Nederland heeft sterk ingezet op protonentherapie. Via een omweg werd deze kostbare bestralingstechnologie als wetenschappelijk bewezen verklaard. Maar dat had onbedoelde gevolgen. Hoe de radiotherapeuten en het Zorginstituut in een doelredenering verzeild raakten, en niemand nu nog terug kan: een onderzoek van The Investigative Desk
‘Ik mail je om mijn zorg uit te spreken over de media-aandacht voor protonentherapie’. In de namiddag van vrijdag 30 januari 2009 stuurt een ambtenaar een ongerust berichtje naar zijn manager. Een dag eerder hebben drie vermaarde radiotherapeut-oncologen in dagblad Trouw een lans gebroken voor deze nieuwe bestralingsvorm.1 Ze willen deze precisiebestraling zo snel mogelijk naar Nederland halen.
Kinderkanker, longkanker, tumoren in het halsgebied, ze zijn met protonentherapie een stuk beter te behandelen, beweren de radiotherapeuten-oncologen. Effectiever, maar vooral met minder complicaties dan de klassieke radiotherapie. Jaarlijks zouden er vele duizenden patiënten in aanmerking komen, dus ‘is het [..] niet meer dan logisch dat we hier een aantal protonencentra krijgen’, had één oncoloog in de krant geopperd. ‘Hoe eerder, hoe beter’.
De ambtenaar heeft de oproep met gefronste wenkbrauwen gelezen. Een aantal academische ziekenhuizen ‘staat te trappelen om in protonentherapie te investeren’, mailt hij zijn baas. Hun hoogleraren ‘bespelen…
Commentaar
Protonenbestraling leidt tot minder dosis in gezonde weefsels rondom de tumor waardoor het risico op korte en lange termijn complicaties afneemt. Hoewel iedere dosisvermindering op gezonde weefsels theoretisch zinvol is, kan vanuit economische en praktische overwegingen niet iedere patient die in aanmerking komt voor bestraling met protonentherapie behandeld worden. Het is daarom essentieel om juist die patiënten te identificeren die een klinisch relevante winst zouden kunnen hebben van protonentherapie, bijvoorbeeld o.b.v. individuele karakteristieken.
Hordijk stelt dat er voor de meerwaarde van protonentherapie geen wetenschappelijk bewijs is vanwege het ontbreken van RCTs. Echter, RCTs zijn niet altijd mogelijk, wenselijk, of nodig. Volgens een KNAW-rapport uit 2014 geschreven door experts op het gebied van het evalueren van medische technologie, zijn RCTs niet altijd de geschikte methode om nieuwe technologie in de zorg te evalueren, bijvoorbeeld omdat technologie zich continu ontwikkelt, waardoor de resultaten van RCTs niet meer vertaalbaar zijn naar de praktijk op het moment dat de resultaten beschikbaar komen.1 Dit is zeker ook van toepassing op protonentherapie. Men adviseert dan ook te kijken naar alternatieve evaluatiemethoden. Daarnaast is het dosisvoordeel en de daaruit te verwachten toxiciteitsvermindering van protonen per individuele patiënt zeer verschillend. Modelgebaseerde selectie houdt zowel rekening met individuele patiënt karakteristieken als met bovengenoemde technologische ontwikkelingen. Dit in tegenstelling tot RCTs, waarvan de resultaten eigenlijk alleen toepasbaar zijn op de techniek zoals die geëvalueerd is in de RCT.
Daarom zijn door de beroepsgroep bestaande predictiemodellen gebruikt of nieuwe ontwikkeld en extern gevalideerd, die op een wetenschappelijk onderbouwde, objectieve, transparante en reproduceerbare manier toelaten om patiënten te selecteren voor protonentherapie. Net zoals geen enkele RCT perfect is, zijn modellen dat ook niet.
Hordijk suggereert verder dat de modellen worden opgerekt om meer patiënten voor protonentherapie in aanmerking te laten komen. De drempels die worden gehanteerd zijn echter bij de introductie door de beroepsgroep vooraf vastgesteld en zijn ook consequent toegepast.
