Mechano-chemische endoveneuze ablatie bij varicositas

Welke techniek?

In 2011 werd mechano-chemische ablatie (MOCA) geïntroduceerd als non-thermische endoveneuze techniek voor de behandeling van patiënten met een insufficiënte V. saphena magna (VSM) of V. saphena parva; patiënten kunnen met deze methode behandeld worden zonder tumescentie-anesthesie.1 MOCA maakt gebruik van het Clarivein-systeem. Hierbij wordt mechanische endotheelschade door een ronddraaiende draad gecombineerd met chemische schade door gelijktijdig inspuiten van een scleroserende vloeistof, wat leidt tot obliteratie van de vene.

Wat is inmiddels bekend over de effectiviteit?

Toen de veiligheid van MOCA na de introductie in 2011 was vastgesteld volgden meerdere cohortstudies naar de effectiviteit. In 2014 werd een Nederlandse studie gepubliceerd over de 1-jaarsresultaten van MOCA bij 106 patiënten met VSM-insufficiëntie.2 De behandeling kon bij 99% van de patiënten worden uitgevoerd zonder technische problemen. De postoperatieve pijnscores waren laag en patiënten konden na 1 dag hun werk en bezigheden hervatten. Na 1 jaar was er klinisch succes bij 93% van de patiënten en anatomisch succes – gedefinieerd als occlusie vastgesteld met duplexcontrole – bij 88%. De scores voor ziekte-specifieke kwaliteit van leven en algemene kwaliteit van leven scores toonden een significante verbetering na 1 jaar.2

Soortgelijke resultaten werden vervolgens in diverse studies gevonden.3 De eerste resultaten van MOCA op de middellange termijn werden recentelijk beschreven door een Amerikaanse onderzoeksgroep.4 Bij 126 patiënten waren de occlusiepercentages na 1 week 100%, na 3 maanden 98%, na 12 maanden 95% en na 24 maanden 92%. Statistisch significante verbetering in klinische scores werd op alle tijdsmomenten gezien, maar de 2-jaarsresultaten waren van slechts 65 patiënten (52%) bekend.4

In een recent groot Nederlands onderzoek werden 558 benen behandeld met MOCA; van 506 benen waren ook follow-upgegevens beschikbaar. Na 3 maanden was 89% van de behandelde VSM’s geoccludeerd.5

Naast de genoemde cohortstudies zijn er ook enkele vergelijkende studies gepubliceerd. In een niet-gerandomiseerd Nederlands onderzoek werden bij 68 patiënten de postoperatieve pijn en kwaliteit van leven na MOCA vergeleken met radiofrequente ablatie. Patiënten die behandeld waren met MOCA rapporteerden een significant lagere pijnscore op de visueel-analoge schaal gedurende de eerste 14 dagen na behandeling. Patiënten in de MOCA-groep hervatten hun gebruikelijke activiteiten en werk eerder dan patiënten in de andere groep.6 Een groep uit Londen vergeleek intra-procedurele pijn en tijd tot herstel tussen MOCA en radiofrequente ablatie bij 119 patiënten in een gerandomiseerde studie. Zowel de maximale als de gemiddelde pijnscore was significant lager bij MOCA. Beide technieken bleken even effectief.3

RCT’s en kosteneffectiviteit

In de enige recent gepubliceerde RCT werden 87 patiënten behandeld met MOCA en 83 met radiofrequente ablatie.7 Patiënten hadden minder pijn tijdens MOCA. 86% van alle patiënten beschreef de maximale duur van pijn als ‘seconden’, 90% tijdens MOCA en 82% tijdens radiofrequente ablatie. In beide groepen waren de follow-upgegevens na 6 maanden compleet voor slechts 71% van de patiënten; 87% had een VSM-occlusie na MOCA, 93% na radiofrequente ablatie, en in beide groepen was bij 1 patiënt diep-veneuze trombose opgetreden.7

In de huidige literatuur is de kosteneffectiviteit van MOCA niet beschreven.

Complicaties

De meest voorkomende complicaties na MOCA zijn oppervlakkige tromboflebitis, induratie in het verloop van de behandelde vene, lokale hematoomvorming, lichte hyperpigmentatie van de aanprikplaats, en soms het vastlopen van de ronddraaiende draad. Ernstige complicaties na MOCA zijn zeldzaam;3 voorbeelden hiervan zijn longembolieën, diep-veneuze trombose en neuropraxie van de nervus suralis.5,7

Indicaties en contra-indicaties voor MOCA

De indicaties voor MOCA zijn in de afgelopen jaren gelijk gebleven en vergelijkbaar met die voor endoveneuze laserbehandeling of radiofrequente ablatie, namelijk behandeling van insufficiëntie van de V. saphena magna of V. saphena parva, en behandeling van een insufficiënte anterolaterale tak. Graviditeit, lactatie, en het gebruik van orale anticoagulantia zijn specifieke contra-indicaties. MOCA behoort inmiddels tot de verzekerde zorg voor stam-insufficiëntie van het oppervlakkig veneuze systeem.

Toekomst

Vanwege het grotere comfort voor de patiënt en de kortere behandelduur zal de techniek vaker worden toegepast. Pas als blijkt dat het effect ook op de lange termijn gewaarborgd is en bewezen even effectief is, kan het eventueel de thermische endoveneuze technieken vervangen. Dit jaar zullen de resultaten van de in Nederland uitgevoerde Maradona-trial bekend worden. Hoewel die studie eerder is afgebroken dan aanvankelijk de opzet was vanwege problemen met het vergoedingssysteem, zullen toch belangrijke vragen beantwoord kunnen worden.

Waar in Nederland?

MOCA is inmiddels in meerdere ziekenhuizen in Nederland succesvol geïmplementeerd, waaronder Universitair Medisch Centrum Groningen en Ziekenhuis Rijnstate in Arnhem.