats.13

Voorts is het voor het goed functioneren van het tuchtrecht essentieel dat tuchtuitspraken gedragen worden door de beroepsgroep. In dat kader zijn ook eisen te stellen aan de eenduidigheid van de tuchtrechtelijke toetsing. Eenvormigheid in de jurisprudentie is echter nogal eens ver te zoeken.14 Het tuchtrecht realiseert zijn doelstelling van kwaliteitsbewaking en -bevordering aldus onvoldoende. De inrichting van de tuchtprocedure behoeft dan ook ingrijpende verbetering.

Naar een beter functionerend tuchtrecht

Er zijn in het verleden diverse voorstellen gedaan om het tuchtrecht beter te laten functioneren.15 Hierna zetten wij uiteen op welke wijze het tuchtrecht naar ons oordeel verbeterd dient te worden. Vooropgesteld: de twee functies van het tuchtrecht, normstelling en -handhaving alsmede correctie dan wel uitsluiting van disfunctionerende beroepsbeoefenaren, blijven onverminderd van belang.10 Wil het tuchtrecht deze functies adequaat kunnen vervullen, dan moet het tuchtrecht ingrijpend herzien worden.

Zoals gezegd sluit de huidige rol van de individuele klager niet aan bij het doel van het tuchtrecht. Die rol zou dan ook drastisch gewijzigd moeten worden: hem zou de directe toegang tot de tuchtprocedure moeten worden ontzegd. Het klachtrecht zou exclusief belegd moeten worden bij de Inspectie. Deze is als toezichthouder op de kwaliteit van zorg bij uitstek aangewezen om te beoordelen of een tuchtprocedure voor de kwaliteit van de beroepsuitoefening nuttig en noodzakelijk is. In het door ons voorgestelde systeem wendt de klager zich met zijn klacht tot de Inspectie. Deze beoordeelt vervolgens, op basis van een naar buiten toe kenbaar tuchtrechtelijk handhavingskader, of de klacht ‘tuchtwaardig’ is of dat geen of een andere interventie de voorkeur heeft.16

Klachtrecht exclusief beleggen bij de Inspectie

Het toekennen van een exclusief klachtrecht aan de Inspectie biedt een oplossing voor een breed scala aan problemen in het tuchtrecht. In de eerste plaats sluit het beter aan bij het doel van het tuchtrecht. Daarnaast kan de Inspectie klachten filteren op de vraag of zij thuishoren in het tuchtrecht. Daarmee wordt voorkomen dat beroepsbeoefenaren ‘nodeloos’ in een tuchtprocedure worden betrokken én worden de tuchtcolleges minder belast. Bovendien is de Inspectie beter in staat om onderzoek te doen naar de aard en de toedracht van de verweten gedraging.

In het verlengde daarvan is de Inspectie voorts beter toegerust om te onderzoeken of de klacht gericht is tegen de ‘juiste’ beroepsbeoefenaar, met name in gevallen van zorg die geleverd is in teamverband. Daarnaast zal de Inspectie een tuchtklacht deskundiger kunnen onderbouwen. Dat de Inspectie in het door ons voorgestelde stelsel alle tuchtklachten binnenkrijgt, kan zij bovendien gebruiken in haar toezicht. Een en ander vergt van de Inspectie echter wel nadere bezinning op haar rol en taakopvatting, zeker nu de Inspectie thans erg terughoudend is met het indienen van tuchtklachten.

Wij merken op dat een exclusief klachtrecht voor de Inspectie niet betekent dat zij nu in groten getale klachten moet gaan indienen bij de tuchtrechter, allesbehalve. Het indienen van klachten moet beperkt blijven tot die zaken die ook daadwerkelijk kunnen bijdragen aan het doel daarvan: bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. De Inspectie moet daarbij aandacht hebben voor de thema’s en kwesties die vanuit het oogpunt van kwaliteit en veiligheid relevant zijn, en de zogenaamde ‘rotte appels’ eruit vissen. Ook is er een taak voor haar weggelegd ten aanzien van zaken die kunnen leiden tot rechtsvorming of -verduidelijking.

Het voorgestelde systeem zou er dus toe moeten leiden dat het aantal klachten over onbeduidende zaken (‘bagatelklachten’) drastisch afneemt, waardoor beroepsbeoefenaren niet onnodig worden belast en het tuchtrecht minder als bedreigend wordt ervaren.

De rechtspositie van de klager

Dat de klager de rechtstreekse toegang tot de tuchtrechter wordt ontzegd, betekent geen verzwakking van diens rechtspositie. Klagers kunnen hun bezwaren neerleggen bij een overheidsinstantie (de Inspectie) die kan inschatten of tuchtrechtelijke vervolging aangewezen is. Klagers die vooral genoegdoening zoeken, kunnen gebruikmaken van de wettelijk geregelde klachten- en geschillenregeling. Zorgverleners zijn op grond van de Wet kwaliteit klachten geschillen zorg (Wkkgz) immers gehouden een klachtrenregeling te treffen en zich aan te sluiten bij een geschilleninstantie.17 Klagers beschikken dus over voldoende, en meer passende, mogelijkheden om hun onvrede te uiten.

In minder vergaande voorstellen om de toegang van de klager tot het tuchtrecht te beperken zien wij geen heil. Zo heeft Legemaate recent voorgesteld om ‘de wettelijke klachtgronden voor rechtstreeks belanghebbenden te richten op ernstiger situaties, in combinatie met ondersteuning van de klager door de tuchtklachtfunctionarissen’.15 Dit haalt de angel niet uit het probleem: de individuele klager heeft in het tuchtrecht een te grote verantwoordelijkheid gekregen voor het algemeen belang van kwaliteitsbewaking en -bevordering in de zorg. Een rol waar hij, zo hebben wij gesteld, onvoldoende voor is toegerust. Blijven schaven aan de positie van de klager zal het functioneren van het tuchtrecht niet substantieel verbeteren.

Gebrek aan consistentie in aanpak

Om het tuchtrecht beter te laten functioneren is het van belang dat het gebrek aan consistentie in tuchtuitspraken wordt aangepakt.14 Het ligt op de weg van het Centraal Tuchtcollege zijn leidinggevende rol meer invulling te geven en de eenvormigheid van de tuchtrechtelijke rechtspraak – meer dan nu het geval is – te bewaken. Een en ander zou ook een positieve invloed kunnen hebben op de acceptatie van de tuchtuitspraken door de beroepsgroep, hetgeen weer bijdraagt aan de kwaliteitsbevorderende functie van het tuchtrecht.

Besluit

Het stelsel dat wij schetsen zal ongetwijfeld leiden tot een grotere belasting van de Inspectie. Uit te sluiten is evenmin dat het stelsel, ondanks de forse vermindering van het aantal bagatelklachten, duurder zal uitvallen. Daar staat tegenover dat het aantal nodeloze tuchtprocedures, en de daarmee gepaard gaande druk op de aangeklaagde beroepsbeoefenaren alsook de belasting van de tuchtcolleges, aanzienlijk zal verminderen. Voor de klager, aan wie de directe toegang tot het tuchtrecht wordt ontzegd, zijn de consequenties minder groot dan het lijkt. Hij kan zijn bezwaren over de zorg neerleggen bij de Inspectie en daarnaast blijft het klachtrecht voor hem openstaan.