De wijze waarop protonentherapie in Nederland is geïntroduceerd is in lijn met het KNAW-rapport en zou juist moeten worden beschouwd als een voorbeeld voor een evidence-based introductie en evaluatie van nieuwe technologie in de zorg, en wel om de volgende redenen:
Evidence-based medicine ontstaat niet alleen uit RCTs. Verdergaande individualisering en patiënt selectie vereisen andere benaderingen, evenals de evaluatie van nieuwe technologie. Het is begrijpelijk dat een innovatieve wetenschappelijke benadering leidt tot discussie, maar dit kwalificeren als pseudowetenschap en gemarchandeer met wetenschappelijk bewijs doet geen recht aan de zorgvuldige wijze waarop protonentherapie in Nederland is geïntroduceerd.
Marchanderen met bewijs
Dank voor dit commentaar. Een puntsgewijze reactie:
Te beginnen met: de stelling dat we schrijven dat er geen wetenschappelijk bewijs is voor de meerwaarde van protonen, omdat RCTs ontbreken. Een beetje flauw, maar dit schrijven we niet. Er staat wél: ‘geen overtuigend empirisch bewijs’. Wat jullie overigens lijken te beamen (‘RCTs zijn niet altijd mogelijk, wenselijk, of nodig’). Daarnaast: er zijn wel een klein aantal (afgeronde) RCTs, maar die leveren geen eenduidige conclusies.
Dan het punt dat RCT’s zo lang duren, dat de resultaten tegen de tijd van publicatie al verouderd zijn. Kunnen jullie uitleggen waarom er in het buitenland dan wel RCT’s met protonentherapie gedaan worden? Een ethische commissie geeft toch geen toestemming voor een trial als bij voorbaat vaststaat dat de uiteindelijke resultaten geen enkele betekenis zullen hebben voor de dan geldende praktijk? Ik heb van jullie collega’s Liesbeth Boersma en Marco van Vulpen (de desbetreffende radiotherapeut-oncologen van Maastro en HPTC) overigens begrepen dat zij, mits de situatie het toestaat, best geintereseerd zijn om RCT’s te doen. Of dat zelfs al van plan zijn te doen.
Onze voornaamste kritiek: de protonencentra en gerelateerde specialisten doen het consequent voorkomen alsof er slechts twee smaken zijn. Óf je kiest voor RCT’s – óf voor model based. Alsof het tegenpolen zijn, die elkaar uitsluiten. Ter info: ik denk niet dat dit perse zo hoeft te zijn. Veel belangrijker nog: in het stuk wordt dit zwart-wit onderscheid ook helemaal niet gemaakt. Nergens staat dat protonentherapie perse in RCT’s moet zijn onderzocht, noch staat er dat het selecteren met modellen per definitie niet door de wetenschappelijke beugel kan. Wat dit onderzoek wél getracht heeft te reconstrueren, is te schetsen met welke argumenten er in 2011 voor de model based methode gekozen is. En hoe dat - anno nu - in de dagelijkse praktijk uitpakt.
Daaruit blijkt dat er voortdurend gelaveerd is tussen enerzijds een wetenschappelijke solide methode bedenken om patienten te verwijzen. En anderzijds een grondslag vinden om de centra te kunnen bouwen. Dat is de centrale conclusie van dit onderzoek: de keuze voor de model based methode is niet louter op basis van een wetenschappelijke agenda gemaakt, maar ook op basis van een opportunistische. De centra konden immers anders niet worden gebouwd, zie het ‘kip-ei’-betoog van de heer Langendijk. En dat heeft onbedoelde consequenties gehad: de collega radiotherapeut-oncologen kijken elf jaar later wantrouwend naar de modellen en zijn terughoudend met doorverwijzen.
Dan, het punt over het ‘oprekken’ van de methode. Jullie stellen dat de drempels ism met de beroepsgroep zijn vastgesteld, maar reageren niet op de in de tekst genoemde voorbeelden – voor zachte eindpunten kiezen in het hoofdhalsmodel terwijl harde eindpunten beschikbaar zijn, patienten met hersentumoren die feitelijk zonder model worden geindiceerd of het selectieve interpreteren van RCT’s bij de aanvraag voor nieuwe een model based indicatie. Klopt het overigens dat er aan een nieuw model voor slokdarmkanker wordt gewerkt, omdat het huidige zo zwak is? Dat zou nog eens onderstrepen waarom er, overigens niet alleen door mij, over ‘oprekken’ wordt gesproken.
