Marchanderen met bewijs

Behandelruimte voor protonentherapie.
Lucien Hordijk
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D7028

Nederland heeft sterk ingezet op protonentherapie. Via een omweg werd deze kostbare bestralingstechnologie als wetenschappelijk bewezen verklaard. Maar dat had onbedoelde gevolgen. Hoe de radiotherapeuten en het Zorginstituut in een doelredenering verzeild raakten, en niemand nu nog terug kan: een onderzoek van The Investigative Desk

‘Ik mail je om mijn zorg uit te spreken over de media-aandacht voor protonentherapie’. In de namiddag van vrijdag 30 januari 2009 stuurt een ambtenaar een ongerust berichtje naar zijn manager. Een dag eerder hebben drie vermaarde radiotherapeut-oncologen in dagblad Trouw een lans gebroken voor deze nieuwe bestralingsvorm.1 Ze willen deze precisiebestraling zo snel mogelijk naar Nederland halen.

Kinderkanker, longkanker, tumoren in het halsgebied, ze zijn met protonentherapie een stuk beter te behandelen, beweren de radiotherapeuten-oncologen. Effectiever, maar vooral met minder complicaties dan de klassieke radiotherapie. Jaarlijks zouden er vele duizenden patiënten in aanmerking komen, dus ‘is het [..] niet meer dan logisch dat we hier een aantal protonencentra krijgen’, had één oncoloog in de krant geopperd. ‘Hoe eerder, hoe beter’.

De ambtenaar heeft de oproep met gefronste wenkbrauwen gelezen. Een aantal academische ziekenhuizen ‘staat te trappelen om in protonentherapie te investeren’, mailt hij zijn baas. Hun hoogleraren ‘bespelen…

Het audiobestand van dit artikel is alleen toegankelijk voor abonnees. Log in om het artikel te beluisteren.
Abonneren
Auteursinformatie

Lucien Hordijk werkt als freelance-journalist in opdracht van de NTvG-redactie en maakt deel uit van The Investigative Desk.

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: Het ICMJE-formulier met de belangenverklaring van de auteur is online beschikbaar bij dit artikel.

Verantwoording

The Investigative Desk is een collectief van onderzoeksjournalisten dat zijn werk financiert uit donaties, subsidies, cofinanciering en honoraria. Geldgevers hebben geen zeggenschap over de onderzoeken.

Auteur Belangenverstrengeling
Lucien Hordijk ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Journalistiek

Gerelateerde artikelen

Reacties

Hans
Langendijk

Protonenbestraling leidt tot minder dosis in gezonde weefsels rondom de tumor waardoor het risico op korte en lange termijn complicaties afneemt. Hoewel iedere dosisvermindering op gezonde weefsels theoretisch zinvol is, kan vanuit economische en praktische overwegingen niet iedere patient die in aanmerking komt voor bestraling met protonentherapie behandeld worden. Het is daarom essentieel om juist die patiënten te identificeren die een klinisch relevante winst zouden kunnen hebben van protonentherapie, bijvoorbeeld o.b.v. individuele karakteristieken.

Hordijk stelt dat er voor de meerwaarde van protonentherapie geen wetenschappelijk bewijs is vanwege het ontbreken van RCTs. Echter, RCTs zijn niet altijd mogelijk, wenselijk, of nodig. Volgens een KNAW-rapport uit 2014 geschreven door experts op het gebied van het evalueren van medische technologie, zijn RCTs niet altijd de geschikte methode om nieuwe technologie in de zorg te evalueren, bijvoorbeeld omdat technologie zich continu ontwikkelt, waardoor de resultaten van RCTs niet meer vertaalbaar zijn naar de praktijk op het moment dat de resultaten beschikbaar komen.1 Dit is zeker ook van toepassing op protonentherapie. Men adviseert dan ook te kijken naar alternatieve evaluatiemethoden. Daarnaast is het dosisvoordeel en de daaruit te verwachten toxiciteitsvermindering van protonen per individuele patiënt zeer verschillend. Modelgebaseerde selectie houdt zowel rekening met individuele patiënt karakteristieken als met bovengenoemde technologische ontwikkelingen. Dit in tegenstelling tot RCTs, waarvan de resultaten eigenlijk alleen toepasbaar zijn op de techniek zoals die geëvalueerd is in de RCT.

Daarom zijn door de beroepsgroep bestaande predictiemodellen gebruikt of nieuwe ontwikkeld en extern gevalideerd, die op een wetenschappelijk onderbouwde, objectieve, transparante en reproduceerbare manier toelaten om patiënten te selecteren voor protonentherapie. Net zoals geen enkele RCT perfect is, zijn modellen dat ook niet.

Hordijk suggereert verder dat de modellen worden opgerekt om meer patiënten voor protonentherapie in aanmerking te laten komen. De drempels die worden gehanteerd zijn echter bij de introductie door de beroepsgroep vooraf vastgesteld en zijn ook consequent toegepast.

De wijze waarop protonentherapie in Nederland is geïntroduceerd is in lijn met het KNAW-rapport en zou juist moeten worden beschouwd als een voorbeeld voor een evidence-based introductie en evaluatie van nieuwe technologie in de zorg, en wel om de volgende redenen:

  1. Er wordt gebruik gemaakt van de modelgebaseerde methode waarover zowel Gezondheidsraad als ZiN, met betrokkenheid van alle relevante stakeholders in Nederland, positief hebben geadviseerd;
  2. Voor iedere indicatie is er een landelijk indicatieprotocol geaccordeerd door de tumorspecifieke NVRO platforms en getoetst door ZiN op de stand van wetenschap en praktijk;
  3. Alle patienten worden prospectief vervolgd, waarin alle relevante eindpunten worden meegenomen, inclusief patient-gerapporteerde uitkomsten.
  4. Met financiële steun van het KWF is een landelijk ICT-infrastructuur gebouwd die een continue cyclische evaluatie en verbetering van de modellen mogelijk maakt zodat protonentherapie ook in de toekomst aan de juiste patiënt wordt aangeboden (lerend zorgsysteem).
  5. Sinds 2016 is er een intensieve betrokkenheid van het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde uit het UMC Utrecht als onafhankelijke partij om de methodologie rondom de modelgestuurde patiënt selectie te overzien en verder te ontwikkelen. Het Julius Centrum staat landelijk en internationaal bekend vanwege hun kennis en ervaring omtrent predictiemodellering en het evalueren van zorginnovaties. Deze partij heeft de modellen die voor patientselectie worden gebruikt gevalideerd en verbeterd met de data die nu beschikbaar zijn en die in de toekomst beschikbaar zullen komen.

Evidence-based medicine ontstaat niet alleen uit RCTs. Verdergaande individualisering en patiënt selectie vereisen andere benaderingen, evenals de evaluatie van nieuwe technologie. Het is begrijpelijk dat een innovatieve wetenschappelijke benadering leidt tot discussie, maar dit kwalificeren als pseudowetenschap en gemarchandeer met wetenschappelijk bewijs doet geen recht aan de zorgvuldige wijze waarop protonentherapie in Nederland is geïntroduceerd.

Prof. dr Hans Langendijk, afdeling Radiotherapie UMCGProf. dr. Coen Rasch (LUMC)
Prof. dr. Remi Nout (Erasmus MC)
Literatuur
  1. KNAW (2014). Evaluation of new technology in health care. In need for guidance for relevant evidence. Amsterdam, KNAW.