Wat betreft het Julius Centrum: ik heb een uitgebreid interview gehad met een medewerker over de model based methode. Dat was een leerzaam gesprek, maar tegelijkertijd is hier ook te kennen gegeven dat het Julius Centrum strikt naar de technische kant van de modellen kijkt, nadrukkelijk niet naar of de modellen voor de patient relevante uitkomsten voorspellen. Die discussie is namelijk aan de beroepsgroep en het Zorginstituut - en daar gaat het stuk over. Volgens onze journalistieke afweging was de term ‘valideren’ dan ook verwarrend, en mogelijk misleidend.
taalopmerkingen
Een belangrijk stuk, maar twee opmerkingen over de tekst:
op pag. 18: 2e kolom: regel 9: Afwachten op.... Het is wel een citaat, zo blijkt verder op in de zin, van ambtenaren, maar dit is/blijft een contaminatie van "wachten op" en "afwachten", waarbij afwachten een lijdend voorwerp heeft en geen voorzetsel. Moet dus zijn: Wachten op of afwachten...
Op pag. 19 tweede regel van boven 2e kolom: onvoldoende te zijn.. te moet weg.
Op pag.21 In de REACTIE, regel 3: "verwijzingen" moet zijn "verwijzen".
investigative desk
Geachte redactie,
Hierbij wil ik mijn waardering en respect betuigen met betrekking tot het artikel van Lucien Hordijk en zijn team (investigative desk) over het debacle rond de protonentherapie. Het moet een enorm uitzoekwerk zijn geweest en het zal zeker niet door een aantal personen in dank worden afgenomen. Het vergt moed om dit te bespreken. De protonentherapie was een hype die elk radiotherapiecentrum graag wilde hebben zonder dat overtuigend aangetoond was dat het inderdaad de voordelen bood die daarvan geclaimd werden. Het is goed dat dit ter sprake wordt gebracht zonder mensen te beschuldigen maar te laten zien hoe bepaalde mechanismen in gang gezet worden rond een nieuwe behandeling die mogelijk potenties heeft, maar waarvan de waarde nog bewezen moet worden en waaraan een prijskaart en vooral de prestige van de onderzoekers hangt.
Ik hoop dat ‘the investigative desk’ nog verder zaken gaat uitzoeken, zoals de waarde van een routine check op diabetes, hoog cholesterol en hypertensie, het jaarlijks uitvoeren van een retinascan, EMG, ECG bij iemand met borderline glucose waarden ( rond 5-7 mmol/l) zoals een buurvouw van mij overkomen is ( stond in het dossier bekend als diabeet terwijl ze dat zelf niet eens wist, volgens huisarts geheel volgens protocol, buurvrouw was blij dat het goed onderzocht werd), de jaarlijkse check na behandeling met kanker, de zin en onzin van de mondkapjes ter preventie van besmetting door corona ( marginaal, waarschijnlijk gedragsverandering, niet het kapje zelf, zeker niet door de manier waarop het door veel mensen gedragen werd), de waarde van een griepvaccinatie (Cochrane analyse: vrij marginaal effect, de schrijvers zijn geen vaccinatie wappies) en de tweede boosterprik tegen het coronavirus op dit moment.
Kortom een mooi en goed initiatief dat ons allemaal een spiegel voor houdt en dat het verdient om voortgezet te worden met onderzoek naar andere medische praktijken.
Met vriendelijke groeten,
Joke W. Baars (gepensioneerd internist-oncoloog)
nascholing
Merkwaardig dat een kennelijk niet-onomstreden behandeling warm werd aanbevolen tijdens een belangrijke jaarlijkse huisartsen nascholing.
Ontwikkelingen in de geneeskunde 2021:
11.30 Protonentherapie: bestralen met minder schade en bijwerkingen
Marco van Vulpen
Heb me al die tijd afgevraagd wat de relevantie voor onze beroepsgroep zou kunnen zijn.
Cobi Boer, huisarts